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Skript Klinische Psychologie und Psychotherapie   Größe:8.72 M | Blick:253 | Seite:90

Weder die Autoren/innen, noch die FachschaftPsychologie übernimmt irgendwelche Verantwortung für dieses Skript. Das Skript soll nicht die Lektüre der Prüfungsliteratur ersetzen. Verbesserungen und Korrekturen bitte an fs-psycho@uni-koeln.de mailen. Die Fachschaft dankt den AutorInnen im Nam...  
Weder die Autoren/innen, noch die FachschaftPsychologie übernimmt irgendwelche Verantwortung für dieses Skript. Das Skript soll nicht die Lektüre der Prüfungsliteratur ersetzen. Verbesserungen und Korrekturen bitte an fs-psycho@uni-koeln.de mailen. Die Fachschaft dankt den AutorInnen im Namen aller Studierenden!Version 1.0 (07.08.2001)Da bei Prof.Fischer die Prüfungsliteratur selbst zusammengestellt werden kann (man kann ausseiner vorgeschlagenen Literatur-Liste selbst auswählen – man muss nicht alleslesen!), ist dieses Skript meine persönliche Auswahl gewesen. Ich bin sehr gutdamit gefahren, denn mit meiner Selektion waren alle wesentlichen Aspekteabgedeckt.Es wimmeltleider nur so von Tippfehlern, aber während der Prüfungsvorbereitung fehlte dieZeit, diese zu korrigieren, danach die Muße J .Viel Erfolg!ChristianeEichenbergchristiane@rz-online.de --------PrüfungKlinische Psychologie und Psychotherapie.Basisthemen:1. Thema. Ätiologie(Ursachenlehre) und Nosologie (Erscheinungsformen) der wichtigsten klinischenBilder(z.B.Neurosen, Borderline-Störung, dissoziative Störungen, somatoforme-psychosomatische - Bilder,Psychosen). Auchsollte die entsprechende Terminologie der ICD-10 bekannt sein. Erwartet wird,daß dieDiplomandin ein grundsätzlichesVerständnis von Ursachen und Erscheinungsform der klinischenSyndrome hat (was sind diezentralen Phänomene und, soweit bekannt, die wichtigsten Ursachen?). Sie mußnicht jedes einzelne Symptombei jeder Störung auswendig lernen. - Forschungsversion der ICD-10:Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H., Schulte-Markwert, E. (1994):ICD-10 - InternationaleKlassifikation psychischer Störungen - Forschungskriterien. Huber, Göttingen- Hoffmann, S. O. & Hochapfel,G. (1995) Neurosenlehre, Psychotherapeutische und PsychosomatischeMedizin. CompactLehrbuch,Stuttgart, New York: Schattauer Verlag, 5. Aufl. Hoffmann & Hochapfel (1999): Neurosenlehre,Psychotherapeutische und Psychosomatische Medizin. 6. Auflage. Kap. 2: Spezielle Neurosenlehre:Die neurotischen Störungen (Psychoneurosen) nICD-9: klass. Neurose(Angstneurose, neurotische Depression, Zwangsneurose, Hysterie) wurden alsPsychoneurosen bezeichnet: sollte darauf hinweisen, dass die Symptomatik sichüberwiegend im psych. Bereich abspielt (was so bereits nicht richtig war).óICD-10: nur noch Begriff „neurotische Störungen“: neurotische Depression ist zuden affektiven, die hysterische Neurose zu den somatoformen Störungenausgewandert.nklinische Praxis zeigt:Überschneidungen zwischen den Störungsbildern sehr häufig; man diagnostiziertnach der stärksten ausgeprägten Symptomatik und bezieht Begleiterscheinungen indie Diagnose mit ein. => Folge: sehr ausführliche Diagnosen;ðICD-10 verlangt: so vieleDiagnosen geben (Komorbidität), bis das Krankheitsbild vollständig kodiert ist.ðweitere Schwierigkeit beider Diagnostik nach dem ICD-10: spezifische Symptome erlauben eineZuordnung zu einem Störungsbild, es gibt jedoch auch solche, die bei allenNeurosen vorkommen (z.B. Kontaktstörung, Störungen der Arbeitsfähigkeit) =unspezifischeSymptome.  >   Traditionelle Bezeichungen Nomenklatur der ICD-10       Dissoziative Störungen   Psychosomatische Krankheiten Konversionsneurosen Funktionelle Störungen (Psychovegetative Störungen) Somatisierungsstörungen     Somatoforme     Somatoforme autome Funktionsstörungen Störungen   Psychosomatosen (Psychosomat. Krankheiten im engeren Sinne) psych. Faktoren u. Verhaltenseinflüsse bei anderen Krankheiten *     Somato-psych. Störungen (sek. Psychosomat. Krankh.) * hier mit eingegangen         Anpassungsstörungen   Neurosen Psychoneurosen Neurotische Störungen     Psychoreaktive Krankheiten Belastungsstörungen Anpassungsstörungen     Persönlichkeitsstörungen (Charakterneurose) Persönlichkeitsstörungen    2.1 Epidemiologie: Die absoluten Zahlen neurotischer Störungen sindschwer zu fassen:a)   Schätzung: 60% der Pat., die beim Hausarzt vorstelligwerden, hätten neurotisch oder psychogen mitbedingte Krankheiten; Schätzungensind schwierig mangels Übereinstimmungm welche psych. Abweichung man als„neurotisch“ bezeichnet;b)  Schepank et al. (1987); fand in Zufallsstichprobe derAllgemeinbevölkerung 27% mit nennswerten psych. oder körperbezogenen Schäden!c)   Befragung: unspezifische psychosomatische Symptome(wie Schlafstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen etc.) haben 50% der Normalbevölkerung;=> unter den eigentlichen Pat. („Innanspruchnahmepopulation“) liegt dieserAnteil sicherlich noch höher;ðMinderheit der Pat. (beimHausarzt ...) wird sich selbst aus neurotisch krank ansehen: Aufklärung in derBevölkerung wichtig!ðBessere Schulbildung,besserer Sozialstatus und liberalere Grundhaltung sind der Selbstwahrnehmungeiner neurotischen Störungen und der Anerkennung von Therapiebedürftigkeitförderlich;ðTyp. Pat in der PT istmeist Angehöriger der unteren oder oberen Mittelschicht; Frauen überwiegengegenüber den Männern; Grund: Frauen können sich Krankheiten „sozial“ eherleisten; Frauen sind allgemein introspektionfähiger, reflektierender.nSoziale Veränderungen sindvon großem Einfluss auf die Epidemiologie der neurotischen Störungen: Zahlsinkt in Krisenzeiten (Krieg, Realängste überdecken neurotische), steigt zuZeiten des Überflusses; drohender Arbeitsplatzverlust: verstärkteSymptomunterdrückung; reale Arbeitslosigkeit: erhöht Beschwerden;nSchepank fasst die epidemiologisheSit. in der BRD wie folgt zusammen:a) 80-95% der Erwachsenen kennen(meist passagere) neurotische oder somatoforme Symptome an sich selbst;b)  50% der Bevölkerung zeigen deutliche neurotische odersomatoforme Symptome (bekämen ICD-Diagnose);c)   mindestens 15% und höchstens 30% der 20-50j.Erwachsenen sind „echte Fälle“, auch wenn sie keinen Arzt aufsuchen;d)  Frauen sind häufiger betroffen, Männer eher schwerePS, Alkoholismus, Delinquenz und (gelungene) Suizide;e)   neurotische oder somatoforme Symptomeüberrepräsentiert häufiger in den unteren sozialen Schichten. 2.2 Neurotische Störungen mit ausgeprägterAngstentwicklungnBowlby: Angst = natürlicheDisposition des Menschen; auffällig ist nur, wenn zuviel oder zu wenig Angst;nNeurosen = dienen derAbwehr von unerträglicher Angst bzw. sind unzureichende Versuche, Angst zuvermeiden;ðNeurotische Störungen mitLeitsymptom Angst: Abwehr der Angst ist hier anscheinend missglückt;nGesamte Gruppe derAngststörungen: Lebenszeitprävalenz von 15% (=sehr hoch!);nDie Neukonzeption derAngststörungen in Folge des DSM-III: (1) Klass. Krankheitsbilder dieses Typus:Angstneurose, Phobien, Herzangstneurose, Hypochondrie;(2) 70er J.: biologische Psychiater: Angstformen, diein ihrer hauptsächlich auf genetische und  biologische Faktorenzurückgehen: Panikattacke und Panikstörung (überschneidet sich mit Angstneuroseund Phobien);(3) DSM-III: Generalisierte Angststörung;Herausarbeitung der Sozialen Phobie;ðDSM begünstigt eindeutigdas biologische Krankheitsverständnis.ðseit 80er J. Entwicklung:„endogenes Angstsyndrom“ (Sheehan) => H.& H.: nicht ohne Probleme. 2.2.1 Der Angstanfall (Panikattacke)nAngstanfälle sindnosologisch unspezifisch; bilden wesentliches Element aller Angstneurosen sowieder Mehrzahl der Agoraphobien; treten ebenso bei Phobien auf;ndie scheinbar unbegründeteparaxysmale (annfallsartige) Angst ist unter dem Namen Panikattacke zumParadigma eines biologisch begründeten Angstmodells geworden;nVerbreitung: 0,5-3% in derBevölkerung;nProblematisch:„Phänomenologie“ der Panikstörung: Def. im DSM: fehlender Zusammenhang mitangstmachenden Reizen oder Situationen; => H. & H.: jeder Angstkrankehat schon aus Gründen der Abwehr und Erhaltung seiner Selbstachtung einInteresse daran, den Angstanfall ohne jeden Zusammenhang mit seiner Personund seinen Problemen ablaufend zu sehen: in einer analytischen PT z.B. istjeder ein Auslöser der Angstattacke objektivierbar: meist handelt es sich umflüchtige Impulse, Affekte (Ärger!), die wegen der subjektiven Bedrohlichkeitrasch unterdrückt werden.nVgl. Panikattacken undPhobien: erstere sind das „archaischere“, weniger psychologische Phänomen: Gorman(1989): generalisierte Angststörung liegt im limbischen System, das generellAffekte steuert; phobische Vermeidungsangst ist im präfontalen Cortexlokalisiert, der kognitiv wirksam wird => dann erklärbar, wieso Phobienbesser auf PT ansprechen;nGenerell: Mehrzahl derAngstphänomene sind komplexe psychobiologische Abläufe:ðein aktuellerErklärungsansatz muss in gleicher Weise die physiologischen, kognitiven,verhaltensbezogenen und psychodynamischen Abläufe erklären; ebenso genetischeKomponente mit einbeziehen, die keineswegs nur eine biologische Genese stützen,denn psych. Faktoren werden ebenso vererbt! Zudem: Ansatz muss biografischeEntwicklungsbedingungen und die psychosozialen Faktoren der Gegenwart (Traumen,Belastungen ...) als moderierende und auslösenden Variablen berücksichtigen!ðShear (1993):psychodynamisches Modell der Entstehung der Panikstörung: ð Neurophysiologische Vulnerabilität (angeborene neuropysiologische Erregbarkeit,zudem: angstmachendes Elternverhalten) ð Psychologische Vulnerabilität (gestörte Objektbeziehungen, unzureichendeAbwehrmechanismen etc.) => erhöhte Frequenz und Intensität negativer Affekte=> Zunahme der neurophysiologischen Sensibilität (beeinflusst durchbiologische und psychologisch bedeutsame Belastungsereignisse) ð Neuropsychologische Aktivierung (Erosion des Sicherheitsgefühls,neurophysiologische Abweichungen, verbunden mit dem Erlebnis desKontrollverlusts; beeinflusst durch eindringende negative Effekte) ð Initiale Angstattacke ! ðHumble (1987): Psychodynamikdes Angstanfalls (in seiner Bedeutung für die Entstehung differenziellerAngstkrankheiten):1.   Angstanfall => Generalisierung => Angstneurose=> ängstliche Erwartung => Vermeidung => Phobie => Angstanfall ...2.   Angstanfall => Somatisierung => Hypochondrie=> ängstliche Erwartung => Verstimmung => Depression => AngstanfallZusatz: Angstneurose kann zur Hypochondrie führen; Phobie zurDepression. nbesonderes Ereignis imRahmen des Angstanfalls: Hyperventilationsabläufe (=Hyperventilationstetanie);symptomatische Therapie: Pat. verbal dazu bringen, Hechelatmung aufzugeben odervor den Mund gehaltene Hohlhand: verstärkt die Rückatmung von CO2.  2.2.2 Die Panikstörung und die GeneralisierteAngststörung (Angstneurose)nAls Angstneurosewurde bis 1980 eine Neurosenform bezeichnet, bei der der Pat. unter diffusenAngstzuständen mit wechselnder Intensität leidet, die sich bis zu Angtsanfällensteigern können und ausgeprägte Tendenz zur Somatisierung zeigen (1895 erstmalsvon Freud beschrieben);nDas Konzept derAngstneurose umfasst 2 Untertypen: a)   Panikstörung (ICD-10: F41.0) = gehäufte Angstattacken,dazwischen Angstfreiheit;b)  Generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1)=durchgehend erhöhter Angstpegel ohne Angstanfälle.nEpidemiologie:Prävalenz: Panikattacke: 10%; Panikstörung: 1-3%; GeneralisierteAngststörung: 2,5-5%;nVerlauf:a)   Panikstörung zeigt eine gewisse spontaneRemissionsrate im Verlauf; je größer die Angst vor der Angst, desto eher neigtsie zur Chronifizierung und zum Übergang in phobische und vor allemagoraphobische Krankheitsbilder;b)  Generalisierte Angststörung: spontane Remissionengeringer; zwar weniger dramatischer, aber schwereres Krankheitsbild, verläuftüberwiegend chronisch; Beginn eher schleichend, Frauen häufiger betroffen;bei beiden: spontane Milderung im Alter.nSymptomatik: a)   Panikstörung: nach Freud, spätere Autoren hatten kaumetwas hinzuzufügen:(1) allg. Reizbarkeit, gesteigerte Erregung,Überempfindlichkeit gegen Geräusche, Schlaflosigkeit;(2) ängstliche Erwartung;(3) Angstanfälle: diese brechen entweder plötzlichein oder sind an Körperfunktionen (Atmung, Herztätigkeit) gebunden;(4) Vegetative Äquivalente des Angstanfalls wieStörungen der Herztätigkeit, der Atmung, Schweissausbrüche, Zittern,annfallssartige Durchfälle;(5) nächtliches Aufschrecken, das einenAngstanfall vertritt;(6) Schwindelphänomene, können bis zur Ohnmachtgehen;(7) phobische Phänomene: isolierte Phobien vs.Agoraphobie;(8) Eingeweidebeschwerden (Harndrang, Übelkeit...);(9) Parästhesien: unangenehme, abnormaleKörperempfindungen.b)  Generalisierte Angststörung: Die Pat. haben vor allemund jedem Angst, frei flottierende Angst; vegetativ: chronische Anspannung(ständige Unruhe, Schwitzen, Nervosität, Schwindel etc.); gesteigertemotorische Aktivität; Unfähigkeit zur Entspannung.nPsychodynamik und Pathogenese:a) psychodynamisches Konfliktmodell:(„Das Ich hat etwas getan“, nämlich Konflikt mit unzureichenden Mitteln zuverarbeiten)Entwicklungskonflikt => Reaktualisierung=> Kompromiss => Symptomo d e r Unbewusster Konflikt => missglückterLösungsversuch => Symptom Erweiterung:auslösende Sit. => aktueller Konflikt =>Angst => Regression (Versuch, den Konflikt mit kindlichen Mitteln zu lösen)=> Reaktualisierung von infantilen Konflikten (d.h. infantile Versuchung undVersagung entstehen erneut) => Verstärkung der Konfliktspannung (Angst)=> Abwehr => Misslingen der Verdrängung => Kompromissbildung zwischenden einzelnen Konfliktanteilen => Symptombildung (unzureichende Lösung;missglückter Heilungsversuch) Die Abwehr nicht akzeptabler Emotionen, vor allemunterdrückter aggressiver, kritischer, „egoistischer“ Impulse, kann bei einementsprechend dispositionierten Menschen zu einem massiven inneren Konfliktführen, der im ursprünglichen Sinne Angst macht. Neurotische Logik: Pat. hatlieber Angst als z.B. einen Konflikt mit dem Gewissen oder mit einem anderenBild von sich selbst.b)  Defizitmodell: („Dem Ich wurde etwas angetan“), betont von Bowlby;Symptomentstehung infolge einer psychischen Schädigungdes Menschen in seiner Entwicklung; traumatisch erheblich belastete Entwicklungvon Angstpat.; die Symptome hängen mit chronischen Überforderungen,Mangelzuständen (emotionaler Vernachlässigung, mangelnde Fürsorge ... ),emotionaler Ablehnung bis hin zu seelischen und körperlichen Misshandlungen undTraumatisierungen in der Entwicklung zusammen. Das unreife Ich war mit dengegebenen Bedingungen hilflos überfordert.c)   ethologisches Modell: (auch Bowlby) => attachment-theorie:primäre Bindung des Kinds an seine Mutter, Angstentsteht immer dann, wenn das Motivationssystem Bindung durch äußere Ereignissebedroht wird (die dann im Verlauf der Entwicklung zu bedrohlichen innerenEreignissen werden können).d)  psychobiologisches Verständnis:  DieÄngste des Angstneurotikers persistieren größtenteils, weil seineEntwicklungsbedingungen es ihm nicht erlaubten, eine stabile Persönlichkeit mitstabilen Angstbewältigungsmechanismen zu etablieren. s. Shear: zu derangeborenen erhöhten neurophysiologischen Erregbarkeit kommt einepsychologische Vulnerabilität, die in eine neurophysiologische Vulnerabilitätführte.ðIch -Schwäche bestehtnicht nur darin, dass Angst so gut wie gar nicht toleriert wird (Angst vor derAngst), sondern auch darin, dass die Abwehr der Angst in der Neurose praktischmisslungen ist.ðIm Kern besteht bei derPathogenese der Angstkrankheiten eine Wechselwirkung von sich differenziellverstärkenden psychischen, sozialen und biologischen Bedingungen.nQuantitative Reduzierungvon Angst gelingt bei der Generalisierten Angststörung am wenigsten: Modell derEntstehung dieser Angstform:Erlebnis „innere Gefahr“(Pat. spürt seine innere Brüchigkeit,Ich-Schwäche) => Angst => unzureichende Abwehrmöglichkeiten (eben wegender Ich-Schwäche) => Durchbruch der Angst selbst als Symptom.nDifferentialdiagnose: Abgrenzung zu Borderline-Störung undPsychose, ebenso Rauchgiftintoxikationen. 2.2.3 Phobische Störung (Phobien)= an einen Gegenstand/Situation gerichtete Ängste => Unterscheidungzur Angstneurose;ndurch Vermeidung derfurchterregenden Sit. können die Pat. i.d.R. Angstfreiheit erreichenðzeigt: Abwehr undIch-Stärke ist bei den Phobien deutlich besser als bei den Angstneurosen,nCharakteristika:(1) Entstehung von Angst, gebunden an eine realeSit. oder ein Objekt;(2) Angst ist in bezug auf den Angstauslöserunrealistisch;(3) sie kann nicht durch die Vernunft erklärtwerden oder durch den Willen beseitigt werden;(4) Angst führt durch Vermeidung zu einernennenswerten Einschränkung des täglichen Lebens.nPhobien mit klinischerRelevanz ó Alltagsphobien, die immer subklinisch bleibennKlassifikation:a)   Agoraphobie (ICD-10: F40.0) = irrationaler Wunsch nach Vermeidung von Sit., beiwelchen das Haus verlassen und öffentliche Orte aufgesucht werden; Furcht voreiner Sit. der Hilflosigkeit in der Öffentlichkeit; A. mit und ohnePanikstörung;b)  Soziale Phobie (ICD-10: F40.1) = Aufmerksamkeit und kritischeBeachtung anderer wird situativ gefürchtet; Angst vor Beschämung, Errötung,öffentlich zu essen, sprechen, schreiben etc.c)   Spezifische (isolierte) Phobie(ICD-10: F40.2): Sammeltopf für alle klarstrukturierte Phobien wie Tierphobien, Höhenangst (Akrophobien) etc.nVorkommen und Häufigkeit:5-10% der Bevölkerung, bei einem Bruchteil jedoch nur schweres Ausmaß;Anteil an den gesamten Neurosen: 5%;Frauen häufiger betroffen: machen 80-90% der Agoraphobie aus;Ersterkrankungsalter: Tierphobien: Gipfel im Vorschulalter; sozialePhobie: Adoleszenz; Agoraphobie: 3. Dezennium; Verlauf: variable; spontane Remissionen nach 1 Jahr seltener;Chronifizierung häufig:nSymptomatik: bes. beiAgoraphobie: Angst vor der Angst stark ausgeprägt (Phobophobie); diese Ängstesind in der Gegenwart von „schützenden Objekten“ (Person, Hund, Regenschirm)deutlich gemildert;Durch Vermeidung der gefürchteten Objekte/Sit. kann der Phobiker sichim Prinzip Angstfreiheit verschaffen. Bei einer Reihe von Ängsten- insb.solche, die sich auf den eigenen Körper beziehen (z.B. Karzinophobie)- könnendiese durch Vermeidung nur unvollständig begrenzt werden.nZugrundeliegendePersönlichkeitsstruktur:ängstliche oder abhängige Persönlichkeitsstörungen; zwanghafteP.-struktur => fließende Übergänge zur Zwangsneurose;nGrunddynamik und Genese:(1) Nur bei einer Minderzahl der Phobien handeltes sich um konkrete negative Erfahrungen mit dem angstauslösenden Objekt.(2) Ursache ist vielmehr eine unbewussteVorstellung, deren Inhalt verdrängt ist. Diese Fantasie bezieht sich aufintrapsychisch erlebte Gefahren, für welche in der Außenwelt erlebten Gefahrendann stellvertretend eintreten. D.h.: gefürchtet wird die unbewußteVorstellung, die der Pat. mit dem Objekt Spinne etc. verbindet.ðzentraler Abwehrvorgang =Verschiebung des Angstobjektes von innen nach außen. Kognitionspsychologischwerden dem phobischen Objekt unrealistische Eigenschaften attribuiert.(3) Das nach außen verschobene Angstobjekt kannnur vermieden werden, was zur situativen Angstentlastung führt.(4) Dieser Vermeidungsvorgang wird durchLernprozesse eingeübt, kann so chronofozieren und sich auf assoziativbenachbarte Situationen ausweiten. Aus lerntheoretischer Sicht ist derPhobiker der Kranke, der sich auch Angst weigert, neue und korrigierendeLernerfahrungen zu machen.- Nicht selten sind es sexuelle Konflikte, die auf diese Art und Weisein die Außenwelt verlagert werden (Bsp: unbewusster homosexueller Konflikteiner Mannes = Schlangenphobie; Schlange steht symbolisch für Penis andererMänner).nDynamische Grundmustervieler Phobien (Kreis):Verdrängung umschriebener Wünsche oder Impulse => innerer Konflikt=> Erlebnis „innere Gefahr“ => Angst => Verschiebung der Angst aufGegenstand der Außenwelt => Vermeidung der äußeren Situation => Verdrängung umschriebener Wünsche oder Impulseðum den Preis derentstandenen Angst ist der innere Konflikt entlastet.nKontraphobiker: diese Menschen sind im gleichen Maße immergezwungen, das zu tun, was ihnen eigentlich Angst macht- wie der ursprünglichePhobiker gezwungen ist, eben dies zu vermeiden. Bsp: Höhenphobiker machtBergsteigerei zu seinem Freizeitinhalt, dessen Überwertigkeit ihn in einemanderen Sinne dann ähnlich einengt wie die abgewehrte Höhenangst. Da das aktiveUmgehen mit Ängsten fraglos die günstigste Richtung der (Selbst-) Heilungaufweist, sollte man von Kontraphobie nur da sprechen, wo eine erneuteEinschränkung der psychischen Möglichkeiten durch die Methode derAngstvermeidung erfolgt..nSonderstellung derAgoraphobie als Pseudophobie:a)   wegen der auffallenden Ähnlichkeit der Symptomatik mitder der Angstneurose ist dafür plädiert worden, das Krankheitsbild alsSonderform der Panikstörung (Angstneurose) und nicht der Phobie zu verstehen.=> dieses phänomenale Argument findet auch von der Psychodynamik her einedeutliche Unterstützung.b)  Bowlby rechnet die Ag. zu der Gruppe derPseudophobien - bei der Phobie fürchtet der Pat. die Anwesenheit einesObjektes/Sit., bei der Pseudophobie hingegen leidet der Pat. unter derAbwesenheit oder Verlust einer Bindungsfigur/sicheren Basis- der Agoraphobikerhat eigentlich nicht Angst vor Plätzen etc., sondern er vermisst in ihnen eineBeziehungsperson, die ihm Sicherheit vermittelt.c)   lerntheoretisch hat die Ag. auch eine enge Verbindungzur Panikattacke: Untergruppe von Ag. kann so entstehen, dass die anfangsisolierten Angstanfälle im Rahmen der Panikstörung phobisch organisiert wurden:der Pat. beginnt - oft unbewusst - generalisierend die Ort und Sit. zu meiden,an denen er den Angsterlebnissen ausgesetzt war => im Laufe der Zeit kanndie Panikstörung in eine Ag. übergehen. 2.2.4 Die Herzangststörung (Herzangstneurose)nICD-10 ordnet diese häufigeStörung wenig schlüssig als „somatoforme autonome Funktionsstörung“ deskardiovaskulären Systems ein, klassifiziert also ganz die kardiale Dysfunktionund nicht die im Vordergrund stehende Angst; Im DSM-IV geht dieses Störungsbildin der Panikattacke auf.nObjekt der Ängste ist nunnicht mehr ein Teil der Außenwelt, sondern ein Teil der körperlichen Innenwelt.=> Angst, am Herztod zu sterben.nSymptomatik: anfallsartigeHerzattacken, Extrasystolen, Druck- und Schmerzgefühl über dem Herzen, Beklemmungsgefühl,Schwindel etc.nIntensität der Ängste istunterschiedlich: Herzphobiker (mit panikartigen Angstanfällen); Herzhypochonder(mit Sorgen und Befürchtungen); Herztodhypochonder.nMänner eherüberrepräsentiert; 3. und 4. Lebensjahrzehnt;nTrotz der Stressbelastungdurch die Angst ist die statistische Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt zubekommen, für den Herzangstneurotiker gegenüber anderen nicht erhöht.ðgroß ist allerdings dieGefahr einer iatrogenen (=ärztlich verursacht) Fixierung der psych.Symptomatik: Ärzte können den großen Erwartungen der Pat. nicht wiederstehenund teilen „Minibefunde“ mit => PT-Prognose gerade bei längerem Verlaufweniger gut.ðPat. erfährt in dersomatischen Medizin so viel (instrumentelle) Zuwendung, dass er unbewußt garnicht einsehen kann, warum er seine eindrucksvolle Krankheit zugunsten einerfrustrierenden Gesundheit aufgeben soll (=Problem aller psychosomatischenKrankheiten).ðArzt soll: eindeutigeStellungnahme, dass Herz gesund ist, keine wiederholten Untersuchungen,schwächt seine Glaubwürdigkeit ab. Hinweis, dass man ihn für krank halte, aberdie Genese seiner Beschwerden eher im Bereich seiner Ängste ansiedele.nBeckermann & Richter:2 Arten von Herzneurosen: A-Typ (eher phobisch): depressiv-anklammerndesVerhalten und Konzentration auf Symptomatik; B-Typ (eher hypochondrisch;Prognose besser): Versuch durch Leistung und Sport aller Art, die Krankheit zuüberspielen.nPsychogenese: unbewussteambivalente Trennungskonflikte; Herzphobiker sind vermehrt Einzel- und jüngsteKinder, denen die Trennung von der Mutter ohnehin schwerfällt; Mutter wirdverwöhnend beschrieben, Vater aggressiv ungehemmt => Kontrast aus Verwöhnungund Aggressivität verhindert offensichtlich eine innere Selbständigkeit; Krankheitsauslöser:Sit. des realen oder fantasierten Verlassen- und Alleingelassenwerdens, Fällevon Herztod im Bekanntenkreis oder öffentlicher Figuren; der Herzanfall, mitdem die Sit. zu beherrschen versucht wird, schafft aufgrund seiner Dramatikrasch neue Ersatzpersonen, an die sich der Pat. klammern kann.nWichtig ist der Anteil derFehlverarbeitung enterozeptiver Reizwahrnehmung: Ein Pat., der einenAngstanfall erleidet, kann seine ganze Aufmerksamkeit auf die kardialenDysfunktionen (Herzrasen etc.) fixieren. Die Organisation der allg. Angsterfolgt nun um körperliche Wahrnehmungen, um enterozeptive Reize. So wird auchdas Herzklopfen beim Treppensteigen zum angstauslösenden Signal mit der Folge,dass körperliche Belastungen vermieden werden. 2.2.5 Hypochondrische Störung und NeurasthenieHypochondrienHypochondrie(ICD-10:F45.2): neurotische Störung mit ausgeprägter Selbstbeobachtung deseigenen Körpers und starker Krankheitsfurcht.nUnter „hypochondrischeStörung“ werden im ICD-10 alle krankheitsbezogenen Ängste abgehandelt;nCharakteristika:(1) Übersteigertes Interesse an Fragen derGesundheit;(2) chron. Befürchtung, an einer Krankheit zuleiden oder an dieser noch zu erkranken => mit bewussten Ängsten verbunden;(3) unbewusste Neigung, aus Krankheit inneren oderäußeren Gewinn zu ziehen;(4) damit hängt ein bestimmtesKrankheitsverhalten, bzw. ein bestimmter Stil der Arzt-Pat.-Bez. zusammen.nHypochonder zeigt seltenAngstüberflutungen, vielmehr ständige Befürchtungen;nAngstobjekt ist in derInnenwelt (ó Phobiker);nH. stellen für ihreUmgebung und den Arzt häufig große Belastung dar;n„An die Stelle einerEmpfindung ist eine Wahrnehmung getreten!“ðemotional-kognitiveFehlinterpretation normaler Körperphänomene (Realitätsverlust).nPathogenese derhypochondrischen Krankheitsbefürchtung:  >     Identifizierung Lernvorgänge Krankheitsschicksale ¯ Körperliche Empfindung (Überwiegen der Beobachtung) ¯ ¯ ¯   Biografie Selbstbild Persönlichkeit Konstitution ¯  Körperbild  Krankheitserleben „Gesundheitsbewusstsein“ emotional-kognitive Fehlinterpretation ¯ Psychische Befindlichkeit (Stimmung, Affekt) ­ ­ ­ Körperliche Wahrnehmung (Überwiegen des Erlebens) ¯ ­ ­ ­ latrogene Schädigung (informatives, diagn., therap. Arztverhalten) ¯ Symptom (hypochondrisches Krankheitsgefühl) Aktuelle und chron. Belastungen, Stress  nchron. Hypochondire =schlechte Prognose; gerade, wenn sich die Befürchtungen immer auf andereKörperteile beziehen.nBenedetti: H. fester Bestandteilneben Beziehungserleben und Depersonalisation bei der Borderline-PS;nPsychogenetische Basis:gestörtes Körperbild; über den Körper und seine Funktionen herrschen oft sehrunrealistische Vorstellungen; der Körper wird nach den psych. Eigenbedürfnissenund nicht nach Anatomie und Physiologie konzipiert. Zudem: die allg, Ich-Fkt.wie Wahrnehmung und Kognition sind genetisch parallel zum Körperbild entstandenund in gleicher Weise unzureichend gereift => kein Wunder: soz. Bez. desHypochonders sind ebenso gestört: Aufmerksamkeit von den Mitmenschen abgezogenund nur auf Organ gerichtet:ðGrunddynamik der H.: Ersatzder sozialen Beziehungen durch Hinwendung zu Teilvorstellungen von eigenenKörperbild.- weitere Bedeutung scheint auch der unbewußten Verarbeitung vonSchuldgefühlen zuzukommen (z.B. hypochondrische Befürchtung,Geschlechtskrankheit zu haben, weil mal im Bordell gewesen ...). NeurasthenienICD.10: F48.0;nwird vielfach als der H.nachestehend angesehen und ist ebenfalls nicht als nosologische (Nosologie =Krankheitslehre, systematische Beschreibung von Krankheiten) Einheit, sondernnur als deskriptives Syndrom erfassbar;nLeitsymptome: nervöseErschöpfbarkeit, Gefühle von Unfähigkeit, Müdigkeit, geringeLeistungsfähigkeit, allg. Schwächeempfinden und Schlafstörungen; zudemBeschwerden, die zum weiteren begriff der funktionellen (psychovegetativeSyndrome) gehören: Kopfschmerzen, Muskelbeschwerden, Schwindel etc.nICD-10 unterscheidet 2Typen: stärker durch körperliche und stärker durch psychische Erschöpfbarkeitgekennzeichnete Typen;nPathogenese: reaktivbedingt (z.B. chron. Überarbeitung) oder psychogen verursacht;ðSchwäche und Müdigkeit(fatigue) sind häufig symbolische Abwehrkonfigurationen, die in gleicher WeiseSchuldentlastung sowie Appell nach Hilfe darstellen (=psychogen);nChronic-Fatigue-Syndrom: in den 80er J. entdeckt und klinisch nichtvon der N. abgrenzbar; => Virusverursachung nicht nachweisbar. 2.2.6 Umweltbezogene Ängste nmüssen im ICD-10 unterverschiedenen Kategorien (meist Hypochondrie) klassifiziert werden;ngibt es schon so lange wiees den Menschen gibt (früher: Naturphänomene wie Blitz und Donner), heute: Befürchtungendrehen sich um Elektrosmog, zahlreichen Möglichkeiten chron. Vergiftung(Amalgam, Holzschutzmittel) => Gemeinsamkeit: Unsichtbarkeit (bedrohtanscheinend besonders und lädt dazu ein, alle subjektiven Beschwerden derUmwelt anzulasten => kognitive Attributionen) der Einflüsse bis hin zurUnnachweisbarkeit;ðMehrzahl der Pat. leidenan einer Angststörung (Generalisierte Angststörung und Hypochondrien) odereiner ängstlichen oder einer anderen PS;ðder jeweilige Inhalt derUmweltängste tritt als Organistaionsprinzip sekundär zur primären Angststörunghinzu = Prozess individueller Sinngebung innerhalb eines vorgefundenenkulturellen Rahmens (s. BSE-Ängste, Leute steigen aber jeden Tag ins Auto etc.) 2.2.7 Therapie der Angststörungennaus psychodynamischerSicht ist es relevant, ob die Angstsymtomatik eher Folge innerer Konflikte odereher Folge von Defiziten ist;nauch das Ausmaß derLernfaktoren (z.B. soziale Verstärkung durch den Partner; Grad derGeneralisierung) sollte vor einer PT evaluiert werden.nAngst ist niemalsgleich Angst!nAuf die Ich-Strukturbezogenes Modell der Organisiertheit von Ängstenn  > Frei flottierende Angst (häufig psychotisch) Angst, verrückt zu werden (häufig prä-psychotisch) Angst um die Existenz (z.B. bei Depression) Angst vor Krankheiten u. Gesundheit (Hypochondrie) Angst, in hilflose Sit. zu geraten (Agoraphobie) Isolierte Angstanfälle („Panik-attacken“) gerichtete Angst (Phobien) =>  => =>  zunehmende Qualität der Ich-Funktionen =>  =>  =>   ðOrganisiertheit sagtgleichzeitig auch etwas über die Prognose aus: für jede Form der PT ist eineisolierte Phobie einfacher zu behandeln als ein präpsychotischer Angstzustand.nhäufig medikamentöseTherapie notwendig, dennoch ist die PT Therapie der Wahl:a)   VT und neuere kurzeitpsychotherapeutische dynamischeVerfahren bei allen Phobien und Panikattacken;b)  Generalisierte Angststörung und Pat. zu gleichzeitigerPS: analytische PT indiziert;ðentscheidend für dieDifferentialindikation ist, ob der Pat. eher sich selbst (analytisch) oder seinSymptom (VT) behandeln will;c)   PT bei Hypochondrie und umweltbezogenen Ängstenschwierig, da die Pat. die PT meist als Fehlbehandlung empfinden, da aufOrganbeschwerden fixiert.- Arzt-Pat.-Beziehung: allen Angstpat. Gemeinsam ist, dass sie Neigunghaben, sich an Ärzte als „Schutzfiguren“ emotional anzuklammern; jedoch: alleEntlastungen, die der Arzt dem Pat. durch seine Autorität verschafft, verewigtletztendlich die Abhängigkeit des Kranken von seinem „Beschützer“ =>Stärkung der Selbstverantwortlichkeit sinnvoller.  2.3 Neurosen mit ausgeprägter Autoaggression 2.3.1 Neurotische Depression (Dysthymia)nchronisch depressiveVerstimmung, die sich hinsichtlich seiner Phänomenologie und Epidemiologieausreichend von der endogenen Depression (im DSM IV: major depressive disorder)abgrenzen lässt;ndem psychoreaktiven Momentin der Entstehung wird besondere Bedeutung beigemessen;nÄngste aller Formen sinddie häufigsten Begleiterscheinungen (=Komorbidität);nICD-10 kennt die Diagnoseder Neurotische Depression nicht mehr; statt dessen verteilen sich mehrereDiagnosen auf diesen: Dystymia (F34.1), depressive Episode (F32.0- leichte ;F32.1 -mittelgradige), rezidivierte depressive Störungen (F33.0 - leichte ;F33.1 -mittelgradige);nGeschichte derNeurotischen Depression:ðkam im ersten Drittel desletzten Jhrt. Auf, vorher: Melancholie;ð70/80er J.: N.D. wurde alsBegriff wegen seiner Vieldeutigkeit fallengelassen und von einer Dystymiagesprochen; zudem häufig Kritik: N.D. sei mit einer systematischenKriteriumsanalyse nicht zu fassen H. & H.: N.D. beinhaltetanscheinend eine pathogenetische Konzeption, die in die zeigenössischenGlossare nicht zu passen scheint: N.D. kann sehr wohl operationalisert werden,wenn man psychodynamische Begriffe in die Def. miteinbezieht;ðDSM II und IV begünstigteine organische Ätiologie: bei der Diagnostik Depression handelt es sich dabeium eine Referenz an die gute Wirkung der modernen ADs. DOCH: Auch wenn eineStörung mit Psychopharmaka gut zu behandeln ist, kann sie sehr wohl durchüberwiegend pychosoziale Bedingungen verursacht worden sein.ðbisherigeValidierungsstudien der neuen Diagnosen Dysthymia (ICD-10) und Dythyme Störung(DSM-IV) fallen ziemlich unbefriedigend aus.nVorkommen und Häufigkeit:Häufigkeit der Erkrankungen innerhalb der Bevölkerung (Morbidität):5-10%; innerhalb der Neurosengruppe: 10-20%; mehr Frauen als Männer;Ersterkrankung: 3.-4. Lebensjahrzehnt (psychotische Depression: 5.-6.);Verlauf: schwankende, wellenförmige Chronifizierung mit freien Intervallen;schleichender Beginn, langsames Abklingen der Verstimmung.nSymptomatik: chronischer, depressiver Verstimmungszustand mit oft wechselnderIntensität; Hemmung von Aktivität, Interesse, Antrieb, Willenskraft, Neigung zuSelbstunsicherheit und schwankendem Selbstwertgefühl; Tendenz zu verstecktenoder offenen Forderungen und Vorwürfen, unerfüllbare Erwartungen und offengeäußerte Aggression; manifeste oder somatisierte Ängste - diese tragen zumGefühl der Insuffizienz bei; vegetative Erscheinungen: Schlafstörungen,Essstörungen (Inappetenz oder Heisshunger), Müdigkeit, Abgeschlagenheit;Fähigkeit zur allgemeinen Traurigkeit bleibt erhalten, ebensoReaktionsfähigkeit gegenüber der Umwelt; häufige Komorbidität:Substanzmissbrauch.nDifferentialdiagnose: zurpsychotischen Depression: starke Vitalisierung (Betroffenheit des Körpererlebnisses),Tages- und Jahreszeitrythmen; oft plötzlicher Beginn (ggf. zyklischer Verlaufmit manischen Phasen) und familiäre Häufung ó N.D. verläuft nicht phasisch, Beginn selten abrupt;Suizidalität ist häufig, aber insgesamt chronischer und weniger akut als beidepressiven Psychosen. Je stärker die hysterische Komponente der N.D. ist,desto appellativer (und erpresserischer) werden die Suizidversuche (Spitzer:„hysteroid dyphoria“).nDie depressive Persönlichkeit:fordernd und abhängig, d.h. es besteht eine starke Abhängigkeit von den Liebes-und Zuneigungsbeweisen der Umwelt und aus dieser Abhängigkeit ergibt sich ofteine fordernde Haltung; Frustationstoleranz ist gering; Tendenz zum Klammern inder Partnerbeziehung; ausgeprägte Gewissensbildung (= Beziehung zurZwangsneurose); => also 2 Grundtönungen, von denen aus depressiveErkrankungen sich entwickeln: hysterische (abhängig, fordernd) und zwanghafte(pedantisch, skrupulös, gewissenhaft).nPsychodynamik undPsychogenese: Anhedonie: Unfähigkeit, Glück, Ausgeglichenheit etc. zu finden;Anästhesie des Gefühlslebens: der Depressive hat die Beziehung zu einem Teilvon sich selbst verloren; Freud: Ich-Verarmung (d.h. das Selbstwertgefühl istbei der Depression massiv gestört, bei der Trauer hingegen kaum), seineLeithypothese: den Verlust, den der Trauernde erlitten hat, läuft beimDepressiven als unbewußte Fantasie ab:1.   Unbewusste Fantasie vom Verlust: wichtig, um dieinnere Dynamik bei der Depression zu verstehen: der Depressive trägt in sichdie Vorstellung von etwas, was früher gut war und jetzt schlecht ist- er hateinen Verlust erlitten und glaubt  oft, selbst daran Schuld zu sein-Verlust als Strafe, weil er so schlecht ist; bei einem Untertyp depressiverStörungen muss man von  realenVerlusten in der Biografie ausgehen: Verlust ist hier Erinnerung an etwas, dasman zu wenig oder gar nicht gehabt hat => ein Großteil der psych. Aktivitätdes Depressiven richtet sich daher auf die Sicherung gegenüber möglichenVerlusten (realen und imaginären) => Schutzmöglichkeiten:a)   Herstellung von ausgeprägten Abhängigkeitsfantasien:Verlustangst durch Anklammern vermeiden (zum Scheitern verurteilt) -Verschmelzungswünsche erscheint als die probateste Sicherung gegenüber derBefürchtung, von anderen verlassen zu werden; Fantasie, dass jemand andereseinem das geben kann, was man selbst entbehrt;b)  Ausbildung von unbewußten Größenfantasien: „wenn ichgroß und mächtig bin, dann sind die anderen auf mich angewiesen und nicht ichauf die anderen“; wenn der Pat. erfolgreich diese innere Welt gegen die äußeredurchsetzt, dann sagen wir, dass er an einem Größenwahn leidet (Psychose) ó Depression: sein Kontakt zur Außenwelt ist nicht sogestört, als dass er nicht täglich erführe, dass die Welt sich sehr gut auchohne ihn zu behelfen weiss. Oft lernt der Depressive nicht aus derVergeblichkeit seine Fantasie, sondern verstärkt sie geradezu, versucht das „zuwenig“ zu einem „noch mehr“ zu gestalten; manchmal wird die Größenfantasie auchbewusst, ist dann aber in ihre negative Form gekippt (=“Kleiheitswahn“- in derdepressiven Psychose besteht der Pat. dann wahnhaft darauf, der „grössteVerbrecher“ etc. zu sein); Größenfanatasie: für jeden Menschen Möglichkeit derTröstung gegenüber Kränkungen, aber für den Depressiven Teufelskreislauf: wersich groß fantasiert, will auch groß behandelt werden => die Verletzbarkeit,die herabgesetzt wird, steigt tatsächlich an.c)   Ursache und Folge von Kränkungserlebnissen sind also:Herstellung von Abhängigkeitsbeziehungen, sozialer Rückzug, Entwicklung vonGrößenfanatsien = aber alles unzureichende Lösungsversuche (typ. Für dieNeurose) => ständigen Versagungserlebnisse führen zum Affekt der Aggression,der aber meist unterdrückt wird und als Ich-fern erlebt wird. Ursache für dieseUnterdrückung: das strenge Gewissen des Depressiven = emotionale Zwickmühle.d)  Pathologische Lösung dieses Konflikts besteht darin,die Aggression gegen die eigene Person zu wenden. Das Selbstgefühl erleidet socharakteristische Einbrüche, welche wiederum die spezifische depressiveVerstimmung zur Folge hat.ðalso: Frustration -reaktive Wut - Wendung der Aggression gegen das Selbst.ðdas depressive Symptom istdann Folge der anhaltenden Autoaggression.e)   Bibring: Depression ist durch 3 Bedingungenbeherrscht: Ich-Hemmung, Absinken der Selbstachtung, Hilflosigkeit (letztereentsteht insbesondere beim Versagen gegenüber Ansprüchen, die jeder Mensch insich trägt: Wunsch, geliebt, geachtet zu werden (=emotionale Annahme); Wunsch,stark zu sein (=narzisstische Annahme); Wunsch gut und liebevoll zu sein(=moralische Annahme); Bibring: immer, wenn es zu einem Klaffen zwischen diesemAnspruch und der Selbsteinschätzung kommt, erfolgt bei einem zur D. neigendenMenschen eine depressive Verstimmung.ðauslösende Situation:narzisstische Kränkungen!ðZusammenfassung: Interaktionvon depressiven Motivelementen:nTherapie: alle Formen derPT; Mittel der Wahl; bei inneren Konflikten insbesondere analytische PT;kognitive VT und kognitive Therapie nach Beck: bewirkt insbes.Einstellungsänderung; bei leichteren Formen auch GT; ADs sind seltenererforderlich, als sie in der Praxis eingesetzt werden; Kombi von ADs und PTunproblematischer als oft behauptet.  2.3.2 Der psychische MasochismusnDiese Störung hat wenigmit akuten Reaktionen, sondern viel mit einer Grundhaltung zu tunðsomit könnte man diese Störungauch unter den PS abhandeln: die ICD-10 kennt aber weder solch eine PS noch einder Depression ähnliches Störungsbild wie dieses;nPsych. M. =Lebensarrangement, das dem Menschen ständig Leide, Unglück undSchicksalsschläge „beschert“, dabei liegt eine unbewusste Grundhaltung vor, diediese Sit. immer wieder aktiv konstelliert.nBsp.: Frauen vonAlkoholikern;ðpsychodynmische Erklärung:das eigene Gewissen muss durch ein autoaggressives Lebensarrangementbeschwichtigt werden; „solange ich mich ständig selbst bestrafe, habe ich vormeinem Gewissen Ruhe“ (tatsächlich haben diese Menschen häufig keine bewußtenSchuldgefühle);ðlerntheoretischeErklärung: Menschen können mit den ihnen vertrauten Bedingungen am bestenleben.nUnterschied zum Depressiven:dieser leidet unter seinen Schuldgefühlen; beim M. müssen die Schuldgefühlenicht bewusst werden, weil er sein Gewissen eben mit autoaggressiven Handlungenbegleicht.nGemeinsamkeit: Anhedonie;nTherapie: Problem: Pat.dürfen sich keine Besserung ihres Befindens durch Therapie „leisten“, also inder Pt häufig zu beobachten: „negative therapeutische Reaktion“: Pat. geht esschlechter, obwohl es ihm besser gehen müsste;ðbei allen Störungen miteiner starken autoaggressiven Komponente: passive, unterwürfige Haltung desPat. kann Arzt zu unbewusstem Sadismus verführen: „Lahmen Pat. zeigen, wie manProbleme löst“ => Frust des Arztes kann zu aggressiver Haltung führen:verstärkt autoaggressiven Zirkel des Pat. wegen seiner Schuldgefühle; => Arztsoll sich dieser Dynamik bewusst sein.ðoder: Arzt neigt dazu,Pat. zu verwöhnen, länger krankschreiben als nötig = verstärkt Abhängigkeit vomArzt;  2.3 3 Artifizielle Störung und SelbstbeschädigungnPat. rufen ihreSymptomatik durch eigenes Verhalten direkt oder indirekt hervor;nUnterscheidung: 1. OffeneSelbstverletzung; 1. Heimliche Selbstverletzung;ðdie ICD-10 klassifizierthier widersprüchlich: Kapitel F: artifizielle Störung (F68.1) (nur dieheimliche Selbstverletzung), offene Selbstverletzung in Kap. XX, zudem inKapitel F auch unter der emotional instabilen PS (F60.31) gefasst =>verwirrend!1.   Offene Selbstverletzung:a)   leichte Form mit oberflächlichen Selbstverletzungen,die keine chirurgische Selbstverletzung erforderlich macht; typisch: Schnittemit scharfen Gegenständen;b)  schwere Form: z.B. Verbrennungen, Verätzungen;Abschneiden des Penis etc. ist sehr viel seltener und dann immer verdächtig aufeine schizophrene Psychose;2.   Heimliche Selbstverletzung: schwerer zudiagnostizieren, körperliche Manipulationen lassen den unbefangenen Arzt oft aneine „normale“ Krankheit denken, zudem sind die meisten Pat. mit unauffälligemVerhalten, z.B. Abszesse und nicht heilende OP-Wunden z.B, durch Infektion mitKot oder Blutergüsse durch heimliches Abschnüren von Gliedmaßen;3.   Sonderform der artifiziellen Störung(Münchhausen-Syndrom): die Pat. zeigen neben der selbstinduzierten Symptomatikeine ausgeprägte Verhaltensauffälligkeit im Sinne einer Pseudologia phantastica(zwanghaftes Erzählen von Halbwahrheiten oder Erfindungen) und schaffen immerwieder, sich in KH aufnehmen zu lassen; operationssüchtige Pat.: mangelndefachliche Info, mangelende Reflexionswilligkeit, Unlust sich mit den psych.Problemen des Pat. zu  beschäftigen und nicht selten kommerzielleInteressen des Arztes gehen hierbei eine unbewusste Allianz mit derAutoaggression des Pat. ein.ð2 Sonderformen desM.-Syndroms:a)   Pat. täuschen Krankheiten nur vor und streben insb.Hospitalisierungen an; genossen wird die professionelle Aufmerksamkeit; Pat.verleiten zu risikobelasteten diagn. und therapeut. Eingriffen;b)  Vortäuschung psych. Krankheiten in Sinne vonangeblichen Verwirrungszuständen und/oder akuter SuizidalitätðStörung setzt gleichzeitigausgeprägte Störung der zwischenmenschlichen Beziehungen voraus, welche sich inständigen Beziehungsabbrüchen zeigt, Krankenhauswandern, permanentesUmherreisen bis zur völligen sozialen Entwurzelung; dissoziales Verhalten undMedikamentenmissbrauch häufig.nEpidemiologie: absolutenPrävalenzzahlen wegen der Heimlichkeit schwer zu schätzen; ca. 0.6-2% derallgemeinmedizinischen und ca. 0,5-1% der dermatologischen Pat.; M.-Syndromsehr viel seltener (ca. 10% der Gesamtgruppe); sehr viel häufiger bei Frauenund gehäuft bei Angehörigen des medizinischen Personals => so wird Expertisein den Manipulationen erklärbar;nVerlauf: Letalität liegtbei schweren Formen bei 30%!nPsychodynamik: Bei manchenPat. verbindet sich Autoaggression mit direktem Lustgewinn (s. sexuellerMasochismus), was zur schweren therapeut. Beeinflussbarkeit beitragen kann;häufig: auffallende Häufung von infantilem sex. Missbrauch in der Biografieoder dissoziative Bewusstseinsstörungen (Einsicht in das eigene Tun,gleichzeitig finden sie die Verdächtigungen der Ärzte als zutiefst ungerecht); ðMotiv also: pathologischeVerarbeitung psychischer Traumatisierung; Festhalten an der Krankenrolle;Machtkampf („niemand kann mich daran hindern, damit weiter zu machen...“) =>Triumph angesichts der ärztlichen Ohnmacht.ðbei vielen dieser Krankensind Borderlins-PS zu diagnostizieren.nTherapie: schwierig, weilSelbstqual ja als belohnend empfunden wird; bei leichteren Fällen aber stabileBefunde über Jahre nach einer PT; analytische Th. im Einzelsettingempfehlenswert; bei schweren Fällen stationärer Aufenthalt oft nötig (inIntervallen = Intervallsetting); Konfrontation mit der heimlichen Manipulationdarf den Pat. nicht beschämen, muss immer auch therapeutisches Angebot fürdiesen erfassbar sein, sonst: Arztwechsel und derselbe Zirkel wiederholt sich.  2.4 Zwangsstörung (Zwangsneurose)nzentrales Symptom: Gefühlsubjektiven Zwangs, bestimmte Vorstellungen haben, bestimmte Gedanken denkenund bestimmte Handlungen tun zu müssen. Zwangsgefühl ist trotz Einsicht inseine Unsinnigkeit nicht unterdrückbar;nVorkommen und Häufigkeit:Lebenszeitprävalenz von 2-3%; 4.häufigste psych. Erkrankung; Beginn:zwischen dem 20.-25. Lj; 35-50% haben bereits vor dem 18- Lj. ausgeprägte Zwangssymptome; Männerund Frauen erkranken in etwa gleich häufig; Frauen eher Waschzwänge, Männereher Konrollzwänge; 50% der Zwangspat. leben ohne Partner; Beginn beiWaschzwängen eher plötzlich, bei Kontrollzwängen eher schleichend; bei einigenPat. beginnen die Symptome nach einem belastenden Lebensereignis.nSynonyme und Verlauf:anankastisches Syndrom; ICD-10: Zwangsstörung (F42), Unterscheidung:überwiegend Zwangsgedanken (F42.0 und überwiegend Zwangshandlungen (F42.1);Verlauf insgesamt chronisch, schwere Erkrankung, aber etwa 90% der Pat. könnenbei optimaler Therapie mit einer mäßigen bis deutlichen Besserung rechnen;4 Verlaufsformen:a)   anankastische Reaktion von kurzer Dauer und gutePrognose (gehört eigentlich nicht zur Zwangsneurose);b)  episodischer, phasischer Verlauf;c)   chronische Verlaufsform (am charakteristischen);d)  fortschreitende,  maligne Verlaufsform.Abgrenzung: Zwangspersönlichkeit (anankastische Persönlichkeit,F.60.5);positive prognostische Faktoren: episodischer Verlauf, kurze Dauer derStörung, klare Eigenmotivation des Pat.; negative prognostische Faktoren: langeKrankheitsdauer, gleichzeitige depressive Störung, rein kognitive Zwänge;irrelevante Faktoren: Geschlecht, Alter, Intelligenz, Zwangsrituale in derKindheit.nSymptomatik:Unterscheidung:a)   Zwangsgedanken: Denkstörungen: Denken ist formal (ständigesWiederholen der gleichen Abläufe, Verlust des Blickes für das Wesentliche etc.)und inhaltlich gestört; Zwangsgedanken lassen sich am besten durch einen allesdominierenden Zweifel beherrscht beschreiben; ein Denkinhalt kann das ganzeLeben bestimmen; es besteht eine magische Grundeinstellung: Gedanken,Zahlenkombinationen, Farben etc. müssen vermeiden werden, weil sie Unglückbringen; „Gegengedanken“ müssen gedacht werden, damit die negative Wirkungneutralisiert wird; Gedanken wird magische Allmacht zugesprochen: ein falscherGedanke kann töten.b)  Zwangsantriebe, Zwangsimpulse: Zwangsgedanken und Zwangsimpulse werden in derICD-10 zusammengefasst; es handelt sich um einschießende Vorstellungen meistaggressiven Charakters (jemanden verletzen, ermorden, anspucken, unsittlichanfassen etc.); quälendste dieser Erscheinung: Impulse, (die eigenen) Kinderumbringen zu müssen; die Realisation kommt so gut wie nie vor.c)   Zwangshandlungen: Folge der inhaltlichen Zwangsideen; magische Ritualesollen das Böse bannen, welches das eigene Denken und Wünschen heraufbeschwört;Kontrollzwänge (Licht aus?) sichern vor den Folgen der Gedanken, müssen aberwiederholt werden, weil sich Zweifel rasch durchsetzt; Ordnungszwänge(stundenlang wird das Bett glatt gestrichen); Waschzwang; eine zwanghafteLangsamkeit kann dazu führen, dass die Verrichtung täglicher Handlungen Stundenin Anspruch nimmt.Unterdrückung des Rituals führt regelmäßig zu panischer Angst.Für das Phänomen des Zwangs ist generell charakteristisch, dass das Ichsich intensiv, aber vergeblich gegen sich bahnbrechende Impulse wehrt. DieZwangsinhalte werden jedoch als im Menschen selbst entstanden erlebt und nichtwie beim Wahn projektiv in die Außenwelt verlagert. Gleichzeitig besteht eineIch-Fremdheit der Symptomatik gegenüber. Zwangsphänomene sind generellubiquitär, treten in der normalen Entwicklung des jungen Kindes auf.nBiologische Ätiologie(=Ursachenforschung): genetische Faktoren (Zwang kommt in Familien gehäuftvor); somatische Faktoren: bei einer Subgruppe von Pat. mit rheumatischenFiebere kommen Zwangsstörungen gehäuft vor; Störungen im Bereich verschiedenerNeurotransmittersysteme, wofür auch die Wirksamkeit von SSRIs spricht.nPsychodynamik undPsychogenese: generell sind pathogene Impulse archaische Triebanteile, diekeinen Anschluss an differenzierte Ich-Bedingungen gefunden haben. Speziellhandelt es sich um Impulse, die der analen Phase der psychosex. Entwicklungzugerechnet werden. Dies sind vor allem anal-lustvolle(sich zu beschmutzen) undanal-sadistische (aggressive) Wünsche. Daneben stehen genitale Impulse(Onanieproblematik, homo/heterosexuelle Wünsche. Der Akzent liegt aufantisozialen Bedürfnissen. Die pathogenen Impulse sind aber nicht wirklichunbewusst, sondern vielmehr sind die Impulse ins Bewusstsein durchgebrochen, sodass die Abwehr weniger auf Verdrängung (wie beim Hysteriker), sondern vielmehrauf einer Isolierung (affektiv und inhaltlich) dieser Bedürfnisse basiert. Zwangeneuroisches Syndrom: Abwehrsystem gegen unerlaubte sexuelle undaggressive Triebimpulse;  Gewissen des Zwangsneurotikers ist sehr rigide(Über-Ich-Strenge).  Die Abwehrbasiert bei der Zwangsneurose auf folgenden Mechanismen: Reaktionsbildung,Regression, Isolierung, Ungeschehenmachen, Intellektualisierung. Auf deraffektiven Seite besteht Ambivalenz, welche eine Handlungsstörung bewirkt. Ich-Störung: Ich kann Denken und Tun nicht unterscheiden, Wünschen = Tun, deraggressive Affekt allein kann in der Fantasie tötenð2 Wege, auf denen dieSymptomatik entsteht:1.   bewusster Zwangsimpuls (antisozialer Impuls) =>Einspruch des Gewissens => Zwangshandlung/-gedanken (=Reparationsversuch);2.   unbewusster Zwangsimpuls (verpönte Wünsche etc.) =>Zwangsbefürchtungen (=Einspruch der Ängste im Ich) => s.o.n­Psychogenese: Pat. habenstrengem rigide, sachbezogene, tlw. aggressive Entwicklungsbedingungen;Spontaneität, Eigenwille, Aggressivität müssen früh unterdrückt werden =>die Sozialisationsbedingungen begünstigen die Internalisierung derentsprechenden rigiden Wertvorstellungen und die Entwicklung eines überstrengenÜber-Ichs. Der äußere Zwang wird so zu einem inneren. Zwangskranke: „gehemmteRebellen“.nZwangssymptome finden sichauch bei Pat. mit schweren PS, Psychosen und strukturellen Ich-Störungen: hiersteht nicht der Über-Ich-Es-Konflikt im Vordergrund, sondern es geht eher umÄngste vor Fragmentierung und Selbstverlust. Hier hat zwang dann Funktion desSelbstschutzes, der Ich-Stabilisierung und der Depressionsabwehr.nDifferentialdiagnose: a)   viele Störungen sind zum Spektrum der Zwangsstörungenzuzurechnen: z.B. Störungen, die mit selbstverletzenden Verhalten verbundensind (Trichotilomanie =zwanghaftes Ausreissen der Haare oder Perionychomanieund -phagie =zwanghaftes Manipulieren an Fingernägeln und der Nagelhaut);b)  Phobische Störungen: beide Pat.gruppen zeigenintensive Angst und Vermeidungsverhalten in bezug auf spezifische Situationen),kaum eine Zwangsneurose ist ohne phobische Züge; die spezifischen Gedanken undRituale, die von Zwangsneurotikern nicht vermieden werden können, machendie Abgrenzung jedoch i.d.R. leicht. Von einer Phobie sollte man nur sprechen,wenn das bewusst erlebte Angstmoment ausgeprägt ist; hohe Komorbidität vonZwangstörungen und sozialer Phobie und Panikstörungen.c)   Depressive Störungen: Pat. mit schweren Depressionenhaben auch Grübelzwänge, aber diese haben einen realen Kern (Stelle zuverlieren etc.). Pat. mit Zwang entwickeln häufig eine sekundäre (reaktive)Depression.nTherapie: Durchschnittlichkommt es erst 7 Jahren nach Beginn der Zwangsstörung zu ambulanten und 10 J.später zu stationären Behandlungsmaßnahmen = Unkenntnis der Ärzte; VT undPsychopharmaka: Therapie der Wahl; Zwangshandlungen sprechen besser auf dieTherapie an als Zwangsgedanken; neurochirurgische Maßnahmen können bei therapieresistentenFällen indiziert sein. 2.5 Dissoziative Störungen und DepersonalisationDissoziation:nKonzept der Diss. vonJanet am Ende des 19.Jahrt. entwickelt; dann verworfen wegen der Einführung desSchizophrenie-Begriffs und des Behavorismus, der die Vorstellung des Unbewußtenund eines geteilten Bewusstseins ebenso verwarf wie die Vorstellung, dassSymptome durch Erlebnisse aus der Vergangenheit bedingt sein könnten;Renaissance durch Aufnahme ins DSM III aufgrund von Beobachtungen zum Vorkommensexueller Traumatisierungen und zu psychischen Folgeschäden beiVietman-Veteranen; wörtlich übersetzt: „Bewusstseinsspaltung“; ist einkomplexer psychophysiologischer Prozess, der durch eine teilweise oder völligeDesintegration psychischer Funktionen, wie der Erinnerung der Vergangenheit,des Indentitätsbewusstseins, der Wahrnehmung des Selbst und der Umgebunggekennzeichnet ist = Störung des Bewusstseins.nPhänomen Diss. umfasstSpektrum von normalpsychologischen diss. Zuständen, wie sie in Übermüdungs- undStresssit. Vorkommen, über Trance, die bewusst intendiert ist (Hypnose z.B.),bis hin zu den eigentlichen psychopathologischen Phänomene.nSymptomatik:a)   Dissoziative Amnesie (F44.1): Infos zur eigenen Personund Vergangenheit werden nicht erinnert; meist bezieht sich die Amnesie auftraumatische Ereignisse; selektive A.: Ereignisse und Begleitumstände werdennicht erinnert; generalisierte A.: ganze Zeitabschnitte können nicht mehrerinnert werden;b)  Dissoziative Fuge (F44.1): Pat. verlassen plötzlichihre Umgebung, nehmen manchmal eine neue Identität an. Während dieser Zeit sindsie bezüglich ihrer persönlichem Identität und Vergangenheit anmestisch, wasihnen aber nicht bewusst ist.c)   Trance und Dämmerzustände (F44.3):  ZeitweiligerVerlust der Wahrnehmung zur Umwelt und zur persönlichen Identität; jemandverhält sich so, als ob er von einer anderen Persönlichkeit, Kraft besessenwäre.d)  Dissoziative Identitätsstörung (F44.81) („multiplePersönlichkeit“): Bewusstsein des Pat. wird von 2 oder mehreren, völligunterschiedlichen Persönlichkeitszuständen bestimmt; diese können mitunterschiedlichen Eigenschaften, Handschriften, Namen, Vergangenheit etc.ausgestattet sein. Häufig gibt es eine „Host“- oder „Core“-Persönlichkeit,welche die anderen kennt, während diese füreinander amnestisch sind. Es kommtzu plötzlichen Wechseln der jeweiligen Persönlichkeitszustände.nPsychodynamik undPathogenese:Dissoziative Störungen werden aufgrund gesicherter empirischerErgebnisse als eine spezifische Folge schwerer chronischer Traumata,insbesondere sexueller Misshandlung angesehen.Bei der Diss. handelt es sich um eine Abspaltung von mit traumatischenErlebnissen verbundenen, psychisch unbearbeitetem Material, welches nicht inSprachbilder umgesetzt und encodiert werden konnte. Aufgrund bleibender psych.Schäden, die sich in einer mangelnden psychischen Integrationsfähigkeitausdrücken, kann es zu einem späteren Zeitpunkt  schon in wenigerbedrohlichen Situationen zu diss. Symptomen kommen. Diese diss.. Zuständeführen immer wieder zu einem Bruch des Identitätsgefühls und schließlich zueiner fortschreitenden Schwächung der Persönlichkeit. Die Diss. ist daherletztendlich ein misslungenes Abwehrmanöver.2 Formen der Erinnerung werden unterschieden:a)   explizite (erklärende) Erinnerung, die sich auf dasBewusstsein von Fakten und Ereignissen bezieht;b)  implizite (nicht-erklärende) Erinnerung, die sich aufGewohnheiten, emotionale Antworten, reflexive Handlungen und klass.Konditionierte Reaktionen beziehtðgewöhnliche Ereignissewerden im Gedächnis anders gespeichert als traumatische: hängt mit dem extremenemotionalen arousal zusammen, das mit Erinnerungsfunktionen des Hippocampusinterferiert (=überlagern).ðErinnerungsfunktionenkönnen versagen, so dass der Betroffenen keine Sprachbilder des Ereignissesentwickeln kann. Aufgrund der erhaltenen Funktion der implizten Erinnerungkönnen sie aber körperliche Sensationen, Angstzustände etc. haben, die durchbestimmte, mit dem traumatischen Ereignis verbundene Triggersit. ausgelöstwerden können.Kognitionspsychologisch: Diss. = erlernter Mechanismus, der sich in derEntwicklung neuronaler Strukturen niederschlägt.Lernpsychologisch: Situationsabhängiges Lernen wird zur Erklärungherangezogen. Depersonalisation:Deperso./Derealisationssyndrom (F.48.1 im ICD-10); H.& H.:letzteres immer Ausdruck einer anderen, zugrundliegenden Störung und sollte nurdann diagnostiziert werden, wenn diese Symptomatik absolut im Vordergrundsteht.nDepersonalisation: kurzzeitige Reaktionen oder aber im Rahmenvon Neurosen und Psychosen, z.B. beim Borderline-Syndrom;nDepersonalisationserscheinungenhaben fließenden Übergang zu den diss. Störungen, denen sie auch zugeordnetwerden können: Unterschied: dem Depersonalisiertem nimmt die Störung ganzbewusst als einem zum vorhergehenden Erleben diskrepanten und verändertenZustand wahr;nSymptomatik: massiveStörung der eigenen Identität mit weitgehenden Gefühlen der Entfremdung; imZentrum, steht ein ständiges und wiederkehrende Gefühl, von den eigenen psych.Prozessen oder vom eigenen Körper getrennt zu sein; Realitätscheck ist dabeivöllig erhalten, d.h. kein wahnhafter Zustand; der Pat. erlebt sich nicht alssich selbst, sondern verändert, entfremdet, unwirklich; das eigene Tun scheintentfremdet, mechanisch, automatenhaft; der ganze Körper oder eigene Teilewerden als nicht mehr zum Selbst zugehörig erlebt. Sinneswahrnemungen könnenebenso gestört sein wie auch das Zeitgefühl und das allgemeine Körpergefühl(Appetit, Hunger...) sowie das Schmerzempfinden. Nach außen hin scheint derPat. verhaltensunauffällig.nDerealisation: Außenwelt wird als fremd, verändert (wiehinter einer Glasscheibe) wahrgenommen.ðin der Hälfte der Fälletreten Deperso. und Dereal. zusammen auf; sie sind oft von starker Angst(verrückt zu werden) begleitet, und Angstanfälle können umgekehrt D. und D.auslösen; wenn eine Borderline-Ps vorliegt, kann es im Zusammenhang mitDepersonalisationszuständen zu selbstverletzenden Verhalten kommen => Pat.können den Zustand so vorübergehend beenden.nPsychodynamik: Deperso.können wie diss. Zustände als Abwehrfunktion des Ich verstanden werden: eineprimäre große Angst, die durch unbewusste/vorbewusste konflikthafte Inhalte,welche das Ich mit bedrohlichen Affekten zu überschwemmen droht, bedingt ist,wird durch diese Bewusstseinsspaltung abgewehrt, wenn andere Abwehrmechanismenversagen.nDeperso. kann Teil einerhysterischen Psychodynamik, aber auch Teil einer depressiven, einer Angst-,narzisstischen oder Borderline-PS sein.nPrognose: hängt von derdamit einhergehenden psychopathol. Störung ab - danach richtet sich auch dieTherapie; medikamentös nicht gut beeinflussbar; Kombination von PT mitkörpertherapeutischen Verfahren kann sinnvoll sein, Entspannungstechniken nichtindiziert.  2.5 Belastungs- und Anpassungsstörungen (PTBS) npsychische Traumen vs.andere belastende Ereignisse:a)   Psych, Trauma: Def.: Folge eines kurzzeitigen oderlänger dauernden belastenden Erlebnis, das außerhalb der üblichen menschlichenErfahrung liegt, für fast jeden belastend wer und üblicherweise mit Gefühlenvon intensiver Angst, Schrecken und Hilflosigkeit erlebt wird.b)  Resultierende Beeinträchtigungen dauern i.d.R. mehrals einen Monat und manifestieren sich  bei Erwachsenen oft über Merkmaleder PTBS (F43.1), bei Kindern und Jugendlichen über anhaltende strukturelleStörungen.c)   Typische Merkmale des PTSD: wiederholt aufdrängendeErinnerungen (flashbacks) des Trauma, Alpträume, andauernde Gefühle desBetäubtseins, Vermeiden aller Sit., die an das Trauma erinnern könnten;Agressionsanfälle mit Ängsten und vegetativer Übererregbarkeit ebenso möglichwie depressive Reaktion und plötzliche Suizidhandlungen; Selbstmedikation (Alk.etc.) können den Verlauf verkomplizieren.d)  Das Ausmaß der Beeinträchtigungen steht im Bezug zurerlebten Schwere des Traumas.e)   Zentral für die Pathogenese (=Entstehung einerKrankheit): intrapsychische, interpersonelle u./o. transaktionaleDesintegration (=grundlegendes Zerreissen vertrauensvoller Beziehungen), dieein Erleben von Hilflosigkeit hervorruft und mit dauerhafter Erschütterung desSelbst- und Weltverständnisses einhergeht. => entscheidende Variable für diepathogene Vulnerabilität des Traumas ist die individuelle V. der Person.nDifferentialdiagnose:folgende psychischen Folgen nach einem Trauma sind voneinander abzugrenzen:1.   akute Belastungsstörung (F43.0): vorübergehende Störungbei einem psych. sonst stabilen Menschen nach einer außergewöhnlichenBelastung; klingt nach Stunden oder Tagen wieder ab;2.   Anpassungsstörung (F43.2): nach einer entscheidendenLebensveränderung oder auch einer schweren körperlichen Krankheit;nHistorische Entwicklungdes Trauma-Konzepts: psychoanalytische PT setzte sich seit Beginn mittraumatischen Lebensereignissen auseinander (traumatisierte Soldaten im 1. WK).nUnterschiede: Symptomenach einer Konflikt bzw. Traumagenese:a)   Konfliktgenese: das Ich  erreicht eineKompromissbildung mit Verdrängung des Konfliktthemas ins Unbewusste ó Traumagenese: hier gelingt diese intrapsychischeVerarbeitung nicht: hier kommt es zu einer Überforderung vor allem der Ich-Funktionen;b)  Konflikt: Verdrängung (Repräsentation im Unbewussten) ó Störung der Repräsentationsfunktion,; traumatischeErfahrungen können nicht bewältigt (symbolisiert) werden- sie bleiben im Kernabgekapselte Erfahrungen, die nicht zu einer intrapsych. Verarbeitung, sonderneher zu einer interperonalen Abwehr führen;c)   Konflikt: explizite Erinnerung; Trauma: impliziteErinnerung;d)  Konflikt: Widerholungszwang konflikthafter Beziehungenals intrapsych. Verarbeitung der Neurose Trauma: kaum verstellte, repititive Wiederkehr;e)   Kognitionspsychologisch werden intrapsychischeSchemata angenommen, die der Informationsverarbeitung dienen: ein Trauma kannintrapsychisch nicht integriert werden, weil für eine Assimilationentsprechende Schemata fehlen; die Akkomodation ist intrapsychisch nicht zuertragen, da damit die Selbstkohärenz bedroht wird => Dissoziation oftmalsdie einzig mögliche intrapsychische Abwehr und damit Überlebensstratgie.ðwarum vergisst mantraumatische Erinnerungen so schwer?lerntheoretisch: klass. und operantes Konditionieren in sehrschmerzhaften Sit. und negative Verstärkung von Vermeidungsreaktionen erklärtLöschungsresistenz;nTherapie:1.   Psychoanalytisch und kognitiv-behavioral:Rekonstruktion von verletzten Grenzen der Persönlichkeit und kognitiveVeränderung von Angststrukturen und „beliefs“ (z.B. die traumatisch bedingteVorstellung einer grundsätzlich schlechten Natur des Menschen);2.   Problem: Gegenübertragung: heftige gefühlsmäßigeBeteiligung des Behandlers (in der VT: reziprokes Therapeutenverhaltengenannt);3.   Vorgehen in analytischer PT und VT: Beginn: Fähigkeitdes Pat. zur Selbstberuhigung und Selbstdesensitivierung zu stärken; in beidenTherapieformen werden Entspannungsverfahren eingesetzt; zusätzliche Techniken:EMDR (Eye Movement Desenstization and Reprocessing) im Rahmen einesGesamtbehandlungsplanes;ðpsychotherapeutischeErstversorgung nach erlittenem Trauma außer bei spektakulären Einzelfällen nochdie Ausnahme;4.   Frühtherapie: ADs: partielle Reduktion desREM-Schlafes => Abschwächung von Alpträumen; Ziel der fokaltherapeutischen,ggf. auch stationären Behandlung: Wiedergewinnung der Selbstkontrolle,Wiedererrichtung der Abwehr;5.   Spätbehandlung traumatischer Sit.: erfordert oft auchhistorisch-politische Kenntnisse; über bestimmte Signale „testen“ die Pat., obihnen wirklich geglaubt wird. Pat. kommen mit Filmen, die an bestimmten Stellenabbrechen => empathische Bestätigung, dass die Pat. selbst dieErinnerungsarbeit regulieren, können dann schrittweise weitere Bilder in dertherapeut. Beziehung deutlich werden.   Kapitel 3: SpezielleNeurosenlehre: Die Persönlichkeitsstörungen 3.1 ÜbersichtnPersönlichkeit: die füreinen Menschen charakteristischen (stabilen) psychischen Eigenschaften, mitdenen er sich mit der Welt seiner Motive und Emotionen, denzwischenmenschlichen Beziehungen und den gesell.-kulturellen Anforderungensinnstiftend auseinandersetzt.nDas die PersönlichkeitTypisierende hat immer auch etwas vom Durchschnitt tendenziell „Abweichendes“,so dass die Benennung sozialer Besonderheiten den Prozess derPersönlichkeitstypisierung ermöglicht.nDie PA spricht -unabhängig von jeder Pathologie - von Persönlichkeiitsstrukturen.nAußenperspektive:Charakterisierung der Persönlichkeit mit fließenden Übergängen bis hin zu einergestörten Persönlichkeit (=Persönlichkeitsstörung).óEigenperspektive: Sein Verhalten erlebt der Betroffene häufig als ich-synton =d.h. er erlebt sein Verhalten nicht als krankheitswertige Störung (ó Zwangsneurotiker erlebt seine Symptomatik alsich-dyston).nGeschichte: in derpsychiatrischen Nomenklatur besteht seit Beginn der 19. Jahrt. ein Interesse ander Kennzeichnung von Persönlichkeitsstörungen; Problem der Stigmatisierung(„gemeingefährlicher Psychopath“) wurde dann durch die wiss. Fundierung einerprofessionellen Diagnose zu überwinden versucht; DSM IV: Symptomstörungen =Achse I, Persönlichkeitsstörungen = Achse II; ICD-10: Symptome undPersönlichkeitsstörungen bilden sich auf der gleichen Ebene ab.nPrävalenz: internationalmit 10% relativ stabil beschrieben; nimmt in der 2. Hälfte desErwachsenenlebens ab; bei bestehender PS nehmen Symptome an diesem Alter ebensoab (Umweltfaktoren haben moderierende Funktion).  3.2 Persönlichkeitsstörungen: AusgewählteStörungsbildernDie Entwicklung einer PS(ICD-10: F60) ist oft schon in der Kindheit und Jugend wahrnehmbar und führtspätestens im Erwachsenenalter zu persönlichem Leiden u./o. gestörter sozialerFunktionen., ohne dass eine andere psychische Störung oder hirnorganischeErkrankung dies erklären könnte (ó Folgender letzten beiden = eine im erwachsenen Alter erworbenePersönlichkeitsänderung (F70), insb. Intelligenzminderung).nDie Einteilung der PSleitet sich historisch von den korrespondierenden schweren Symptomneurosen ab.ðes ist bis heute nichtgelungen, Grundpersönlichkeiten zu definieren, in die nicht direkt oderindirekt die Krankheitsbilder, von denen sie abgeleitet werden, eingegangensind (=“Patho-Charakterologie“).nDie Diagnosekriterieneiner PS sollen:a)   polythetisch angelegt sein (nur ein Teil derGesamtkriterien müssen zutreffen);b)  qualitativ gewichtet sein;c)   prototypische Merkmale benennen;d)  durch begrenzte Merkmalslisten eine vertretbareReliabilität aufweisen.ðMehrfachdiagnose(Komorbidität) möglich. 3.2.1 Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)(Hysterische Persönlichkeit)nHauptmerkmale: ein in denMittelpunkt drängendes Verhalten mit übertriebener Neigung zurEmotionalisierung zwischenmenschlicher Beziehungen, abrupten Affektwechselnsowie übermäßiger Beschäftigung mit der äußeren Erscheinung.nGeschichte: früherhysterische PS, wegen Diskriminierungsproblem in histrionische (leitet sich ausder lat. Bezeichnung für einen Schauspieler in Burlesken ab und betont damitden beobachteten interaktionellen Aspekt eines theatralischen und emotionalaufdringlichen Verhaltens) geändert;nDen hysterischenSyndromen, zu denen die somatoformen (konversionsneurotischen) Störungen ebensowie die dissoziativen Störungen zählen, gemeinsam ist eine als „hysterisch“beschriebene Form der Konfliktlösung oder Abwehr.nUngeklärt ist weiterhin,ob die histrionische PS, die aus fortgesetzten (traumatischen) Erfahrungenresultierenden Konflikte aktiv negiert  und damit aus dem Bewusstseinfernzuhalten sucht, oder ob die fehlende Reflexion der eigenenHandlungsprämissen im Prinzip durch eine rational-situative Überprüfungverändert werden kann => was ist der günstigste therapeutische Zugang?nPrävalenz: 6% in derAllgemeinbevölkerung und bis zu 22% in einem Pat.kollektiv; Diagnose wird beiFrauen häufiger gestellt;nDifferentialdiagnosegegenüber den narzisstischen PS und Borderline-PS als schwierig, obwohl diehistrionische PS sowohl Identitätsstörungen als auch psychotisch anmutendeEpisoden eher selten aufweist; Komorbidität mit affektiven Störungen amhäufigsten.nErklärungsansatz: Bei Pat.mit histrionischer PS ließen sich überzufällig häufig frühkindliche familiäreGewalterfahrungen und sex. Missbrauchserfahrungen finden. 3.2.2 Anankastische PS (F60.5) (Zwangspersönlichkeit)nZwanghaftePersönlichkeiten mit ihrer Ordnungsliebe, Ausdauer, Pünktlichkeit etc. =gesell. beliebt;ó (...fließender Übergang zur...) PS: Pedanterie, Rigidität, Enge in denDenkfunktionen; starkes Sauberkeitsbedürfnis im körperlichen Bereich:Äquivalent im seelischen Bereich: ausgeprägte Moralvorstellungen. Zudem:Ängstlichkeit, Unzulänglichkeitsgefühle, Entschlussunfähigkeit, peinlicheGenauigkeit und Gewissenhaftigkeit sowie die Unfähigkeit, Wesentliches vonUnwesentlichem zu unterscheiden.nTherapeutische Hilfe wirderst dann aufgesucht, wenn Arbeitsverzögerungen oder Entscheidungsprobleme z.B.im Beruf auffällig werden.nZwischen deranankastischen PS und der Zwangsneurose im Sinne einer symptomatischenZwangsstörung besteht eine eher geringe Korrelation: nur 17-25% der Pat. mitZwangsstörungen haben eine zwanghafte Persönlichkeit.nDynamische Struktur derzwanghaften PS (nach Shapiro, 1981):a)   Emotionale Autarkie: der Mensch mit einer zwanghaftenP. ist ein „affektiver Selbstversorger“ (óHysteriker);b)  Vermeidung echt autonomer Handlungen (um jedeFehlermöglichkeit zu vermeiden);c)   Gefühl der Getriebenseins: Dem Zwanghaften sitzt immerein imaginärer Aufpasser im Nacken.nGenese derZwangspersönlichkeit:1.   Neuere psychoanalytische Hypothesen gehen weniger voneiner Triebproblematik (Aggression) aus, als vielmehr von eineminterpersonellen Konflikt: in dem Konflikt zwischen Gehorsam (Fremdbestimmung)und Autonomie (Selbstbestimmung) wird die zwanghafte Genauigkeit als eineadaptive Überlebensstrategie des Kindes verstanden.2.   Zwanghaftes Beharren auf einer Strategie oder einemThema kann auch als „selektive Unaufmerksamkeit“ (Shapiro, 1981) gegen neuenAnforderungen oder Unabwägbarkeiten, die das Selbstkonzept zu verunsichernbedrohen, begreifen.3.   Sauberkeitserziehung in der Kindheit kann bedeutsamsein.ðempir. Belege für dieseHypos fehlen.   3.2.3 Ängstliche (vermeidende, F60.6) und abhängige(asthenische, F60.7) PSnDie ängstliche PSwird im DSM-IV als selbstunsichere PS bezeichnet: Im Unterschied zum bewusstenVermeiden eher umbschriebener sozialer Beziehungen in der sozialen Phobiedominiert ein generelles aktiv-distanzierendes Vermeidungsmuster, da dieBetroffenen fortwährend bemüht sind, die Wiederholung schmerzhafterinterpersonaler Erfahrungen zu vermeiden; gleichzeitig besteht aber einNähewunsch (Konflikte zwischen Bindungsangst und Bindungssehnsucht und darausresultierende interpersonelle Angst).nDie abhängige PSwird im DSM-IV als dependente PS bezeichnet: übergroße Abhängigkeit vonrelevanten Bezugspersonen, wobei Eigeninitiative völlig zurücktritt; beiEntscheidungsnotwendigkeiten Gefühl der Hilflosigkeit; bei sozialen VerlustenSuizidhandlungen. Das erlernte Empathievermögen dieser Menschen wirkt angenehmund verdeckt, dass sie u.U. nur eine Rolle übernehmen, weil zur Autonomieführende Selbst-Konzepte fehlen (Winnicott: Entwicklung eines „falschenSelbst“). 3.2.4 Borderline-PSnSeit den 70er J. wurde derbegriff der Borderline -PS (F60.3: Emotional instabile PS, F60.30: ImpulsiverTypus; F60.31 Borderline Typus) zunehmend aktueller;ðErfassung von Krankheiten,die auf der Grenze zwischen Neurose und Psychose liegen.nGründe für die Ausbreitungdes Begriffs:a)   man wird zunehmend auf klinische Bilder aufmerksam,die sich nur mit Gewalt den Neurosen oder Psychosen zuordnen lassen;b)  schlechtes Ansprechen bestimmter Krankheitsbilder aufdie Therapie.nerste gründlicheBearbeitung von M. Schmideberg: Versuch der Autorin, die äußeren Erscheinungenals „Stabilität in der Instabilität“ zu bezeichnen = soll ausdrücken:eigentlich müssten die Pat. ständig psychotisch dekompensieren, aber sie tun esnicht.nSymptomatik (ameinfachsten mit den Gunderson-Kriterien zu umreissen, die auch im DSMberücksichtigt werden):1. DurchgängigesPersönlichkeitsmuster von Instabilität der interpersonalen Beziehungen, desSelbstbildes und der Affekte sowie ausgeprägter Impulsivität;2.   Massive Anstrengungen, wirkliches oder befürchtetesVerlassenwerden zu verhindern;3.   Muster instabiler und zugleich intensiver Beziehungen,das zwischen den Extremen der Idealisierung und Abwertung schwankt;4.   Identitätsstörungen, vor allem durchgängig instabilesSelbstbild oder Selbstgefühl;5.   Potenziell gefährdete Impulsivität (Fressanfälle,Geldausgeben, Sexualität, riskanter Fahrstil etc.);6.   Suizidversuche, - handlungen, -drohungen oderselbstverletzendes Verhalten;7.   Affektive Instabilität im Zusammenhang mit einer hohenReagibilität (Reaktionsfähigkeit) der Stimmung (massive episodische Dysphorie,Reizbarkeit, Ängste über Stunden);8.   Chronische Leeregefühle;9.   Unangemessen starke Wut oder Schwierigkeiten,aggressive Gefühle zu kontrollieren;10. Paranoide Vorstellungen inBalastungssituationen oder massive Bewssutseinsstörungen (dissoziativeSymptome).nEpidemiologie: Prävalenzvon 2% in der Bevölkerung; mehr Frauen; familiäre Häufung ist gesichert, wassowohl biologisch wie psychosozial interpretiert werden kann.nVerlauf: Junge Erwachseneerkranken am häufigsten; über die Jahrzehnte scheint sich die Symptomatik zumildern.nPsychodynamik: Kernberg(wichtigster Autor auf diesem Gebiet) geht in seiner strukturellen Analyse desBorderline-Syndroms von folgenden Parametern aus:a)   unspezifische Manifestation von Ich-Schwäche (fehlendeAngsttoleranz, mangelnde Impulskontrolle, mangelnde Sublimierungsfähigkeit);b)  Verschiebung vom sekundär[1] zum primär[2]prozesshaften Denken;c)   spezifische Abwehroperationen.ðKernberg: 2 Funktionen desfrühen ICH:1.   Die Differenzierung des Bildes von einem selbst(Selbst-Bild) und des Bildes der anderen in sich (Objekt-Bild);2.   die Integration von Selbst-Bildern und Objekt-Bildern,die einander entsprechend jeweils unter dem Einfluss positiver oder negativer„Gefühlstönungen“ entstanden sind. Hiermit ist unterstellt, dass am Beginn derEntwicklung das Ich unfähig sei, eine zugewandte und eine versagende Person alseinheitlich wahrzunehmen. ðDie Unfähigkeit des frühenIchs, Objektbilder mit gegensätzlichen Qualitäten zu vereinen, ist zuerst einespezifische Form der Ich-Schwäche des jungen Ichs, bevor es ein speziellerAbwehrmechanismus wird, den man als Spaltung bezeichnet.Forschung an Kleinkindern stellte diesen Entwicklungsvorgang jedoch wieder inFrage: eine einheitliche, integriete Wahrnehmung von Anfang an ist deutlichwahrscheinlicher als eine „synthetische“, die erst durch das Zusammenfügengegensätzlicher Kognitionen entsteht. Das Spaltungen beim Borderlinervorkommen, ist wieder eine andere Sache. ðUrsache für die Spaltungdieser Pat.gruppe: inkonistentes, widersprüchliche mütterliche Zuwendunggekoppelt mit gleichzeitigen Überengagement.nweiterhin bedeutsam beimBorderline-Syndrom: Identitätsdiffusion: wenn Spaltungsvorgängeim Ich aktiv aufrechterhalten werden, kann es nicht zu jener Syntheseleistungkommen, die zu einem stabilen Ich- und Selbstbild führt. Es kommt also zu einerinstabilen Wahrnehmung und Einschätzung der eigenen Person. Weitere Folgen derSpaltung: wenig realistische Einschätzung anderer, fehlende Empathie, Flachheitder Emotionen als Selbstschutz; „emotionale Unkenntnis“ darüber, dass andereMenschen andersartige Empfindungen haben können.nTherapeutische Probleme:hohe Ansprüche an Verständnis und Belastbarkeit des Therapeuten =>stationäre PT zumindest am Beginn der ambulanten überlegen; ambulant:mehrjährige, eher niederfrequentierte (1-2 h/Woche) und modizierte analytischeTherapie; zudem: VT nach Linnehan; Psychopharmaka: über Kriseninterventionhinausgehende Therapie nicht indiziert; bei dominierendenImpulskontrollstörungen: atypische Neuroleptika. 3.2.5 Narzisstische PS (Narzisstische Neurose)nab DSM-III dortaufgenommen, noch nicht im ICD-10;nterminologische undkonzeptuelle Schwierigkeit, die narzisstische PS von der narzisstischen Neuroseabzugrenzen;nNarzisstischen Neurose =Neurosenform, bei der im Zentrum der Psychodynamik eine Krise desSelbstwertgefühls steht. => Unterschied zu anderen Neurosenformen: wurdenach ihrer Psychodynamik und nicht nach ihrer Phänomenologie benannt.nÜberdauernde undgrundlegende Störung des Selbstwertgefühls ohne weitergehende begleitendeSymptomatik = narzisstische PS, verstanden als unbefriedigende undunzureichende Versuche, zu einem besseren Selbstgefühl zu gelangen (im Grundewäre narzisstische Neurose fast immer zu diagnostizieren, denn bei welcheNeurose ist das Selbstgefühl nicht in irgendeiner Weise betroffen, z.B.schizoider Rückzug, depressive Introvertiertheit etc.);nSymptomatik: Gefühle derLeere und der Sinnlosigkeit, Störungen des Identitätsgefühls und ausgeprägteSelbstwertunsicherheit = entscheidende Störung des Selbst: Gefühle von Minderwertigkeitund Selbstunsicherheit, erhöhte Verletzlichkeit und Kränkbarkeit, Unsicherheitund manchmal Misstrauen.ðnarzisstisch also nicht imSinne von Selbstverliebtheit, sondern als Bedrohtheit des Selbstgefühls (obwohlhinten diesen beiden widersprüchlichen Phänomenen natürlich die gleichePsychodynamik liegt: hinter den Minderwertigkeitsgefühl des Selbstunsicherenwie hinter dem überzogenen Selbstgefühl des Arroganten steht ein so oder sogestörtes Selbstgefühl- ein narzisstischer Konflikt in der Persönlichkeit).ðHauptmerkmale dernarzisstischen PS liegen im sozialen Bereich, hervorgerufen durch:a)   Mangel an Empathie;b)  durchgängiges Muster von sozialem Unbehagen;c)   Angst vor negativer Beurteilung durch andere.nDifferentialdiagnose:Narzisstische P. ist insgesamt intakter und Ich-stärker und in der sozialenAnpassung erfolgreicher als z.B. die Borderline-PS; hohe Komorbidität mit derhistrionischen PS und der antisozialen PS, wobei die narzisstische PS wenigerimpulsiv und emotional weniger überbetont wirkt.nPrävalenz: eher niedrig;1,6 - 16,2% aller PS.   Kapitel 5: SpeziellePsychosomatische Medizin: Somatoforme Störungen 5.1 Versuch einer Einteilung der psychosomatischenKrankheitsbildernDef.: PsychosomatischeMedizin ist die Lehre von den körperlich-seelisch-sozialen Wechselwirkungenin der Entstehung, im Verlauf und in der Behandlung von menschlichenKrankheiten. Sie muss ihrem Wesen nach als eine personzentrierte Medizinverstanden werden.nDef.: Somatoform:Soma =griech: Körper; Forma =lat.: Gestalt; meint „körpergestaltige“ Störungen,die also wie körperlich verursachte aussehen, die Erscheinung somatischerKrankheiten haben, es aber essentiell nicht sind (Synonym: funktionell[3]).nDer Aspekt derPsychogenese ist für die Psychosomatik zweitrangig (z.B. hat die BetreuungTumorkranker überhaupt nicht oder allenfalls mittelbar mit einer Psychogenesezu tun).neinfache Einteilung isteine Gliederung nach den Organsystemen oder Fachgebieten:(1) Verdauungstrakt (oberer/unterer);(2) Respirationstrakt;(3) Herz-Kreislaufsystem;(4) Urogenitalsystem;(5) ZNS(6) Endokrines System;(7) Hautsystem;(8) Bewegungsapparat;(9) Psychosomatik des Essverhaltens.nEinteilung derKrankheiten, bei denen psychosoziale Faktoren eine größere Rolle spielen, nachpsychodynamischen Gesichtspunkten:1.   Gruppe: Organkrankheiten mit psychosozialerKomponente („Psychosomatosen“): Von UEXKÜLL bezeichnet sie als Bereitstellungskrankheiten,weil sie pathodynamisch tielweise mit vegetativen Bereitstellreaktionen (Fluch,Aggression) verbunden sind. Krankheiten z.B.: Asthma bronchiale, essentielleHypertonie; Neurodermitis; rheumatiode Arthritis.ðheute wird sich insb. mitder Frage der Krankheitsbewältigung (Coping) dieser meist chronischverlaufenden Störungsbilder beschäftigt.2.   Gruppe: Konversionsneurose (ICD-10:Dissoziative Störungen) oder Ausdruckskrankheiten (nach vonUEXKÜLL). Diese Erkrankungen verarbeiten in der Symptombildung einenverinnerlichten Konflikt, gehören somit zu den Neurosen im engeren Sinne. Z.B.:psychogene Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, psychogene Ertaubung/Erblindung.3.   Gruppe: Funktionelle Syndrome (ICD-10: SomatoformeStörungen). Wurde lange als Psychovegetative Störungen bezeichnet undmanchmal schwer von den Konversionsneurosen abgrenzbar. Störungen zeigen sichals vielgestaltige Dysfunktionen an vegetativ versorgten Organsystemen ohneorganpathologischen Befund. Psychodynamisch  kann man dieseSyndrome z.T. als Angstäquivalente bzw. als Vertreter anderer Affekteauffassen. Z.B.: Syndrome im Bereich des Magen-Darm.Traktes, desResporationstraktes oder in Form von Kopfschmerzen.4.   Gruppe: Somatopsychische Störungen =>H.&H. bezeichnen diese auch als sekundäre psychosomatische Erscheinungenund Krankheiten. Primär organische Krankheit (z.B. schwerer Herzfehler)schafft „neue“ Krankheit, z.B. eine depressive Verstimmung. Auch hier:Krankheitsbewältigung von großer Bedeutung (AIDS, Tumorleiden etc.).ðdiese 4 Einheiten sind insehr unterschiedlichem Maße als „pychogen“ bzw. „somatogen“ zu verstehen: Konversionsneurosen    FunktionelleSt.   Psychosomatosen  SomatopsychischeSt.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------->psychogen  somatogen  5.2 Konversionsstörungen/Dissoziative Störungender Bewegung und Sinnesempfindung (Hyterische Neurose)nKonversionsstörungen/DissoziativeStörungen ersetzen in der ICD-10 den Begriff der Hysterie o. hysterischeNeurose. Beide Störungen werden unter der Gesamtrubrik „Dissoziative Störungen“(F44) zusammengefasst (irritierend, da der Wortsinn „diss.“ eigentlich nur dieBewusstseinsstörungen bezeichnet). In der Rubrik „Somatoforme Störungen“ (F45)bleibt nur die Somatisierungsstörung.óDas DSM-IV ordnet die Konversionsstörungen (wie auch dieSomatisierungsstörungen) den Somatoformen Störungen zu. Die diss. Störungerhält eine eigene Kategorie.nHistorie: die „hysterischeNeurose“: (1) als solche wurde seit jeher ein uneinheitlichesund facettenreiches Krankheitsbild bezeichnet, bei dem Konversionssymptome unddiss. Phänomene eine wichtige Rolle spielen. Neben der Vielgestaltigkeit desklinischen Bildes noch ein 2. Aspekt: auffallende Bandbreite der hysterischenStörungen (angefangen von kaum gestörten Pat. bis hin zu solchen, derenRealitätskontakt prekär ist);(2) unbewusste Motive werden sowohl für denSymbolisierungscharakter der Konversionssymptome wie für dieBewusstseinsveränderungen angenommen; (3) ausgeprägter sekundärer Krankheitsgewinn beivielen Pat. zu beobachten.(4) Diagnose „Hysterie“ verworfen wegen a)   seinem diskrimierenden Charakter, H.&H.:Diskriminierung = gestörte Einstellung/Vorurteile: durch Umbenennung nicht ausder Welt zu schaffen;b)  Kritik an der nosologischen Konzeption: Hysterie istnicht als nosologische Einheit aufzufassen. Als hysterisch wurden z.B. eineVielfalt somatischer Symptome, bestimmte Störungen des Erlebens und derSexualität, ein unpräzises Charaktertbild etc. bezeichnet. Freud meinte, alljene Phänomene auf die gemeinsame Wurzel des wiederbelebten Ödipuskonfliktzurückführen zu können => Einfluss der PA verzögerte den Auflösungsprozessdes nosologisch sichtlich überfrachteten Syndromsðzeitgenössische Nosologie(die sich am deutlichsten im DSM-IV zeigt)  tendiert zu folgendenUnterformen des hysterischen Syndroms:(1) Somatisierungsstörung: polysymptomatischer Typ der Hytsrie, tritt vor allembei jungen Frauen auf und zeigt eine rasch wechselnde Symptomatik. Störungsbildüberschneidet sich stark mit dem, was in Deutschland als funktionelles Syndrombenannt wird.(2) Konversionsstörung: Hiermit wird der Konversionstyp der Hysterieerfasst, der auch jenseits des 4. Lebensjahrzehnts anzutreffen ist und kein soausgeprägtes Überwiegen bei Frauen wie (1) zeigt. Es handelt sich dekriptiv umpseudoneurologische Störungen, vor allem Anfälle, Störungen der Motorik, derSensibilität und der Wahrnehmung.(3) Dissoziative Störung: Hiermit wird der dissoziative Typ der Hysterieerfasst, der sich durch seine charakteristische Bewusstseinsstörung ausprägt.(4) Histrionische Persönlichkeit: schlichteNeubenennung der hysterischen Persönlichkeit. nEpidemiologie undVerlaufa)   Epidemiologie: die „pseudoneurologischen“,monosymptomatischen Konversionserscheinungen machen  wahrscheinlich unter10% aller psychogenen Körpersymptome aus (die polysomptomatischen Phänomene der„Somatisierungsstörung“ ein Mehrfaches; die Mehrzahl der Pat. wird sich imBereich der Inneren Medizin, der Neurologie und Gynäkologie auffinden lassen.LEMPERT (1990) fand in einer Neurologischen Uniklinik 5,25% an klass.Konversionsstörungen; Frauen deutlich überrepräsentiert, jedoch weniger als beiden Somatisierungsstörungen; Lebenszeitprävalenz in westlichen Ländern unter1%; kultureller Faktor: vermutlich treten Konversionsphänomene inEntwicklungsländern mehrfach häufiger auf als in Industrieländern; innerhalbvon Europa: Menschen mit geringere Bildung, schlechterem sozialen Status;überrepräsentiert; Auftretenszeitpunkt: wie die meisten neurotischen StörungenPräferenz im jungen Erwachsenenalter;b)  Verlauf: akuter Beginn (belastende Lebensumstände,emotionale Krisen, innere oder soziale Konflikte als Auslöser); BOONE (1990)und LEMPERT (1990): folgende Prädikatoren sprechen für einen guten Verlauf:1.   akuter Beginn und eindeutige psychosoz.Belastungssit.;2.   Störungen im motorischen Bereich;3.   kurzes Bestehen der Symptomatik;4.   rascher Beginn einer angemessenen Therapie;5.   keine intellektuellen Defizite. nSymptomatik derKonversionsstörungenðdie körperlichakzentuieren Konversionserscheinungen und die im eigentlichen Sinndissoziativen Bewusstseinsstörungen (diese kann kaum wahrnehmbar oder massivausgeprägt sein) treten häufig gemeinsam auf.ðKonversionsphänomenekönnen jede Erkrankung darstellen oder imitieren (Bsp: Scheinschwangerschaft).1. Anfällender klass. Anfall ist dersog. „große hysterische Anfall“ (der Pat. bäumt sich im Liegen auf, Nacken wirdin das Kissen gebohrt, Rumpf überstreckt); diese Form des Anfalls warfrüher  d i e  klass. Formder hysterischen Neurose. Doch: innerhalb der letzten 80 J. begegnet man diesenAnfällen im westeuropäisch-städtischen Raum kaum noch, gelegentlich inländlichen Gebieten, insb. in Süd- und Osteuropa, häufiger inEntwicklungsländern => daran zeigt sich, in welcher Form die fortschreitendeZivilisation ihrerseits das Erscheinungsbild der Neurosen ändern;Konversionsstörungen haben in den Industrieländern nicht objektiv abgenommen,sondern haben sich vielmehr subtil an das medizin. und soz. Versorgungssystemangepasst.ndie häufigstenanfallsartigen Erkrankungen mit gesicherter konversiver Ätiologie: Anfälle, dieAbsencen glichen oder andere, die mehr wie psychomororische Anfälle (starkeBewegungsunruhe bis Stupor, aber auch ticartige motorische Entladungen) wirktenoder psychogene Ohnmachten.ð4 Typen psychogenerAnfälle nach BETTS und BODEN (1992):a)   Ohnmachten;b)  Affektausbrüche, epilepsieähnlich, hypermotorisch;c)   Abreaktive Anfälle; epilepsieähnlich, an Krampfstatuserinnernd, oft rythmische Beckenbewegungen; hierzu gehört als Sonderfall auchder „große hysterische Anfall“ (= arc de cercle);d)  nachgeahmte Anfälle.nDifferentialdiagnose, d.h.Unterscheidung: organische vs. psychogene Krampfanfälle (Kriterien fürletzteren: keine weiten Pupillen, keine offenen Augen!; nicht aus dem Schlafheraus; kein Zungenbiss oder Einnässen oder Einkoten; Verletzungen deutlichseltener = erhaltene Schutzreflexe!); unauffälliges Anfalls- EEG). Häufig:sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte von psychogenen Krampfanfällen.2. Ausfälle und Dysfunktionen der Bewegungn die Ausfälle in der Motorik sind i.d.R. schlaffeLähmungen, häufig besteht ein Hinken.n Pat. mit mehreren Aufenthalten in neurologischenKliniken sind aufgrund ihrer Lernfähigkeit was neurologische Erkrankungenangeht, in der „Perfektion“ ihres Symptoms nur schwer von neurologischenKranken zu unterscheiden;n pychogene Stand- Gangunfähigkeit: manche Pat. werdendurch die von ihnen beherrschten Angehörigen jahrelang im Bett gepflegt! =>sekundär kommt es dann zu einer Versteifung der Gelenke und Erschlaffung derMuskulatur; => in der Uniklinik Münster waren diese unter den Konversionsymptome(vor den psychogenen Anfällen) am häufigsten;n Tremor.n relativ selten: spastische Störungen.3. Ausfälle und Dysfunktionen der Sinnesempfindungenn psychogene Blindheit und Taubheit- allerdings nichtbesonders häufig;n häufiger: sensible Dysfunktionen (z.B.Missempfindungen oder herabgesetzte Sensibilität);n konversive Hemianästhesie(Halbseitenunempfindlichkeit): verläuft streng in der Mittellinie und erfasstauch die Genitalien, während die organisch bedingte Hemianästhesie noch einigecm über die Mittellinie hinaus von der Gegenseite nervös versorgt wird und dieGenitalien ausspart.n Schmerzen (in der o.g. Populationpsychogen-neurologisch Kranker von LEMPERT lagen die Schmerzzustände bei 40%):dabei nehmen der sog. Spannungskopfschmerz und der dumpfe Druckkopfschmerzeinen besonderen Stellenwert ein; auch bei der Migräne stehen z.T. ausgeprägtepsychogene Faktoren, die bei entsprechender Motivation des Pat. manchmal sogareine analytische PT rechtfertigen.4.   Multiple Krankheiten und Körperzuständeðdieser Kategorie existiertim ICD-10 nicht; es geht nach H.&H. jedoch klinisches Wissen verloren, wenndie zeitgenössische Diagnostik in Einzelsymptomen befangen bleibt und nichtganzheitlich denkt.5.   Begleitphänomene von Konversions- und disso. StörungennNach den ICD-10 sindcharakteristische, die Hauptstörung begleitende Abweichungen als Komorbiditätenzu beschreiben.(1) Im Rahmen des diss. Syndroms sind oft Angstphänomenenachweisbar:ðoft nur eine Frage derGewichtung, ob man eine Phobie oder eine Konversionsneurose diagnostiziert. Mitschweren Angstphänomenen können auch Bewusstseins- und Identitätsveränderungeneinhergehen wie beim Depersonalisationssyndrom. Zudem bezeichnete FREUDaufgrund von pathogenetischen Überlegungen die Phobie als Angsthysterie.(2) Klinisch fiel ebenso auf, dass bei denKonversions- und diss. Störungen sexuelle Funktionsbeeinträchtigungeneine weitergehende Bedeutung haben (z.B. Anorgasmie oder Hypersexualität alskontraphobische Abwehr) nPsychodynamik undPathogenesea)   Bei der diss. bzw. Konversionsneurose liegt einegewisse körperliche Bereitschaft vor. Diese mag konstitutionellverankert sein, hat aber wohl auch viel mit eigenen Krankheitserlebnissen zutun. So findet sich in der Vorgeschichte häufig eine Krankheitsanamnese mitorganisch verursachten Leiden, oft im gleichen Bereich wie die jetzige Störung(für den Organismus ist es „ökonomischer“, bestehende Krankheitserfahrungen zuaktivieren, als ein völlig andersartiges Störungsbild zu entwickeln).ðDiagnose eine *neuen*Erkrankung wird so erheblich erschwert (alte Befundberichte etc.).b)  Entwicklungsschäden: man muss annehmen, dass es in der Kindheit dieserPat. nicht nur pathogene Konflikte gab, sondern Traumen, Verlusterlebnisse undschlecht verarbeitete Bedingungen des sozialen Milieus.c)   Für die schweren diss. Störungen des Bewusstseins istdie ätiologische Rolle von Kindesmissbrauch gesichert. Auch beipsychogenen Krampfanfällen ist vorrangig an diese Möglichkeit oder die eineaktuellen realen Inzestes oder anderen Formen sexueller Gewalt zu denken.nTeilmechanismen:1.   Im Zentrum der hysterischen Dynamik stehen unbewussteVorstellungen und Phantaisen (ó z.B.Zwangsneurose besteht aus bewussten Zwangsvorstellungen). Häufig handelt essich um sexuelle Inhalte, oft im Sinne der klass. ödipalen Problematik.Gravierender ist der Krankheitsverlauf, wenn es eine pathogene Realitätgibt (z.B. sex. Kindesmissbrauch) anstatt bestimmte Vorstellungen/Phantasien.2.   Die Hauptabwehrmechanismen sind die Verdrängungund die Verleugnung. Diese sind insb. für die Amnesien und dieWahrnehmungsstörungen verantwortlich.3.   Konversionsneurotiker haben eine gesteigerte Identifizierungsneigung(Krankheitsbilder werden perfekt übernommen). Oft sind gerade solcheKrankheiten nachweisbar, die irgendwo in der Familie o. in der Öffentlichkeitwahrgenommen werden konnten. Auf Identifizierung geht auch die Suggestibilitätdes hysterischen Pat. zurück.4.   Die Rolle der Hyperemotionalität zur Abwehr vonnicht akzeptablen Umwelteindrücken und Schuldgefühlen ist von Wichtigkeit. Beider hyperemotionalen Szene, dem Anfall, dem „Nervenzusammenbruch“ versucht sichder hysterische Pat. auf eine spezifische Weise mit seinem „inneren Beobachter“(Gewissen) und seinem „äußeren Beobachter“ (soziales Gegenüber)auseinanderzusetzen. Weil ihn alles so sehr mitnimmt, weil er so betroffen ist,hofft der Pat. von innen und außen Vergebung zu erfahren und erreicht so oftdas Gegenteil.ðder hysterische Pat. istauch der agierende (=Handeln aus unbewusster Motivation) Pat. parexcellence.5.   Veränderung des Selbstbildes in der hysterischen Neurose: der Pat. verändert seinSelbsterleben in der Krankheit auf eine Weise, dass ein für ihn günstigeresBild von sich selbst entsteht; günstig ist dabei meist die regressiveVeränderung (hilflos, klein, schwach).6.   Die Frage, wie es dazu kommt, dass aus einem psychischenKonflikt ein körperliches Symptom wird, ist ein komplexes Geschehen. Einewichtige Rolle spielt dabei die Symbolisierung (das ist dieausdruckshafte Darstellung von unbewussten Konflikte, Wünschen und Bedürfnissenim Symptom. Die Darstellung der Hilflosigkeit ist meist etwas, das regelmäßig(meist sogar ausgesprochen appellativ) symbolisiert wird. Auch schon dasVerständnis legitim, dass sie Symptombildung den Pat. stark entlastet,psychische Spannungen abführt.ðdiese ausgeführtenFaktoren wirken auf ganz unterschiedliche Weise im Einzelfall zusammen.7.   Die Rolle der Dissoziation für die hysterischenPhänomene ist seit langem bekannt. NEMIAH schlug 1980 vor, die Diss. als einen integrierendenund basalen Mechanismus bei allen hysterischen Erscheinungsbilderneinschließlich der Konversionsstörung zu machen. Tatsächlich beinhalten diebisher geschilderten Teilmechanismen (Verdränung, Verleugnung,Hyperemotionalität etc.) einen ausgeprägt „bewusstseinsbeeinträchtigendenEffekt“. Man könnte argumentieren, dass der klass. Mechanismus der Verdrängunghier ausreichen, doch stimmen H.&H. NEMIAH zu, dass der Begriff der Diss.weiterreicht. nTherapiendie psychotherapeutischePrognose ist um so besser, je „reifer“ die Neurose ist, je mehr die Weltkrankmachende Vorstellungen (Konfliktmodell) gegenüber der Welt realerTraumatisierungen (Defizitmodell) dominiert.numschriebene und akuteKonversionssymptome sind bei aktiver Zuwendung mit einer Vielzahl von Verfahrenoft rasch zur Rückbildung zu bringen.ðdas Problem liegt in derRezidivneigung, wenn die Therapie nicht den neurotischen Hintergrundberücksichtigt. ! analytische Behandlungsansätze haben erhebliche Bedeutung !! VT dann sinnvoll, wenn die soziale Verstärkung ausgeprägt ist und zumThema gemacht werden kann !nMit dem häufigenSymptomwechsel der polysymptomatischen Konversionserscheinungen(Somatisierungsstörungen) tun sich alle Formen der PT schwer.nArzt-Pat.-Beziehung: insb.durch das Agieren des Pat. gekennzeichnet, z.B. erotisches Agieren;Möglichkeiten der PT sinken damit, da der pathogene Konflikt wiederholt undnicht reflektiert wird. Auf das fordernd-infantile Verhalten mancher Pat. wirdmeist mit Ärger und Ablehnung reagiert. 5.3 Die Somatisierungsstörungnfluktuierendespolysymptomatisches Krankheitsbild, das im jungen Erwachsenen alter bevorzugtbei Frauen auftritt (meist Beginn vor dem 35. Lj.). Es erstreckt sich auf dieverschiedensten Organbereiche, ein patholog. Substrat lässt sich jedoch nichtnachweisen. => sehen wie somatische Störungen aus, sind aber keine.Lebenszeitprävalenz: unter 2%.nwird im ICD-10 unter demOberbegriff somatoforme Störungen zusammengefasst (F45).nSymptomatik: (1) Def. der Somatisierung (LIPOWSKI, 1988): „DiePat. zeigen eine Tendenz, körperliche Beschwerden und Symptome, die nicht durchpathologische Befunde erklärt werden, zu erleben und auszudrücken, siekörperlichen Krankheiten zuzuschreiben und medizin. Hilfe für sie in Anspruchzu nehmen.“(2) Pat. leiden unter multiplen, wiederholtauftretenden und häufig wechselnden Beschwerden, die sich auf alle Körperteileund Organsysteme beziehen können.(3) Charakteristisch: lange Vorgeschichte mitzahlreichen ergebnislosen diagnostischen Voruntersuchungen und therapeutischenEingriffen, auch OPs.(4) Die Symptome zeigen eine gewisse Bevorzugungdes gastrointestinalen (Aufstoßen, Erbrechen, Übelkeit...), desgenitalen (sex. Desinteresse, Potenzstörungen, Störungen der Menses) unddes Hautsystems (Jucken, Brennen, Pickel etc.). Die Ausprägung in derForm von Schmerzen ist typisch.(5) Ein Sreening-Test nannte 7 Symptome:Kurzatmigkeit;Dysmenorrhö;Brennen in den Geschlechtsorganen;Kloßgefühl;Amnesie;Erbrechen;Schmerzen in den Extremitäten.nDifferentaildiagnose: an Überschneidung mit den funktionellenStörungen, den hypochondrischen (mehr Sorge als Symptom im Vordergrund), anAngststörungen (Kloß-, Druck-, Engegefühl) und den depressiven Verstimmungendenken. Bei den diss.(Konversionsstörungen kann jedes der genannten Symptomeauftreten, es fehlt aber die Häufung.nspezifische Psychodynamik,die sich von der bei der hysterischen Neurose unterscheidet (5.2) ist nichtbekannt. Jedoch: die polysymptomatischen Konversionsstörungen wirken von derPersönlichkeit und den Ich-Strukturen her unreifer und infantiler.  5.4 Somatodorme autonome Funktionsstörungen(funktionelle oder psychovegetative Syndrome)nfunktionelles Syndrom: einvon Fall zu Fall nach Zusammensetzung und Intensität wechselndes Bildkörperlicher Beschwerden an vegetativ versorgten Organen ohne organischesSubstrat, das von genau lokalisierbaren Symptomen wie Kopf-, Herz- undMagenschmerzen bis zu vagen Gefühlen eines Bedrückt- oder Beeinträchtigtseins.Die Beschwerden gehen ohne feste Grenze in rein seelisch empfundeneSpannungszustände wie Angst, Unruhe oder Unlust rüber.nSynonyme: z.B. vegetativeNeurose; funktionelle Erkrankung, Organneurose, Neurasthenie, psychovegetativeStörung.nim ICD-10 hat neuenBegriff somatoforme autonome Funktionsstörungen festgelegt;nklass. Abgrenzung dersomatoforme autonome Funktionsstörungen von den Somatisierungsstörungen, beibeide zusammen im ICD-10 unter dem Oberbegriff somatoforme Störungen auftreten.nEpidemiologie undVerlaufnHäufigkeit: aufgrund vonDefinitionsproblemen nur schwer Statistiken zu erstellen; ca.: sowohl bei denpraktischen Ärzten als auch bei allen Fachärzten und auch und vielen Kliniken:40-50% aller Pat. leiden unter funktionellen Beschwerden. Jüngere Frauen scheinenzu überwiegen. Jenseits des 65. Lj. schwinden die funktionellen Störungenweitgehend (Grund: weil die Symptome organischer Krankheiten oder degenerativerBeschwerden die funktionellen Syndrome psychodynamisch überflüssig machen bzw.sie psychoökonomisch einfach überlagern). Dennoch neigen fkt. Syndrome zurChronifizierung, wobei es oft zu Wechseln des Manifestationsortes kommt.nBei einer Befragung allerPat. einer allg. Ambulanz nach funktionellen Beschwerden gaben 93,6% mindestens1 Symptom und etwa 68% aller Gesunden einer Kontrollgruppe gaben mindestens 1Symptom an. => d.h. bei den funktionellen Störungen gibt es eine breiteÜberschneidung zu dem Bereich der Pat., die ärztliche Hilfe nicht in Anspruchnehmen, aber Symptome aufweisen. => Frage: Warum und wann werden solcheBeschwerden mit einem Krankheitserleben gekoppelt? (Intensität der Beschwerdenscheint keine Rolle zu spielen).n2 hauptsächlicheVerlaufsformen:1.   meist reaktive, kurzdauernde und gewöhnlich spontanausheilende Form;2.   chronifizierende Form mit einer Reihe mehr oder minderumschriebener Symptome.[3. Eine Verlaufsform mit kurzandauernden, dafür aber diffuswechselnden Symptomen wird heute als „Somatisierungssyndrom, s. 5.3,beschrieben und muss als polysymptomatische Unterform der Hysterie verstandenwerden.]nSymptomwandel undChronifizierung stellen die eigentlichen Probleme dieser Störung dar:etwa 1/3 der Pat. chronifiziert, etwa 2/3 leiden nach 10 J. nicht mehran dem ursprünglichen, dafür aber an anderen funktionellen oder (im Alterzunehmend) organischen Beschwerden.ðWarum chronifizierenpsychosomatische Störungen? Z.B.(1) Der Zs.hang mit psychosozialen Problemen wirdweder erwogen noch überhaupt für möglich gehalten.(2) Therapeutische Misserfolge führen zurständigen Wiederholung oder Intensivierung sowohl der somatischen Diagnostikals auch der medikamentösen oder operativen Eingriffe mit dem Effekt eineriatrogenen (=ärztlich verursacht) Krankheit oder zumindest einer weiterenSomatisierung und Chronifizierung der Beschwerden.(3) Die Kosten für die organmedizinischenVerfahren werden ungeachtet ihr Höhe und ihrer Auswirkungen anstandlosübernommen. Psychotherapeut. Aufwendungen werden (Fr den Allgemein- oderFacharzt) nur mit Schwierigkeiten und in zeitlich eng begrenztem Rahmenvergütet.nKlassifikation undOrgansysteme:ndas kardivaskuläre und dasgastrointestinale System scheinen bes. häufig betroffen zu sein;nes gibt kein Organ, dasnicht im Mittelpunkt funktioneller Beschwerden stehen könnte.nim internistischen Bereichgibt es einige Beschwerdebilder, deren Kenntnis die VerdachtsdiagnoseFunktionelles Syndrom ermöglicht. Dazu gehören... (5.4.1 - 5.4.6)nSymptomgestaltung und-zusammensetzung ist bei allen Pat. äußerst unterschiedlich; folgendeEinteilung nur als Orientierungshilfe Fr die diagnostische Einorndung:1.   Funktionelle Störungen des oberenGastrointestinaltraktes (intestinal = Eingeweide, zum Darm gehörend):Schluckstörungen, Appetenzstörungen, nervöser Reizmagen etc.;2.   Funktionelle Störungen des unterenGastrointestinaltraktes: z.B. Diarrhö.3.   Funktionelle Störungen des respiratorischen Systems:z.B. Hyperventilationstetanie, nervöses Atemsyndrom etc.4.   Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems:z.B. ventrikuläre Extrasystolie, Herzangstneurose, „Herzschmerzen“;5.   Funktionelle Störungen des urogenitalen Systems:z.B. abakterielle Prostatitis, Sexualstörungen.[bis hierher im ICD-10 separat klassifizierbar]6.   Funktionelles Kopfschmerzsyndrom: z.B.Spannungskopfschmerz, Migräne;7.   Funktionelles Syndrom als Begleitsymptomatik beianderen Grundkrankheiten;8.   Funktionelles, diffus wechselndes, nicht dauernd aneinem Organ lokalisierte Syndrome, z.B.: Schlafstörungen, Schweissausbrüche,Heisshunger, Schwindel, leichte Ermüdbarkeit; Zittern, Blässe, Mundtrockenheit,Lidflattern, Libidoschwäche etc. = „allgemeines psychosomatisches Syndron“ach BRÄUTIGAM, 1992. nPsychodynamik undPathogenese:nIm Unterschied zu densituationsbedingten (d.h. bei seelischen Belastungen) vegetativen Reaktionenist den Pat. mit funktionellen Syndromen die auslösende Ursache der auftretendenBeschwerden unbekannt.nFunktionsmodell (von UEXKÜLL, 1962) zeigt, wie eineorganische Dysfunktion sich selbstverstärkend durch Einbeziehung der Emotionen(Angst) zum funktionellen Syndrom entwickeln kann:ðemotionaler Faktor, derdie Fixierung als Krankheitserlebnis aufrechterhält.ðjeder Mensch reagiert aufBelastungen sehr persönlich.ðPsychoanalytisch ist zufragen, ob es nicht auch besondere biografische Fixierungsstellen der psych. Entwicklungbei Pat. mit funktionellen Syndromen gibt, die im Falle der Überlastung diesespezielle Form von Regression auslösen können.nvon UEXKÜLL ist derAnsicht, dass es sich bei den körperlichen Symptomen der funktionellen SyndromeNICHT um intentionale Akte handelt, in denen eine unbewußte Problematik aufkörperlicher Ebene einen verschlüsselten Ausdruck findet. Vielmehr kann einefunktionelle Störung einmal zustande kommen als Affektkorrelat (z.B.Angst wird dabei erlebt) = Psychovegetatiaves Korrelat oder als Affektäquivalent(Angst besteht, wird aber nicht bewusst erlebt) = PsychovegetativesÄquivalent (Dysfunktion statt Angst), das im Gefolge einer Sit. auftritt,die an infantile, unbewusste Konflikte appeliert.ðerstes allgemeines Modellder Entstehung der psychovegetativen Störungen könnte also von einer Umsetzung(Resomatisierung) bewusster und unbewusster Affekte in vegetativeSpannungen ausgehen, die dann ihrerseits zu den symptomatischen Dysfunktionenführenðder entwicklungspsycholog.Weg hat den Affekt nach und nach aus dem ganzheitlichenKörper-Psyche-Zusammenhang herausgelöst.ð„psychopyhsiologischeSymptombildung“: Psychische (affektive) Spannung setzt sich in quasireflektorisch in vegetative um und Dysfunktionen und Missempfindungen für denPat. sind die Folge.nneuere Bearbeitung derPsychodynamik funktioneller Störungen: Ich-psychologische Überlegungen werdenstärker betont, z.B. von ERMANN (1987): solche Pat. hätten eine bestimmte Artstruktureller Ich-Störung gemeinsam, die auf eine spezifische Ich-Pathologiezurückgeht. Sie ergibt sich aus einer mangelhaften Desomatisierung vonAffekten, die meist mit einer erhöhten affektiven Besetzung vonKörperfunktionen und Organen verbunden ist: Reicht die Abwehr durch Ausbildungvon Umstrukturierungen innerhalb der Gesamtpersönlichkeit zurKonfliktbewältigung nicht aus, so kommt es mit dem Auftreten pathologischerAffekte zur Aktivierung der köperzentrierten Wahrnehmung.nIm Verlaufe derpsychovegetativen Störung häufig: auf eine Phase mit starker körperlicherSymptombildung folgt eine Beruhigungsphase, in der die Symptomatik nachlässtund eine Sekundärverarbeitung des vegetativen Geschehens beginnt. =>es entsteht Angst vor den Körpersymptomen als Zeichen eines Versuchs derIch-Stabilisierung auf Kosten der Ich-Einengung, denn die Krankheit wird nichtselten sekundär im Sinne einer körperbezogenen Phobie oder einer Hypochrondrieorganisiert. => Verhalten vieler Pat. ist so weniger durch dietatsächlichen dauerhaften Beschwerden gekennzeichnet, als durch die Tendenz,sich aufgrund ihrer Aufmerksamkeitsfixierung mit Hilfe äußerer Objekte(Partner, Ärzte, Medikamente) Sicherheit vor möglichen Risiken zu verschaffen.nDiagnosestellungoft schwierig: Gefahr, organisches Leiden zu übersehen einerseits,andererseits Gefahr, durch fortgesetzte klinische Untersuchungen einenNeurotiker auf ein organisches Leiden zu fixieren.ðH.&H.: folgendes diagnostischesPrinzip ist bei funktionellen Störungen unerlässlich: a)   gewissenhafte medizinische Abklärung, die Arzt undPat. Sicherheit verschafft; b)  gleichzeitig: sorgfältige Suche nach emotionalenBelastungen und psychosomatischen Problemen, die erst zusammen mit demfehlenden organischen Befund die positive Diagnose des funktionellen Syndromssichern können ðDiagnose „funktionellesSyndrom“ sollte keine Ausschlussdiagnose sein, sondern sollte eine positiveDiagnose darstellen; es ist also der positive Nachweis der seelischenEntstehung oder Unterhaltung zu führen.ðPositive diagn. Hinweiseauf eine Psychogenese:(1) Charakteristische Symptome (z.B.Sensibilitätsstörung nach dem „Kleidungsschema“);(2) Darstellung des Symptoms (Schilderung istdiffus, bildhaft, bunt);(3) Interaktionsverhalten (fordernd, appelativ,anklammernd);(4) häufiger Arztwechsel in der Vorgeschichte;(5) unklare (und wechselnde) frühererErkrankungen;(6) aktuelle Hinweise auf eine belastendeLebenssituation;(7) amnestische Hinweise auf eine gestörtebiografische Entwicklung;(8) Fehlen eines hinreichend erklärendenorganischen Befundes.nArzt-Pat.-Beziehung: Pat.sind treue „Krankenscheinzuträger“, die nicht eigentlich krank sind, die manabspeisen kann, die aber Fr das Basiseinkommen des Arztes eine nichtunbeträchtliche Rolle spielen: iatrogene Beitrag zur Erhaltung einesPatientenpools als funktionell Kranke.  5.4.1 Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung(ICD-10) (Psychogenes Schmerzsyndrom)nDas naive (=lineare)Schmerzverständnis (Schmerzreiz =>Leitung zum Hirn =>Schmerzwahrnehmnung) verhinderte bis in die 80er Jahre hinein die wiss.Reflexion der Tatsache, dass akuter Schmerz und chronischerSchmerz grundlegend verschiedenen Mechanismen folgen können. Man ging davonaus, dass es sich beim Schmerz um eine schlichte Sinnesempfindung handele, sodass chron. Schmerzzustände von den Ärzten so behandelt wurden, als ob siedurch akute Reize hervorgerufen seien - nämlich mit Schmerzmitteln (1989: 1000Tonnen in den alten Bundesländern!).óMELZACK und WALL (1965):Gate-control-Theorie: Nach dem Umschalten in Thalamusund limbischem System erfolgt über absteigende Bahnen eine Modulation (Hemmung)der Perzeption peripherer Schmerzreize. Das bedeutet, dass Schmerz nicht längerals einfache Sinnesempfindung verstanden werden kann, sondern bereits in seineperiphere Wahrnehmung modulierende Faktoren (Stimmungen, Vorerfahrungen,soziale Einflüsse - soziale Verstärkung etc.) eingehen.ðsetzte sich weltweit durchund führte zu einer Neudefinition von Schmerz der Internationalen Fachgesell.IASP:„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mitaktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffeneiner solchen beschrieben wird.“ðDiese Def. stellt diepathogenetische Annahme, dass (chron.) Schmerzzustände OHNE ein organischesSubstrat (Grund) bestehen können, gleichberechtigt neben eine Pathogenese übereine Schädigung.ðakuter Schmerz istüberwiegend über eine Verletzung verursacht; chron. Schmerz wird durchzahlreiche weitere Faktoren (Stimmungen etc. s.o.) mitbedingt. Im Extrem könnenSchmerzen ausschließlich psychisch bedingt sein.nSchmerzen haben auch etwasmit der sozialen Lerngeschichte zu tun: Fam., in denen Schmerz kein Thema istvs. Fam, in denen jeder Mitglied darauf besteht, mehr Schmerzen zu haben alsdas andere (Migränetrad. in Familien kann so auch anderes als erblichinterpretiert werden).nWEISS (1933): Pat. verwechselnSeelenschmerz mit Körperschmerz. Sie empfinden seelische Probleme in Formkörperlicher Schmerzen.nENGEL (1959): „Schmerz istniemals neutral“:(1) Schmerz schützt vor Verletzungen. Er trägtentscheidend bei zur Entstehung des Körperbildes. Jeder Körper hat ein eigenes„Schmerzgedächtnis“;(2) Schmerz hat enge Beziehung zu Entstehungsozialer Beziehungen (Schmerz führt zu Weinen, Weinen ruft die Mutter, M.tröstet => für manche Erwachsene: Hoffnung auf Trösten ist der chron.Schmerz wert);(3) Schmerz und Strafe werden in der frühenEntwicklung miteinander verbunden. Schmerz wird zum Zeichen, dass man „böse“ist, also zum Zeichen für Schuld => Schmerz als Entlastung von Schuld.(4) Schmerz der anderen befriedigt unsereAggression: In der Wendung des Schmerzes gegen das eigene Selbst des Pat. wirdviel Aggression befriedigt, nur ist er selbst jetzt das Opfer.(5) Verbindung zwischen Schmerz und realem oderbefürchtetem Verlust: Verluste schmerzen den Menschen, der Schmerz kann aberwiederum auch die Qual des Verlustes lindern. Der Pat. leidet also vielmehrunter dem Schmerz als unter dem Verlust.(6) Schmerz als Steigerung der sexuellen Erregung.nSymptomatik: Oft leistungsorientierte Menschen; die Pat.bevorzugen in auffallender Weise „hart“ und „eingreifende“ Therapiemaßnahmen,sie sind zu jeder Streckung, jeder OP bereit. Die meisten von ihnen werde trotzfragwürdiger Befunde mehrfach operiert, so dass am Ende wahrscheinlich schondie OP-Folgen genügen, um das Schmerzsyndrom zu unterhalten. Trotz einer primärgroßen Gesprächsbereitschaft ist es ausgesprochen schwer, mit den Pat. übermögliche nichtorganische Ursachen ins Gespräch zu kommen.nPsychodynamik undPathogenese: a)   autoaggressives Moment, das dieser Krankheitinnewohnt, hat viele Autoren dazu veranlasst, sie als larvierte Depression zuverstehen.b)  bewusste oder unbewusste Schuldgefühle liegen fast beiallen Pat. vor;c)   auch möglich: Psychosen mit verändertem Körpererleben:sie müssen anders klassifiziert werden.d)  Mechanismen der eigentlichen Pathogenese: 1.   die größte Gruppe der Pat. folgen nach Untersuchungenvon H.&H. dem Modell der Umsetzung von Affekten in vegetative Spannungen(„Affektäquivalente“, s. 5.4: allg. Modell funktioneller Störungen);2.   bei einer weiteren Gruppe stellt das Schmerzsymptomeine „Ersatzbildung“ dar, was vor allem der Selbstwertstabilisierung durch dieKrankheit dient;3.   kleinere Gruppe: am besten über denKonversionsmechanismus beschreibbar („Körpersprachliche Symbolisierung“, s.5.2).nDiagnostische Probleme:nje einfacher, ökonomischerund unkomplizierter eine Schmzerbeschreibung ist, je mehr sie inÜbereinstimmung mit organischen Daten steht, desto wahrscheinlicher ist ihreorganische Genese. Je bildhafter und ings. vager sie dargestellt wird, destoeher weist sie auf eine psychische Genese hin (ENGEL).nAllgemein fällt auf, dassproblematische Lebensumstände, die mit dem Schmerz nicht direkt in einemZusammenhang stehen, generell geleugnet werden (PILOWSKI & BASSET): dasInteresse am Leben des Pat. wird von diesen so aufgefasst, als würde man ihreKrankheit in Frage stellen.nArzt-Pat.-Beziehung:nDie Pat. erwarteneingreifende Maßnahmen und schaffen es in der Mehrzahl, Ärzte trotz vagerBefunde, zu erstaunlich weitgehenden diagn. und therapeut. Maßnahmen zuverleiten; Pat. werden jahrelang weiterhin so behandelt, als ob sie organischkrank wären ðMedikamentenabusus.nDifferentialdiagnose:organische Ursachen müssen ausgeschlossen werden, an die Möglichkeitdepressiver und schizophren-wahnhafter Psychosen gedacht werden. Hypochondriegut abgrenzbar, da stärkerer Befürchtungscharakter. Je später zumPsychosomatiker überwiesen, desto schlechter die Prognose.  5.4.2 Funktionelle Störungen des vestibulärenSystems 5.4.2.1 Der Nichtorganische (funktionelle) SchwindelnICD-10 kennt die separateDiagnose eines funktionellen Schwindels nicht.nSchwindel ist ein Phänomen,dass im Gegensatz zur Angst o. Depression niemals ein rein psychisch sein kann,sondern wesenhaft immer eine körperliche Dimension mit einbezieht und erlebenlässt, was auch mit der Bedeutung des vestibulären Apparates für dieWahrnehmung des Selbst und Körpers zu tun hat.nEpidemiologie: Schwindel = weit verbreitetes undnosologisch unspezifisches Symptom. Etwa 60% der Pat. einer Allgemeinarztpraxissprechen irgendwann von Schwindelsymptomen; Anteil der psychogen verursachtenSchwindelsymptome: 25-30%.I Psychische Störungen, die psychogenenSchwindelzuständen zugrunde liegen können:1)  der monosymptomatische Schwindel tritt amhäufigsten als vegetatives Angstäquivalent im Rahmen vonAngsterkrankungen, als Konversionssymptom bei diss. Störungen, als Depressionsäquivalentbei einer zugrundeliegenen depressiven Störung oder als somatoforme Störungauf.2)  Der Schwindel im Rahmen eines Symptomenkomplexes trittam häufigsten als Angstkorrelat bei verschiedenen Angsterkrankungen auf,gefolgt von depressiven und somatoformen Störungen.ðbei nichtorganischem alsauch organischem Schwindel können sich  r e a k t i v e  depressiveStörungen entwickeln. Bei organischen Schwindelzuständen kann das zurFehldiagnose eines psychogen bedingten Schwindels führen.nCharakteristischeSymptomschilderung bei psychogenem (monosymptomatischem) Schwindel:„Schwankschwindel“ oder diffuser Schwindel („wie betrunken“ etc.) geschildert.Dauerschwindel ist häufiger als der Attackenschwindel.nwesentlich zur Klärungeiner psychischen Genese ist die Exploration von psychopathologischenBegleitsymptomen, die oftmals nicht spontan berichtet werden: lassen sich ambesten bei zugrundeliegenden Angststörungen herausarbeiten (Herzrasen,Mundtrockenheit etc.);ðSchwindel alsAngstäquivalent vertritt den unangenehmen Angsteffekt und führt somit zunächstzu einer erfolgreichen Verdrängung der Angst, bewirkt vorübergehend psych.Entlastung. Jedoch findet die Angst häufig als sekundäre Angst Ausdruck(Angst zu fallen, Angst zu sterben etc.) => dieses Erleben wird von den Pat.als FOLGE, nicht als URSACHE der Schwindelzustände geschildert.ðeine Wechselwirkungzwischen vestibulären Störungen und Angstsymptomen (inbs. bei agoraphobischenÄngsten) wird schon länger angenommen, weil man bei Pat. mit Angststörungenwiederholt vestibuläre Störungen nachweisen konnte und umgekehrt bei Pat. mitSchwindel oft erhöhte Angstwerte fand.n„phobischerSchwankschwindel“ (BRANDT, 1996): Es kommt zur subjektiven Wahrnehmungeinzelner Körperschwankungen und Kopfbewegungen, die als verunsichernde exogeneBeschleunigung mit gleichzeitiger Umweltscheinbewegung empfunden werden. SolchePat. nehmen gewisse körperliche Sensationen stärker wahr und sind empfindlicherfür entsprechende Reize, sich also schlechter abschirmen können. Die Folge istoft eine katastrophische Verarbeitung und mögliche Auslösung von phobischemVermeidungsverhalten oder Angstsymptomen.ðdem „phobischerSchwankschwindel“ können verschiedene psych. Störungen zugrunde liegen:(1) depressive Symptome, wobei die Pat. den Schwindel und die damitverbundenen Einschränkungen für die Depression verantwortlich machen;(2) vorangegangene Belastungs- undKonfliktsituationen: derzeitliche Beginn der Symptomatik kann in direktem Zusammenhang stehen, aber derSchwindel kann auch mit der Verzögerung von wenigen Wochen auftreten. Den Pat.selbst ist ein diesbezüglicher Zs.hang fast immer nicht bewusst.(3) Diss. Störungen oder Konversionsstörungen: auch hier steht der Beginn derSchwindelsymptomatik in nahem zeitlichen Zs.hang zu traumatisierendenEreignissen, gestörten Beziehungen oder unerträglichen Konfliktsituationen. Beilänger bestehender Symptomatik kommt es sekundär zu Konditionierungsprozessen,d.h. der Schwindelanfall tritt schließlich auch unabhängig von der Auslösesit.auf, wenn es zu geringfügigen psych. Irritationen kommt (Spannungen etc.).(4) Psych. Schwindel als Ausdruck einer somatoformenautonomen Störung.(5) Pat., die eigentlich an Depersonalisationssymptomenleiden, beschreiben diese manchmal wie Schwindel, eher aber als diffusenSchwindel: „ Schwebegefühl im Kopf“, „als ob man nicht wirklich da sei“.Umgekehrt können diese subjektiv empfundenen Schwindelsymptome Anlass zurVerwechslung mit Derperso.symptomen geben.  II Psychischer Schwindel in Folge leichter organischerLäsionennPsychisch bedingter„Schwindel“ kann sich nach ursprünglich organischen Erkrankungen (z.B. nachgeringfügigen Verletzungen wie Schleudertrauma) entwickeln. Die bei der organischenErkrankung erlebten vegetativen Begleitreaktionen und heftigen Angstgefühlendienen gewissermaßen als Modell der nachfolgenden, jetzt nicht mehr organischbegründbaren Symptombildung.nHäufig kommt es zu eineriatrogenen Chronifizierung, weil der Schwindel immer wieder auf dieursprüngliche organische Erkrankung zurückgeführt wird und oft zahlreicheBehandlungsmethoden angewendet werden, die den Pat. in seiner somatogenenFixierung bestärken.nTherapie des psychogenenSchwindels: richtet sich nach der Störung, in deren Rahmen er auftritt. BeiPat., die eine noch vorhandene vestibuläre Störung haben, welche sie phobischverarbeiten, sollte die PT mit einem vestibulären Training (HAMANN) kombiniertwerden. 5.4.2.2 Hörsturz= meist einseitige, plötzliche Schallempfindungsschwerhörigkeit ohneerkennbare Ursache. In 70-80% tritt ein Tinnitus als Begleitsymptom auf, derunterschiedliche Qualitäten haben kann.nEpidemiologie: stetige Zunahme in den Industrieländern;400-500 Neuerkrankungen pro Jahr pro 1 Mio. Einwohner; Altersgipfel: 3.-6.Lebensjahrzehnt.nPsychosomatischeAspekte: Hörsturz =psychosomatische Reaktion, wobei unterschiedliche Faktoren in der Geneseangenommen werden;ðLAMPARTER (1994): DieManifestation des Hörsturzes erfolgt in einer krisenhaften oder vor allem imBeruf anhaltend belastenden Lebenssituation durch ein interaktiv auslösendesEreignis, das mit lebensgeschichtlich angelegten Konflikten in starke„Resonanz“ gerät. Die vollgültige Selbstwahrnehmung der dadurch ausgelöstenAffekte (Ohnmacht in Verbindung mit heftiger Wut oder mit Schuldgefühlen,seltener Ängste) muss aus Gründen des psych. Gleichgewichts (z.B. zur Erhaltungdes Selbstbildes) abgewehrt werden. Der sich anschließende Schritt ist eineSomatisierung im Sinne einer „vegetativen Entgleisung“ oder sogar eine„zielbewusst“ erscheinenden Abschaltung des wahrnehmenden Sinnesorgans.ðDie Stresstheorie verstehtden Hörsturz vor allem als Überlastungsreaktion bei einem Zusammenbruch derReizverarbeitungsmöglichkeiten.nTherapie: 2 Ziele:a)   Stressreduktion und Verbesserung derStressverarbeitung;b)  tiefenpsychol. Verarbeitung der belastendenKonfliktsituationen. 5.4.2.3 TinnitusnUnterscheidung:akuten-chronischen; objektiven-subjektiven; komplexen-dekompensierten(komplexen) Tinnitus.ð„komplexer chronischerTinnitus“: die vorübergehende oder dauerhafte ein- oder doppelseitigeWahrnehmung von Tönen und Geräuschen, die aus dem Ohr oder dem Kopf zu kommenscheinen, ohne dass eine äußere Schallquelle vorhanden ist. Meist werden dieGeräusche kontinuierlich gehört; in 1/3 der Fälle ist er einseitig, bevorzugtlinks.nEpidemiologie: 8% der Bevölkerung leiden an chron. Ohrgeräuschenund bei 0,5-1% kommt es zu einer schweren und chron. Beeinträchtigung derLebensqualität.nPsychosomatischeAspekte: Unterscheidung:Tinnitusträger und Tinnituskranke; zum T.-Pat. wird der T.-Träger, dessenBewältigungs- und Verarbeitungsmöglichkeiten zusammengebrochen sind. Problem:T. ist ein subjektives Symptom, d.h. die Umgebung nimmt den T. nicht wahr:dadurch fühlen sich viele Pat. unverstanden und nicht ernstgenommen, was dasGefühl der Hilflosigkeit und dem Symptom Ausgeliefertsein noch verstärkt. Meistkommt es zu Ablenkungsversuchen (Musik hören), was aber meist nur situativentlastet. Nächster Schritt: Pat., versuchen, mit dem Symptom zu leben = dersinnvollste Weg; das (erfolglose) Kämpfen erschwert die Krankheit: bei 0,5-1%der Pat. entstehen massive psych. Probleme („Teufelskreis des Tinnitus“) =>sozialer Rückzug und reakive depressive Störungen können die Folge sein.ð„Tinnitus-Persönlichkeit“konnte empirisch nicht verifiziert werden; FICHTER & GOEBEL (1996) fandenbei ihren Pat. aber bestimmte Grundhaltungen:a)   relative hohes Kontrollbedürfnis, über das, mit einemselbst geschieht;b)  ausgeprägte „Kopflastigkeit“ und Probleme,Verletzungen nicht nur rational, sondern auch emotional zu verarbeiten;c)   Perfektionismus;d)  hohe Verantwortungsbereitschaft,e)   Grundhaltung des „Durchhaltenmüssens“.nTherapie: VT und psychodynamische Kurztherapie.nPsychischeKomorbidität: zwischen 32-85%der Tinnitus-Pat. haben depressive Störungen, 30% Angststörungen, 25% Störungendurch Einnahme psychotroper Substanzen.ðT.-Pat. weisen also eineerhebliche psych. Vulnerabilität auf.  5.4.3 Funktionelle Störungen des kardiovaskulärenSystemsnDie funktionelleHerz-Kreislauf-Störung (F45.30) kommen in der Allgemeinarztpraxis nach denStörungen des Magen-Darm-Traktes am häufigsten vor;ndifferentialdiagnostischeAbgrenzung von der Panikstörung bzw. der Herzneurose oder von einem Herzinfarktim Frühstadium ist oftmals schwierig;nUEXKÜLL: Störungsbildlässt sich in 5 Hauptgruppen untergliedern:(1) auf das Herz bezogene Beschwerden: Herzklopfen, Extrasystolen (=Herzstolpern),Stechen in der Brust, z.T. auch mit Austrahlung (!);(2) allgemeine Beschwerden: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schwarzwerdenvor den Augen;(3) auf die Atmung bezogene Beschwerden: Engegefühl, Atemnot in Ruhe und beiBelastung;(4) vegetative Beschwerden: Schlafstörungen, Zittern, Parästhesien,Schwindel etc.(5) psychische Beschwerden: Reizbarkeit, Angst, innere Unruhe etc.ðklar wird: funktionelleHerzbeschwerden können sehr vielgestaltig sein und überschneiden sich stark mitanderen Störungen (Angststörungen, Hypochondire, Depressive Störungen,Konversionsstörungen etc.)nDifferentialdiagnose: dominieren eindeutig Ängste: Angststörungdiagnostizieren; attackenweises Herzrasen: oft Panikanfälle; Hypochondrie: mehrchron. Befürchtungen und Besorgnisse um das Herz; Hernzneurose: Ängste deutlichauf das Herz zentriert und treten praktisch nur im Zusammenhang vonHerzbeschwerden auf.ðakuter Herzinfakrt: hierstehen Schmerzbeschwerden im Vordergrund; Pat. mit funktioneller Herzstörung:verbalisierte Angst, depressive Verstimmtheit, unangemessene Tendenz zurSchonung; nachhaltiges Drängen auf medizin. Maßnahmen; Beschwerdebild diffuserund klagender vorgetragen: Infarktpat. neigen  häufig eher zu einerVerleugnung der schweren Erkrankung!nTherapie: wegen organischer Fixierung häufig schwierig;orientiert sich ansonsten an den Grundzügen der Therapie von Angstkrankheiten,depressiven und somatoformen Störungen.  5.4.4 Das Reizdarmsyndrom (chronische Dyspepsie[4] undColon irritabile[5])[Funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen]nKlassifikation nachICD-10: a)   chronische Dyspepsie (definiert durch eineBeschwerdedauer wie Druckgefühl und Schmerzen, die mehr als 6 Mon. beträgt) als„somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen Gastrointestinaltrakes“(F45.31); b)  Colon irritabile (positive Diagnose, wenn u.a.)folgende Beschwerden über einen Zeitraum von 3 Mon. bestehen: abdominelle[6] Schmerzenoder Unwohlsein, welche sich durch Stuhlgang bessern u./o. mit einer Änderungder Stuhlkonsistenz u./o. Stuhlhäufigkeit verbunden) sind als „somatoformeautonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakes“ (F45.32);ðDef. nach H.&H. jedochunbefriedigend, da z.B. Angrenzung zu funktionellen Störungen wie„funktioneller Durchfall“ fehlt;nEpidemiologie: Prävalenz: 16-32% in der Bevölkerung; Frauenetwas häufiger betroffen; 70% der Colon-Pat. suchen nicht den Arzt auf; dieWahrscheinlichkeit des Arztbesuches steigt mit der Anzahl gleichzeitiger psych.Störungen (Komorbidität);nPsychodynamik: (1) Zusammenhang zwischen Missbrauchserfahrungenund Colon irritabile vor allem bei Patientinnen mit traumatisch erlebtenMissbrauchserfahrungen;(2) Bei Pat. mit funktionellen Unterbauchstörungensind häufiger Persönlichkeitszüge zu finden, die ihnen die Äußerung vonAffekten, insb. Ängsten und Aggressionen, verbieten, und die mit ihrem Wunschnach Unabhängigkeit und ihrem Streben nach überdurchschnittlichen Leistungen zutun haben.nTherapie: Erfolge belegt durch dynamische Kurztherapie,gruppentherapeutischen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen, Biofeedback; füreine Untergruppe von Pat. ist analytische Einzeltherapie mit Aufdeckung derunterdrückten Traumen, Phantasien und Affekte indiziert. Internistisch:diätische und symptomatische Maßnahmen empfohlen.  5.4.5 Nichtorganische Schlafstörungen (psychogene,psychoreaktive SS)[7]nNach einer Def.amerikanischer Schlafstörungszentren liegt eine Schlafstörung dann vor, wenna)   Störungen des Ein- und Durchschlafens auftreten;b)  die Schlafdauer bzw. das Schlafbedürfnis exzessiveAusmaße annimmt;c)   ES ZU Unregelmäßigkeiten und Verschiebungen derSchlafzyklen oderd)  Störungen bestimmter Schlafstadien kommt.nPathogenetisch sindorganische Ursachen einer Schlafstörung selten, müssen jedoch ausgeschlossenwerden;nnichtorganischeSchlafstörung: ICD-10:(1) Dyssomnien (primär psychogene Störungen von Dauer, Qualität undZeitpunkt des Schlfes: Insomnie, Hypersomnie und Störungen desSchlaf-Wach-Rhythmus);(2) Parasomnien (Schlafwandeln, Akpträume, Pavor nocturnus[8] => beiKindern Normalphänomene);ðklinisch häufigsteStörung: Insomnie (F51.0) (wenn weniger als 6,5 Std. Nachtschlaf vorliegt,Einschlaflatenz mehr als 30 min. überschreitet und mehr als 30 Min. nächtlicheWachzeit gegeben ist);nEpidemiologie vonSchlafstörungen: je nach Def.der Störung: Anteil in der Gesamtpopulation zwischen 15 und 50%; nimmt im Alterstark ab;nUnterscheidung:a)   a k u t e  Schlafstörung;: Ursachen: Folge einerUmstellung des Schlaf-Wach-Rhythmus; starke emotionale Belastung, die der Betroffenemeist benennen kann: Faustregel: für die Einschlafstörungen sind die Ereignissedes vergangenen Tages, für die Durchschlafstörungen und das frühe ErwachenEreignisse des kommenden Tages verantwortlich; bilden sich mit der Beseitigungder auslösenden Ursache normalerweise zurück;b)  Übergang zu  c h r o n i s c h e n Schlafstörungen sind oft durch neurotische Persönlichkeitszüge mitbestimmt;dazu kommen Fehlhaltungen und Fehlerwartungen hinsichtlich der Natur desSchlafes (Dauer, Tiefe etc.); insb. Pat. mit einer hypochondrischen Komponentegeraten hier rasch in ein sog. „Tryoing-to-hard-Syndrom“ = Versuch, mit„Gewalt“ einzuschlafen, wodurch ein Circulus vitiosus in Gang gesetzt wird (eskommt so zu einer psychophysiologische Aktivierung; Schlaf ist nunmehr miteiner bestimmten Erwartungshaltung verknüpft, die gewissermaßen durch die danneinsetzende Schlafstörung immer häufiger bestätigt wird, so dass der Grad derpsychophysiologischen Aktivierung stetig ansteigt).nPersönlichkeitsmerkmale: Untersuchung von HOFFMANN: hochsignifikanteKombination von depressiven Symptomen mit Schlafstörungen (28% der Fälle),sowie signifikante Zusammenhänge mit Ängsten; es besteht häufig ausgeprägteBedürfnis nach Anlehnung, Unterstützung und Hilfe; die Komorbidität mitdepressiven Störungen ist so ausgeprägt, so dass regelhaft nie jederSchlafbeschwerde geklärt werden muss, ob sie nicht eine Unterform depressiverSymptomatik darstellt.nPsychodynamik: die psychogene Schlafstörung ist alsSymptombildung zu verstehen, der ein neurotischer Konflikt zugrunde liegt, z.B.unbewusster Gewissenskonflikt (Pat. kann sich die Erholung durch den Schlafnicht gönnen), oder die Triebinhalte der Träume werden als bedrohlich erlebt;auch Ängste vor Tod kann durch den Schlaf unbewusst aktiviert werden =>„Schlafphobiker“, Angst vor dem Einschlafen. Schlaf hat hier Bedeutung des„kleinen Todes“, insb. bei Pat. mit Ich-strukturellen Störungen sindSchlafstörungen oft auf diese Weise verursacht. Ebenso möglich: im Rahmensozialer Beziehungen kann so Aggression ausgeübt werden („unbeabsichtige“Störung des Schlafes der Bezugsperson).nTherapie: 10 Merksätze:(1) vor Therapie: Diagnose von Typ und - wennmöglich - Ätiologie;(2) kognitive Aufklärung über die Natur desSchlafes;(3) begründete Präskriptionen („Geschlafen wirdnur im Bett!“ etc.);(4) Paradoxe Intentionen („Es ist egal, ob ichschlafe oder nicht“) tragen zur Entkrampfung bei, bedürfen aber der Einübung;(5) Entspannungstechniken (AT);(6) Milieuveränderung: bei sozial bedingtenSchlafstörungen hilfreich;(7) SS mit neurotisch bedingter Konfliktbasisbedürfen einer Fachpsychotherapie;(8) sedierende ADs bei allen SS mit depressiverKomorbidität indiziert;(9) Benzos: zur Durchbrechung derAktivitätsaufschaukelung bei akuter Schlafstörung; nicht länger als 2-4 Wochen(Anhängigkeit, Rebound-Insomnie);(10) chron. SS: gehen regelhaft mitMedikamentenabusus einher: langsamer Entzug, Umstellung auf ADs, Umstellung derLebens- und Schlafgewohnheiten, begleitende psychotherapeutische Maßnahmen.  5.4.6 Störungen der sexuellen Funktionen, derSexualpräferenz und der GeschlechtsidentitätI Sexuelle FunktionsstörungennH.&H. schätzen: fastdie Hälfte der Pat., die einen PT oder eine Beratungsstelle wegen seelischerProbleme aufsuchen, haben auch sexuelle Probleme (FREUD, der die Neurosen inder ursprünglichen Form seiner Theorie als Folgen von Problemen derpsychosexuellen Entwicklung auffasste, erweist sich hier als unverändertaktuell!);nMehrzahl der Pat. klagtüber Funktionsstörungen im Sinne der Einschränkung der Genusserlebens:a)   Frigidität (F42.0): völlige sexuelle Unerregbarkeit,bei der auch das sexuelle Interesse fehlt;b)  Anorgasmie (F52.3): sexuelles Interesse erhalten, aberes kommt zu keinem Befriedigungserlebnis;c)   Dyspareunie (F52.6): Schmerzen beim Sex; vorzugsweisebei Frauen.d)  Vaginismus (F52.5): Verkrampfung bei Frauen, meist mitgroßen Erwartungsängsten gekoppelt“, machen den GV unmöglich;e)   Impotenz (52.2): Impotenz zum Verkehr überhaupt(erektive I.); Zeugungsimpotenz (Impotentia generandi); Befriedigungsimpotenz(Impotentioa satisfactionis);f)   Ejaculatio praecox (F52.4): vorzeitiger Samenerguss;ðBefriedigungsimpotenz sehrviel häufiger als angenommen: Männer versuchen oftmals, mangelnde Qualitätdurch renommierende Quantität auszugleichen (Reaktionsbildung oderÜberkompensation);g)  Überkompensation häufig die Ursache Fr Hypersexualitätoder Erotomanie (F52.7): durch ständig neue „Erfolge“ wird versucht,Selbstzweifel, Depression etc. abzuwehren und zu einem ausgeglichenenSelbstwertgefühl zu kommen. Bei Frauen nennt man dieses Nymphomanie, beiMännern Don-Juanismus.nPsychodynamik undPathogenese: (1) verschiedenste Konfliktkonstellationen, diejeweils im Einzelfall verstanden werden müssen; meist Ursachenbündel,bei dem insb. der Teufelskreis der Versagensangst durch ständige Selbstverstärkungeine entscheidende Rolle spielt; erlebte sex. Traumatisierungen, unbewältigteTabus, Partnerprobleme, unrealistische Erwartungen kombinieren sich mitPersönlichkeitszügen wie Selbstunsicherheit, Leistungsproblemen und negativerEinstellung zu Sexualität.(2) Hemmung der Befriedigung beruht auch oft aufder unbewussten Gleichsetzung: Mann = Vater; Frau = Mutter; => bei derhysterischen Konfliktdynamik beim anderen Geschlecht unbewußt regelhaft dasInzesttabu mit seinen Drohungen und Ängsten auftaucht, ist leichtnachvollziehbar, dass die sex. Erlebnisfähigkeit leiden muss;(3) strenge Gewissensbildung;(4) Konflikte, die direkt mit dem Selbstwertgefühl(narzisstischer Konflikt) zu tun habenðweites Spektrum vonHemmungen kann auftreten: Gefühl minderwertig zu sein und sich dem anderennicht zumuten zu können; Unfähigkeit, sich emotional auf jemand andereneinzulassen (hinzugeben...). II Störungen der Sexualpräferenznals solche werden in derICD-10 nennenswerte Abweichungen von der heterosexuellen Partnerwahlbezeichnet;nEpidemiologisch: überwiegen sie stark auf seiten der Männer;bis auf die einfache Homosexualität sind Sexualabweichungen selten;nhäufigste sexuelleVariation: Homosexualität, im ICD-10 nicht mehr als Störung aufgefasst;nFrage: Wann ist eineSexualabweichung eine Störung? Kulturelle Bewertungen gehen hier mit ein, diesowohl historisch als auch ethnisch stark differieren;nStörungen der Sexualpräferenznach ICD-10:Pädophilie, Sodomie (gehäuft bei intelligenzgeminderten Personen);Transvestismus; Exhibitionismus; Sadismus; Masochismus; Fetischismus (sex.Erregung ist an bestimmte auslösende Gegenstände gekoppelt);nsexuelle Variationen fehltmeistens der Leidensdruck, daher kaum Therapiebedürfnis;nBeim klass. Modell derNeurose kann die Triebbefriedigung immer nur indirekt oder verstellt, imtypischen Fall in der Form einer Symbolisierung stattfinden. Freud hatteallerdings als erster die Möglichkeit einer Psychogenese der sexuellenVarianten konzipiert: Konstant am menschlichen Sexualtrieb sei nur das Ziel,während das Objekt, auf das sich  der Trieb richtet, inhohem Maße variable sei und durch die Entwicklung bestimmt werde.ðauf diese Weise gewinntFREUD die Möglichkeit, Abweichungen des Sexualziels aus Prägungen undFixierungen an bestimmte Vorstellungen innerhalb der Entwicklung zu erklären.Die in der „Deviation“ sich darstellende Triebform nennt er dann Partialtriebe,die neben dem Trieb der am anderen Geschlecht orientierten sex. Befriedigungweiterbestehen, auch wenn sich die genitale Sexualität beim Erwachsenen bereitsdurchgesetzt hat. Bei den Triebabweichungen würden dann diese Nebenziele durchEntwicklungseinflüsse zu den Hautpzielen bzw. der Erwachsene regrediert wiederauf die älteren Partialtriebe, und das heterosex. Triebziel träte in denHintergrund.nweiterer psychodynamischeErklärungen: sex. „Deviationen“ werden als Lösungsversuche innere unbewussterKonflikte erklärt, wie dies in gleicher Weise für die Neurosen gilt.nEine beweiskräftigeTheorie über die Entstehung der Geschlechtsidentität steht bisher nochaus. Neuere Theorien betonen Aspekte der Objektbeziehungen, derSelbstentwicklung sowie soziale, kulturelle, genetische und hormonelleFaktoren. Es wird eine Kerngeschlechtsidentität (=genuine Gewissheit,bezüglich des biol. Geschlechts männlich oder weiblich zu sein) von der Geschlechtsrolle(hier sind Prozesse des soz. Lernens, der kognitiven Organisierung und bewussteund unbewusste Rollenerwartungen dran beteiligt) unterschieden. III Transsexualität (F64.0)n= bekannteste Störung der Geschlechtsidentität;hier besteht die unkorrigierbare Vorstellung, dass das äußerlich wahrnehmbareGeschlecht „falsch“ sei = Störung der Kerngeschlechtsidentität; bei richtigindizierter hormonell-operativer Geschlechtsrevison geht es diesen Menschendramatisch besser.nUntergruppe:Pseudotranssexuelle: unterbegabte Menschen mit polymorph-perversen Neigungen,die plötzlich auf geschlechtsumwandelnde OP drängen; Vorauss., dass dieseMenschen die Konsequenzen der irreversible Entscheidung überblicken, ist hiernicht gegeben. nTherapie (I-III):nanalytische PT undverhaltensmodifikatorischen Ansätze von MASTERS & JOHNSON bei vielen Artenvon sex. Einschränkungen indiziert; bei Männern auch: Psychopharmaka;nsex. Variationen sind kaumbehandelbar; Betroffene meist nicht an PT interessiert.  5.5 Der Umgang mit funktionell/psychogen KrankennMittelweg zwischenÜberengagement und Resignation;(1) Die sinnvolle Investition der Zeitðanfangs den Pat. ruhigsehr ausführlich seine funktionellen Beschwerden schildern lassen: spart Zeitspäter!(2) Das Hören „neben“ der Beschwerdeðdurch die subjektivenKlagen „hindurchsehen“ u.aus dem, wie der Pat. seine Beschwerden vorträgt,erkennen, in welcher Weise der Pat. mit sich und der Umwelt umgeht. ðes ist auch in derAllgemeinarztpraxis möglich, die hinter den Symptomen liegenden sozialenSpannungen und inneren Konflikte wahrzunehmen (s. BALINT): das geht jedochnicht ohne Gesprächstechnik und nicht ohne Kenntnis und Erfahrung tiefenpychol.Zusammenhänge.(3) Die Parallelität in der Befunderhebungðvom erste Kontakt an:somatische Befunde, psychische Prozesse und die soz. Sit. parallel klären!Vorteil für den Pat.: er erkennt die Gleichrangigkeit dieser Faktoren für denArzt! Leider häufig in der mediz. Praxis: die Soziopsychogenese wird zur mediz.Restkategorie, wenn „sonst nichts ist“, d.h. nach Ausschlussdiagnostik wird aufdieses wenig respektierte Überbleibsel zurückgegriffen; H.&H.: besser:positive Diagnostik!(4) Die Interaktion von Arzt und PatientðBeziehungsinteraktion kannHinweise auf gestörte Beziehungsmuster geben, die mit dem Arzt wiederholtwerden;(5) Die Mitteilung der Diagnose „funktionell“ oder„psychogen“ðDie Art, wie dieseMitteilung erfolgt, entscheidet darüber, ob der Pat. sein Misstrauen überwindet+ ein therap. Bündnis mit dem Arzt eingeht o. ob er den nächsten Arzt aufsucht;ðPat. ist ambivalent: hofftund fürchtet sich gleichzeitig vor organischem Befund; wurde etwas gefunden,dann ist er beruhigt, findet man nichts, ist er enttäuscht;ðwichtig! Pat. als Leidendenannehmen, aber nicht mit Scheindiagnosen täuschen und Scheintherapienvertrösten! Das Krankheit andere Ursachen hat, als der Pat. annimmt, nachVertrauensbildung aussprechen!(6) Der funktionelle Pat. ist ein KrankerðWenn Fr den Arzt derfunktionell Kranke genauso krank ist wie der organisch Betroffene, dann hat derPat. eine erste Chance, akzeptiert zu werden und sich mit seiner individ.Krankheit auseinanderzusetzen. Die innere Haltung des Arztes ist diewegweisende Variable für den weiteren Verlauf!(7) Die Patientenführungðviele Pat. stabilisiert,wenn sie in gewissen Abständen zum Arzt kommen dürfen und angehört werden;Physiotherapie verstärkt das Zuwendungserlebnis, und entspannt und schadetsicherlich weniger als spezifische Medikamente; Psychopharmaka dem Pat. alsgegen seine Ängste etc. gerichtet erklären und sie nicht für Magen, Herz etc.verschreiben; wichtig: iatrogene Schädigung (durch Frust oder Übereifer desArztes) des Pat. vermeiden!(8) Psychotherapeutische VerfahrenðEntspannungsverfahren ofterste Schritt, der Pat. zum „Weitermachen“ bringt; wenn Möglichkeiten desAllgemeinmediziners begrenzt sind: Überweisung zum PT: die vglweise kleine Zahlmotivierbarere Pat. profitiert hier ganz erheblich.  Kapitel 7: Speziellepsychosomatische Medizin: Die Essstörungen 7.1 Anorexia nervosa (Magersucht) (F50.0)npsych. Erkrankung, inderen Symptomatik eine typische Störung  des Essverhaltens mit extremenGewichtsverlust eine zentrale Rolle spielt.nbreites Spektrum: oftspontan heilende anorektische Reaktionen über anorektische Phasen als Ausdruckeines Konversionsgeschehens bis hin zu der oft kaum beeinflussbaren chron.Form.nVorkommen und Verlauf: bis zu 95% Frauen; 1, Erkrankungsgipfel: bei14 J., 2.: bei 18 J; Prävalenz (kulturell unterschiedlich) um 1% der Mädchen inder Adoleszenz; in Risikogruppen (Tänzerinnen, Models etc.) Prävalenzraten biszu 7%; Hinweise auf erhöhte Prävalenzen in den oberen Sozialschichten undIndustriegesellschaften (generell gilt: Nahrungsüberfluss scheint Vorauss. fürdas Auftreten psychogener Essstörungen zu sein); 18% der Pat. sterben;genetische Faktor gilt aufgrund hoher Konkordanzraten für eineiige Zwillinge imVergleich zu zweieiigen Zwillingen  als gesichert;nDSM-IV unterscheidet 2hauptsächliche Formen:a)   der asketische Typ:Pat. reduzieren ihr Gewicht ausschließlich durch Hungern;b)  der hyperorektische Typ:Hungern, Selektion kalorienarmer Speisen, phasenhaftes oderregelmäßiges Erbrechen, Einnahme von Laxanzien u./o. Diuretika und motorischeÜberaktivität; im Unterschied zur Bulemie steht bei diesen Pat. die Sucht,mager zu werden, konstant im Vordergrund.nPrognose: Beginn vor 16. Lj.= gute Prognose;ungünstige Prognose: Kombination der Anorexie mit Laxanzienabusus,Suchtmittelabusus, Komorbidität mit einer PS und schlechter sozialer undberuflicher Anpassung; Komorbidität mit Zwangsstörungen nicht selten undprognostisch ungünstig; bei den wenigen männlichen Pat.: erhöhte Komorbiditätpsychotischer Erkrankungen.nPersönlichkeitsstruktur: meist überdurchschnittlich intelligenteMenschen, die zugleich auch sehr verletzlich sind; gewöhnlich sind sie in einerautistisch, trotzig-oppositionellen und eigensinnigen Haltung gefangen; nSymptomatik: (u.a.)(1) starke Gewichtsabnahme; Body-Mass-Indexunterhalb von 17,5 gilt es pathologisch;(2) Amenorrhö: besteht meist sekundär; A. trittmeist mit Beginn der Erkrankung auf, selten nach Beginn;(3) chronische Obstipation (=Verstopfung): Artefaktder reduzierten Nahrungsaufnahme;(4) Sekundäre Folgen des Hungerzustandes:Gesamtstoffwechsel subnormal, Körpertemp. erniedrigt, Haut und Haare trockenund brüchig, Lanugobehaarung, Herzbeschwerden, Magenbeschwerden;EEG-Veränderungen in bis zu 50%;(5) Störungen des Essverhaltens:Nahrungsverweigerung, spontanes oder induziertes Erbrechen, Abführmittelabusus;auch: hyperorektische Attacken (Fressanfälle), oft bizarrer Umgang mit Nahrung(Horten, Stehlen etc.)(6) Motorische Überakitivität: Müdigkeit undSchwäche wird verleugnet, anstattdessen anstrengende Trainingsprogrammeunternommen;(7) Verleugnung des Krankheitswertes der Kachexie(=Kräfteverfall bei zehrenden Krankheiten);(8) Körperbildstörung: einzelne Körperteile werdenim Sinne einer überwertigen Idee als zu „dick“ präsentiert, obwohl massivesUntergewicht vorliegt;(9) Verleugnung des Hungers: Pat. tragenUnabhängigkeit von körperlichen Bedürfnissen mit Stolz zur Schau a la „Ichbrauche nichts und niemanden.“;(10) Depressive Verstimmungen bei mehr als 50% derPat.;(11) Kontaktstörung: Pat. leben oft sozialisoliert; Fähigkeit zu intensivem Kontakt, zu emotionalem Austausch ist starkeingeschränkt.nAuslösende Situation:nDa insb. in der Pubertät:Lösen von den Eltern und Beziehungen anderer Art eingehen; bei Pat., die anAnorexie leiden, können die mit diesem Thema verbundenen Konflikte aufgrundeiner Entwicklungsstörung nicht befriedigend gelöst werden.ðes sind in der Mehrzahldiese Entwicklungsprozesse und keine äußeren „Gefahren“, die solche Konflikteauslösen.ðkonkreter Auslöser:Ich-Ideal und Körper-Ich stimmen nicht mehr überein, da sich der Körper undtriebhafte Bedürfnisse sich verändern; als Abwehr wird das Ideal, eingeschlechtsloses, reinen, autonomes Wesen zu sein, aufgebaut; => zenralerKonflikt: tiefliegende Ablehnung gegen die weibliche Geschlechtsrolleðäußerer Anlaß könnenBemerkungen von Außenstehenden über dir runden Körperformen oder kollektivesAbnehmen in der Klasse sein.nbei der Untergruppe findensich reale sex. Traumaerfahrungen vor Ausbruch der Erkrankung; nPsychodynamik undPathogenese: 3 Hypothesen:1.   Abwehr der weiblichen Sexualität und IdentitätDie weibliche Sexualität zeigt im unbewußten Erleben der Pat.Parallelen zum Essen in Form des Aufnehmens von Penis und Samen und desDickwerdens durch Schwangerschaft; über die Abwehrmechanismes Regression undVerschiebung werden die genital-sexuelle Triebimpulse auf die orale Ebeneverschoben: die Ängste, die anderen Frauen davor haben, penetriert zu werden,besteht hier gegenüber der Nahrungsaufnahme.Die Mädchen, die sich in der Adoleszenz mit der Rolle der Frau bzw.Mutter identifizieren müssten, wären gezwungen, die ambivalente Beziehung zurMutter aufzugeben, wozu sie jedoch nicht in der Lage sind, da sie aufgrund dergestörten Entwicklung nicht fähig sind, sich als ein „Selbst“ zu erleben.2.   Abwehr des Essens als Kampf gegen den Wunsch nachVerschmelzung mit der Mutterfigur oder als Möglichkeit der Trennung von derMutterfigurIm Hunger wird die Abhängigkeit des Ichs von der Natur und insb. vonder Fürsorge der Mutter in charakteristische Weise erlebt. Bei diesen Pat.bestehen unbewusste Erinnerungen an übermäßige Wünsche an die Mutter und dieinfantile Enttäuschung, von der Mutter nicht genug bekommen zu haben. DieNahrungsabstinenz stellt hier eine Form der Selbstbestrafung dar und denvergeblichen Versuch, Schuldgefühlen zu entgehen. Es wird ein Verhaltenpraktiziert, das der unbewußten Sehnsucht nach dem Einssein mit der Mutterentgegengesetzt ist (Nahrung =Mutter). Nahrungsaufnahme wird als Aufhebung derGrenzen zwischen Patientin und Mutter als gefährlicher Vorgang erlebt; beimEinverleiben der Nahrung wird Fr die Pat. die Grenze zwischen Ich und Objektaufgehoben- durch Abstinenz wird versucht, diese Gefahr zu kontrollieren.3.   Kampf um AutonomieBei einem Teil der Pat. besteht eine tiefe Resignation gegenüber derMöglichkeit zur Realisierung autonomer Ansprüche und autonomerSelbstverwirklichung. Die Nahrungsverweigerung ist der unbewusste Versuch, sichals autonomes Subjekt zu erleben. Nur noch diese Autoaggression vermittelt dasGefühl, ein Selbst zu haben, ein Individuum zu sein. Hier hinter steht eineunzureichende Abgrenzung von Selbst und Objektrepräsentanzen.nMagersucht-Pat. haben sichals Kinder häufig überstark angepasst an die Forderungen ihrer Umwelt; dieseübermäßigen Anpassungsprozesse können teilweise als vorzeitige Ich-Entwicklungverstanden werden, um mit der wenig empathischen Umwelt fertig zu werden.nFamiliäre Sit.: häufigauffällig: pathologischen Beziehungsmuster zw. Pat. und den anderenMitgliedern, die nicht nur als Krankheitsfolge aufgefasst werden können. Häufigsind in der Herkunftsfamilie der Pat. auch Anorexien anzutreffen (wie bei Alk.und Depression auch). Ungeklärt, ob es sich hier um biologische oderpsychologische Faktoren handelt.nTherapie: Indikation zur primären staionärenpsychosomatisch-psychotherap. Behandlung innerhalb einesambulant-stationär-ambulanten Behandlungsplanes (da die multifaktorielle Geneseder schweren Anorexia nervosa nur in einem multimethodalen Therapieansatzsinnvoll erscheint):(1) Therapie-Arrangement: notwendig, durch den Kampfder Pat. um Autonomie und Selbstbestimmung in der Therapie; schwierig, weil derArzt z.T. Dinge machen muss, die gegen den Willen der Pat., gehen, also erlebtdie Pat. die Einwilligung in die Therapie mit einer Unterwerfung unter denWillen des dominierenden anderen identisch = schwierig, Vertrauensverhältnisaufzubauen.ð1. Therapieziel ist also:Pat. vermitteln, dass man ihr helfen will(2) bei erheblichem Untergewicht:Behandlungstechnik muss innerhalb eines transparenten Gesamtbehandlungsplanesstrikt sein: Stationsaufenthalt, Bettruhe, geregeltes Essprogramm ðman muss Pat. zu verstehengeben, dass man sie akzeptiert, aber nicht ihre Autodestruktion;(3) alle Maßnahmen, die die Pat. zu einer aktivenSelbstkontrolle verpflichtet („Verträge“ etc.) sind solchen einerFremdkontrolle immer vorzuziehenZusammenfassung: Therapie hat 2 Aspekte:a)   Behandlung auf Symptomebene;b)  Bearbeitung der innerseelischen psychodynamischenKonflikte sowie der familiären und psychosozialen Belastung;ðH.&H.:erfolgsversprechendst stationäre Behandlung ist eine modifizierte konfliktzentrierte (psychoanalytische) Therapie in Kombination mit einem VT-Behandlungsaprogramm.nBei Pat. mit chron.Annorexie und längerandauernder Kachexie muss die Therapie nach dem Mustereiner Suchtbehandlung aufgebaut werden: eine entschlossene, nichtverhandlungswillige therapeut. Einstellung ist unumgänglich. Hormonell ließsich sie Suchtstruktur nachweisen: durch die Kachexie kommt es offenbar zueiner vermehrten Produktion körpereigener Opiate (Endorphine), die zurauschhaftem Erleben führen.n! H.&.H. fassen die Magersucht im Kern alseinen schweren Autonomiekonflikt mit narzisstischer Störung (Störung desSelbstwertgefühls) auf, die z.T. von depressiven, hysterischen und zwanghaftenKomponenten begleitet ist. Magersucht als Sonderfall einer Psychoneurose, dieaber nach der Etablierung des Krankheitsbildes im körperlichen Bereich eineausgeprägte Eigengesetzlichkeit entwickelt, die anders behandelt werden mussals die psychoneurotischen Störungen (nämlich als Sucht und psychosomat.Krankheit wegen körperlichem Verfall).  7.2 Die Bulimia nervosa (F50.2)ngekennzeichnet durchübersteigerte Angst vor einer Gewichtszunahme und durch Fressattakcne mitanschließenden Erbrechen; betroffen sind fast ausschließlich junge Frauen;Prävalenzrate: 2-4% der Frauen zwischen 20 und 35 J.; Ersterkrankungsalterspäter als das der Anorexie; häufig: junge Frauen, die das Elternhaus bereitsverlassen haben und oft erste (narzisstisch enttäuschende) Partnerbeziehungenerlebt haben;nTrotz mancherÜberlappungen handelt es sich bei der Bulimia und der Anorexia um jeweilseigenständige Krankheitsbilder, die auch unterschiedliche therapeutischeInterventionen erfordern:(1) Bei beiden Störungen: krankhafte Angst vor derGewichtszunahme (=Ähnlichkeit mit den Phobien), die Bulimie-Pat. hat jedochkeine ausgeprägte Körperschemastörung; die mit der Angst vor Gewichtszunahmeverbundene, zwanghafte kognitive Beschäftigung mit dem physiologischenHungergefühle und dem Drang zu essen führt zu Konzentrationsstörungen,Arbeitsstörungen und sozialem Rückzug; Fress-Brech-Anfällen sind emotionale mitintensiven Selbstekel und Scham, oft auch Schuldgefühlen (bei der Anorexie:Stolz und Befriedigung über die Leistung der Gewichtsabnahme), begleitet;körperliche Folgeschäden: Zerstörung der Zähne, Herzfunktionsstörungen;(2) Im Gegensatz zur Anorexie besteht immer einstarker Leidensdruck, das Bewusstsein an einer schweren Essstörung zu leidenund das Gefühl, den Teufelskreis von Fress- und Brechattacken nicht aus eigenerKraft unterbrechen zu können;(3) Pat. haben im Gegensatz zu den A.-Pat.Ideal-Normgewicht, sind manchmal leicht übergewichtig; kurzfristigeGewichtsschwankungen von +/- 5 kg möglich;(4) Anorexie: depressives Syndrom; B.: dissozialesVerhalten/Verschuldung.nPsychodynamik: Ursache scheint in der Störung derSelbstwertregulation zu liegen (Ausbruch eben oft nach erstenLiebesenttäuschungen, bei denen es zu vermeintlich o. tatsächlichherabsetzenden Äußerungen über die körperliche Attraktivität der Pat. gekommenwar); Pat. sagen oft, hätten nichts außer dem Essen, fühlten nichts etc. =>um sich (lustvoll) spüren zu können, müssen sie essen; die Schwierigkeit, sichselbst nicht zu spüren, erinnert an diss. Phänomene, so verwundert auch nicht,dass viele Pat. Fress-Brech-Attacken mit Selbstverletzungshandlungenabwechseln, um diffuse Spannungen abzuführen. => hier besteht häufigKomorbidität mit einer PS, tlw. liegen schwere traumatische Erfahrungen vor.nBulimie-Schema (verkürzt)(zeigt den Teufelskreis der Symptomdynamik): ð Freßgier=>Anfall=>Entsetzen/Phobie=>Erbrechen(Ekel/lustvolle Erlösung)=>Übelkeit/SchlafSpaltung des ICHs ð Selbstbeobachtung „wie von außen“, machtlosesZuschauen ð Ende d. Spaltung=>Verzeifl./Selbsthaß=>Vorsätze/Stabilisierung=>einigeStd. kein Eßproblem=>Ärger/einsam  ð wieder: Spaltungdes ICHs nTherapie: alle Maßnahmen, die auch bei der Anorexiebeschreiben wurden; es kommt auch bei der B. auf eine Rekonstruktion desEssrythmus an; in Kombination mit einer Einzeltherapie können beide Pat.gruppenvon einer gemeinsamen Gruppen-PT profitieren, da Anorektikerinnen in ihrenLebens- und Essgewohnheiten eher überstrukturiert, während Bulimikerinnen eheruntersturkturiert bis chaotisch sind;nanalytische PT plus VT(=Modifikation des Essverhaltens im Sinne einer vermehrten Selbstkontrolle,Selbstsicherheits-, Kommunukations-, und Problemlösetraining);nPillen: ADs, dabei jedochwidersprüchliche Forschungsergebnisse;nSonderfall: Bulimarexie:Pat. haben Essverhalten wie B., das weit über die hyperorektisch-aktive Formder Anorexie hinausgeht, sind jedoch im Gegensatz zur B.-pat. untergewichtigmit einer Körperschemastörung wie die A.-pat.; therapeutisch: Kombination vonElementen aus den Behandlungsansätzen beider Krankheitsbilder.  7.3 Die Adipositas (E66.0)nFetteinlagerungen durcheine den Kalorienbedarf dauernd übersteigende Kalorienzufuhr;nÜbergewicht, wenn dasIdealgewicht um 30% überschritten ist;nhier interessiert insb.die Formen von Adipositas, die als Folge einer Impulskontrollstörung und damitals Essstörung im engeren Sinne angesprochen werden: ICD-10: „Essattacken“(F50.4), Kennzeichen: „Fressanfall ohne anschließendes Erbrechen“;nEpidemiologie: mehr als 50% der über 40J. in D. istübergewichtig (Frauen häufiger und stärker betroffen als Männer); in derwestlichen Welt: Personen aus der sozialen Unterschicht häufiger betroffen; 80%der Eltern von Fettsüchtigen sind übergewichtig (Anlage oder auch starkeÜbernahme eines Stils des Umgangs innerhalb der Familie, die direkte Liebesbezeugungenmeidet und Gefühle untereinander in Essgewohnheiten ausdrückt); bes. in denunteren Schichten werden die Wurzeln der Fettsucht im Kindesalter ausgebildet:bereits mit 6 J- sind die Gewichtsunterschiede zu den Oberschichtskindernsignifikant; Zusammenhang zw. kindlichen Übergewicht und Adipositas imErwachsenenalter: die infantile Fettsucht führt zu einer numerischen Vermehrungder Fettzellen, die später nur begrenzte auf die Reduktion der Kalorienzufuhrreagiert.nSymptomatik: nur bei 5% der Pat. sind endokrine StörungenFr die Fettsucht verantwortlich; die Beschwerden entstehen vorwiegend aus denFolgekrankheiten (z.B. Diabetes mellitus, Hypertonie, Hämorrhoiden unddegenerative Beschwerden von seiten der Wirbelsäule)nbeim Fettsüchtigen zeigtdas subjektive Gefühl des Hungers nur geringen Bezüge zum objektivenenergetischen Bedarf; sie neigen dazu, alles Angebotene auszuessen; sieassoziieren fälschlicherweise die Beendigung der Nahrungsaufnahme mit demNicht-mehr-vorhanden-Sein von Nahrung;nFREYBERGER teilt nach demEssverhalten die Adipösen in 4 Hauptgruppen ein:(1) Rauschesser, (2) Daueresser; (3) Nimmersatte,(4) Nachesser.nauslösende Ursache: Frustration wie Enttäuschungen, Trennungen,Ablösungen oder Verlusterlebnisse, aber auch längerandauerndeLeistungsanforderungen; depressive Verstimmungen, Unzufriedenheit in Ehe/Beruf;nbei Frauen im Klimakteriumhat die Fettsucht oft etwas mit der abnehmenden körperlichen Attraktivität zutun => Teufelskreis: Fettsucht stößt den Partner verstärkt ab, und dieseKränkungen zieht erneutes Trösten durch Essen nach sich;ðbei all dem: Essen=Ersatzbefriedigung.nPsychodynamik: Vermehrte Kalorienzufuhr dient in 1. Linie derAbwehr von Unlustgefühlen (depressive Gefühle, narzisstische Kränkungen etc.)ðInfantilität mit starkenAnhängigkeitswünschen, depressiver Reaktionsbereitschaft im Sinne der Abwehraggressiver Triebwünsche durch Wendung gegen die eigene Person sowieÜberempfindlichkeit gegenüber Versagung.ðdurch den Essvorgang kommtes zur Verschiebung der unlustbetonten Empfindungen in Richtung auf lustvollereEmpfindungen. (Beleg: bei Diäten kommt es gehäuft zum Auftreten depressiverGefühle, diese entstehen einerseits durch den Wegfall des Abwehrmechanismus„erhöhte Nahrungszufuhr“, andererseits durch die Vorstellung des Pat., die denRückgang des Fettes als drohende Unterernährungssit. Mit drohendem Verlust derkörperlichen und seelischen Integrität erleben);nPsychodynamischeInterpretation: Repressionskonzept mit Fixierung auf orale Befriedigung (Essenals Ersatz für fehlende Mutterliebe);nmanchmal: Übergewicht auchals unbewusstes Mittel zur Selbstdestruktion;nebenso manchmal:unbewusste Abwehr der weiblichen Rolle;nTherapie: a)   Regulierung des Essrythmus mit der sich darauszwangsläufig ergebenden Verminderung der Kalorienzufuhr (forcierte Diät NICHTsinnvoll, besser: bleibende Veränderung des pathologischen Essverhaltens);b)  Bearbeitung evt. psychodynamisch zugänglicherKonflikte;c)   Förderung körperlicher Aktivität;d)  Einführung in die Ernährungslehre;e)   OP: gastric banding: kurzfristige Erfolge belegt,Langzeitkatamnesen fehlen;f)   Selbsthilfegruppen (OA=Overeaters Anonymous): die dorterzielten Erfolge sind oft stabiler als die Resultate von kürzeren ärztlichenTherapien.  - Fischer, G & Riedesser,P. (1998, 2. Aufl. 1999) Lehrbuch der Psychotraumatologie. UTB, ErnstReinhardt, München. Daraus:Abschnitt 4.1 Diagnostik als Momentaufnahme: Syndrome der allgemeinenund speziellenPsychotraumatologie. Fischer, G. & Riedesser, P. (1998, 2. Aufl. 1999).Lehrbuch der Psychotraumatologie. München: UTB, Ernst Reinhardt.Daraus: Abschnitt 1.4?:Diagnostik als Momentaufnahme: Syndrome der allgemeinen und speziellenPsychotraumatologie, S. 40-57 (zu Thema 1)  n Betrachtungsweise psychotraumatischer Phänomene, diewesentlich am Verlaufsprozess psych. Traumatisierung ausgerichtet ist. => +Variationsbreite der individuellen Biografien und Lebensentwürfe wird hierkonzeptuell in den Blick genommen.óKlassifikatorische, taxonomische  Systeme haben dagegen etwas Statischesund laufen Gefahr einer willkürlichen diagn. Klassifikation.n Verlaufsmodell: geht vom zeitlichen Längsschnitt vonLebensläufen aus.ódiagn. Taxonomien versuchen dagegen, diese zeitlich bewegten dynamischenPhänomene in überzeitliche statische Raster einzufangen. = querschnitthafteAufrisse von Biografien = Momentaufnahmen: können die Verfassung zutreffendwiedergeben oder auch nicht. Dennoch sind diese „Blitzlichter“, die unsDiagnosen und Testuntersuchungen liefern, unverzichtbar.ð ZIEL: Längs- und Querschnittmethoden so aufeinanderabzustimmen, dass die „Momentaufnahme“, um im Bild zu bleiben, wesentliche Zügeauch der dynamischen Verlaufsprozesse erfasst.n Psychotraumatologie: Vielzahl  von Symptomen undSyndromen als mögliche Folgeerscheinungen; Grund: 1.  Variationsbreite der traumatischen Sit., 2.  individuelle Reaktionen, 3.  wechselseitige Verschränkung von objektivenund subjektiven Momenten, die sich aus der im Lebenslauf gebildetenindividuellen Wirklichkeitskonstruktion des Menschen ergibt.ð dennoch keine Regellosigkeit in dieserVariationsbreite, vielmehr: „individuelle Gesetzmäßigkeiten“.n Unterscheidung:a)  Syndrome der speziellen Psychotraumatologie /Spezielle psychotraumatische Belastungssyndrome (sPTBS): diese werden meist nachder traumatischen Sit. benannte („professionelles Missbrauchstrauma“;KZ-Syndrom);b)  Syndrome der allgemeinen Psychotraumatologie /Allgemeine psychotraumatische Belastungssyndrome: solche Klassifikationen, dieversuchen, Symptome und Syndrome zu formulieren, die mehreren speziellenSyndromen oder vielleicht allen gemeinsam sind. => ist also eine abstraktereEbene. Am bekanntestes ist das „posttraumatische Stresssyndrom“ (PTSD) aus demDSM. Es besteht aus dem Symptomgruppen:1.  Unfreiwillige Erinnerungsbilder vom Trauma;2.  Verleugnung/Vermeidung;3.  Erregung.ð Diese Trias umfasst nach den diagn. Kriterien nachDSM-IV u.a. folgende Symptome:zu 1.: Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an dasEreignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können;wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis; Handeln oder Fühlen, als obdas traumatische Ereignis wiederkehrt (z.B. Illusionen, Hallus, dissoziativeFlashback-Episoden); Intensive psych. Belastung/körperliche Reaktionen bei derKonfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspektdes traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern;zu 2.: Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, diemit dem Trauma im Verbindung stehen; bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Ortenoder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen; Unfähigkeit, sich aneinen wichtigen Aspekt des Trauma zu erinnern; Gefühle der Losgelöstheit oderEntfremdung von anderen; eingeschränkte Bandbreite des Affektes etc.;zu 3.: Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nichtvorhanden): mindestens 2 Symptome: Schwierigkeiten, ein-oder durchzuschlafen;Reizbarkeit/Wutausbrüche; übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz), übertriebeneSchreckreaktion.ð Störungsbild dauert länger als 1 Monat an.n ICD-10: F43.1: analoge Klassifikation.n Kritik an diesem einfachen und relativ klarenZuordnungssystem: Verrechnungssystem des Syndroms, z.B. dass für die Diagnosesowohl Verleugnungs- als auch Vermeidungssymptome vorhanden sein müssen. DENN:im traumatischen Prozess können die Phasen von Verleugnung und Intrusionzeitlich alternieren.n Fischer: dt. Übersetzung für PTSD: basalespsychotraumatisches Belastungssyndrom (bPTBS); Grund:1.  hält die Vorsilbe post-traumatisch fürzweifelhaft, denn dieses suggeriert eine Gleichsetzung von Trauma undtraumatischem Erlebnis, DOCH: Trauma ist eher ein prozessualer Verlauf: das„Trauma“ ist nicht vorbei, wenn die traumatische Situation vorüber ist.2.  hält Wortverbindung von  Trauma undStress für zweifelhaft: Physiologie der Stressreaktion unterscheidet sichqualitativ von der der traumatischen Reaktion; Stressreaktion nach F. & R.:Antwort des Organismus auf eine kritische Belastungssituation und kritischeEreignisse, wobei es in der Regel nicht zu den für die Traumareaktioncharakteristischen qualitativen Veränderungen von psychischen u./o. organischenSystemen kommt.ð + dieses Terminus: schließt Übergänge zwischen Traumaund Stress nicht aus, ohne jedoch die beiden Begriffe zusammenzufügen; das imPTSD benannte Symptombild ist in ein breites Spektrum psychotraumatischderSyndrome einzufügen und deute somit darauf hin, dass es nicht DAS PTSD gäbe.3.  basal = Grunddimensionen der traumatischen Reaktion, dieauch wirksam sind, wenn phänomenal noch andere Merkmals in Erscheinung treten.Ein Grundmuster ist z.B. der Wechsel von Verleugnung und möglichst dosiertemWiederzulassen der traumatischen Erinnerungsbilder.ð das bPTBS umfasst 3 gundlegende Dimensionen, die beijeder Traumatisierung angesprochen sind: intrusive Erinnerungsbilder,Verleugnung/Vermeidung/physiologische Erregungsniveau. => abhängig von dertraumatischen Situation und der Disposition des Individuums können die 3Dimensionen recht unterschiedlich ausgeprägt sein. Daraus ergeben sichphänomenal wiederum unterschiedliche Symptombilder. Bsp: Bei extremerAusprägung der Verleugungs-/Vermeidungsdimension: frozen states beobachtbar,d.h. apathisch-depressive Erstarrungszustände mit emotionaler Anästhesie undeinem  Verhaltensbild. Dagegen: extreme Intrusionskomponente: agitiertenErregungszustand und hilfloser Überflutung durch traumatische Erinnerungen.=> Folge langanhaltener und extremer Aktivationsperioden des autonomenNervensystems: Bluthochdruck, Migräne, Magengeschwüre etc.ð Syndrom wird verlaufstheoretisch als Momentaufnahmevon Prozessen traumatischer Erlebnisverarbeitung verstanden. n Verzögertes PTBS: Das bPTBS kann auch nach Monaten/Jahren erst inErscheinung treten. => spricht auch dafür, psych. Traumatisierung alsVerlaufsprozess zu verstehen. Hier kann das Erlebnismoment der Nachträglichkeitbeteiligt sein, wenn dem früheren Erlebnis erst im Nachhinein eine existenziellbedrohliche Bedeutung verliehen wird. Lebenskrisen etc. können ein bis dahinlatentes Traumaschema[9]stimulieren und zur Symptomproduktion beitragen. n Victimisierungssyndrom: OCHBERG (1988) hat für die traumatische Auswirkungvon Gewalterfahrungen eine Symptomliste vorgeschlagen, die er später zu einemSyndrom zusammenfasste.ð Syndrom besteht aus 3 Kriterien:1.  Die Erfahrung einer oder mehrerer Episoden vonphysischer Gewalt oder physischem Missbrauch oder Nötigung zu sex. Aktivität,dies entweder als Opfer oder als Zeuge.2.  Entwicklung von mindestens x (Zahl stand nochnicht fest) folgender 10 Symptome (nicht vorhanden vor der Vic.-Erfahrung):z.B.: Überzeugung des Opfers, an dem Vorfall eher Schuld zu tragen als derTäter; Amnesie des traumatischen Erlebnisses; Idealisierung des Täters;Überzeugung, dass man durch die Vic.-erfahrung dauerhaft geschädigt ist;Übernahme des verzerrten Weltbildes des Täters in der Einschätzung von sozialangemessenem Verhalten..3.  Dauer des Syndroms von mindestens 1 Monat.ð das VS kann zu den Syndromen der allg.Psychotraumatologie gerechnet werden mit spezieller Relevanz für sozialeGewalterfahrungen. Überschneidung zum bPTBS, aber noch zusätzlicher Aspekteiner Verzerrung von Prämissen unserer sozialen Welterfahrung.n Komplexes psychotraumatisches Belastungssyndrom: nach Herman und van der Kolk (1992); dieFolgen vor allem von schwerster, langanhaltender und wiederholterTraumatisierung wie etwa Folter, fortgesetzte Misshandlung sucht das kPTBS zubeschreiben. Es wurde in das DSM IV noch nicht aufgenommen. Der Vorschlag erAutoren umfasst 7 Symptomgruppen, z.B.: Unterworfensein unter totalitäreKontrolle über einen längeren Zeitraum mit Bsp. wie Geiselhaft,Kriegsgefangenschaft, religiöse Kulte, Überlebende von fam. Gewalt, sex.Kindesmissbrauch etc.;  Veränderung der Affektregulierung mit anhaltendendysphorischen Verstimmungen, chron. Beschäftigung mit Suizidideen, Neigung zuSelbstverletzungen; Veränderungen des Bewusstseins wie Amnesie oder Hypermnesiefür traumatische Erlebnisse, dissoziative Episoden, Deperso./Dereal.;Veränderung in der Wahrnehmung des Täters, wie ständige Beschäftigung mit ihm,Idealisierung, paradoxe Dankbarkeit etc.ð mit dem kPTBS Schritt näher zu dem Ziel,Klassifikationssysteme für ein weites Spektrum von Folgeerscheinungen zuentwickeln.n Dissoziative Identitätsstörungen: muss ebenso zum Traumaspektrum gerechnetwerden, wobei die Extremvariante die „multiple Personlichkeitsorganisation“bildet.ð Kriterien für die D.I. nach DSM IV: 1. Das Vorhandensein von 2 oder mehreren unterschiedlichen Identitätenoder Persönlichkeitszuständen (jede mit einer relativ überdauernden Weise derWahrnehmung, der Beziehungsgestaltung und der Einstellung gegenüber derUmgebung und der eigenen Person);2. Zumindest 2 dieser Identitäten o. Persönlichkeitszustände überwiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Persönlichkeit aus.3. Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Geschehnisse zu erinnern,die über die gewöhnliche Vergesslichkeit weit hinausgeht.4. Störung ist keine physiolog. Auswirkung einer chem. Substanzoder ein allg. Krankheitszustand.n Akute Belastungsstörung: neu aufgenommen in DSM IV;  Kriterien u.a.: 1.  Person wurde mit einem traumatischen Ereigniskonfrontiert, bei dem die beiden Kriterien erfüllt waren:Die P. erlebte o. beobachtete Ereignis(se), die den tatsächlichen o.drohenden Tod oder eine ernsthafte Gefahr der körperlichen Unversehrtheit dereigenen P. oder anderer P. beinhalten; die Reaktion der P. umfasste intensiveFlucht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.2.  Während  o. nach dem Ereignis zeigte dieP. mindestens 3 der folgenden diss. Symptome: Dereal.;Deperso.; Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt (z.B.„wie betäubt sein“);3. Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestens 1 derfolgenden Arten wiedererlebt: wiederkehrende Bilder, Gedanken, Träume,Flashback-Episoden etc.;4. Deutliche Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern;5. Deutliche Symptome von Angst und erhöhten Arousal.6. Die Störung dauert mind. 2 Tage und höchstens 4 Wochen und trittinnerhalb von 4 Wochen nach dem traumatischen Ereignis auf.7. Störungsbild geht nicht auf Substanzwirkung zurück oder auf einenmediz. Krankheitsfaktor und wird durch eine kurze psychotische Episode nichtbesser erklärt und beschränkt sich nicht auf die Verschlechterung einer bereitsvorher bestehenden Achse-I oder Achse-II-Störung.ð ABS schließt Lücke, welche die Def. des  PTBShinterlassen hat; ABS ist vorübergehende massive Stressrektion, die jedochnicht in das bPTBS übergehen muss.n Anpassungsstörung: Hier liegt eine chronifizierte Belastungsreaktion vorals Antwort auf persönliche Verluste u./o. eine geforderte Umstellung derLebensweise. Kriterien nach DSM IV:1. Entwicklung emotionaler oder Verhaltensstörungen als Reaktion aufeinen umschriebenen Stressor. Die BS tritt innerhalb von 3 Mon. ab Einsetzendes Stressors auf.2. Die Symptome/Verhaltensweisen sind von klinischer Bedeutung: DieStressreaktion überschreitet jenen Grad, den wir von Stressor her erwartenwürden; bedeutsame Beeinträchtigung im sozialen/beruflichen Leben.3. Symptome gehen nicht auf den Verlust einer nahestehenden Personzurück.4. Wenn die äußere Belastung beendet ist, bestehen die Symp. nichtlänger fort als weitere 6 Monate.ð Unterscheidung akute AS (Störung dauert weniger als 6Monate) und chronischer.ð Differentialdiagnostisch zum bPTBS: Zeitraumbedeutsam, in dem sich die Störung manifestiert:bPTBS kann Monate/Jahre nach den belastenden Ereignis auftreten, die AStritt innerhalb von 3 Monaten im Anschluss daran auf und dauerte nicht längerals 6 Monate an. Nach diesem Kriterium können sich beide Störungsbilderüberschneiden: gegenwärtige AS kann in Wirklichkeit die Reaktion auf einelängere Zeit zurückliegende traumatische Erfahrung darstellen und so denKriterien der bPTBS entsprechen.n Differentialdiagnose und Co-Morbidität (=gleichzeitiges Auftreten zweier Krankheiten) der psychotraumtischenBelastungssyndrome:1.  Das bPTBS überschneidet sich nicht nur miteinigen Symptomen der AS, sondern auch mit denen der Depression, Schizophrenie,Angststörungen und antisozialer PS;a)  paranoide Schizophrenie: einige Vietnam-Veterane mit PTBS erhieltenerstere Diagnose: intrusive Erinnerungsbilder wurden als Hallus bewertet underhöhte Wutbereitschaft auf paranoide Ideen zurückgeführt; DifferentiellesKriterium: Inhalt der dissozierten Rückblenden und Erinnerungsbilder =>schizophrene Erinnerungsbilder lasen sich meist mit keiner konkreten Erfahrungin Verbindung bringen; andererseits kann eine psychotische Episode selbsttraumatisches Ereignis für den Pat. darstellen.b)  Depression Major: Überschneidung folgender Symptome: Verlust von Interessean Aktivität; Konzentrationsstörungen; Schlafstörungen. DifferentiellesKriterium: Vorkommen prätraumatischer depressiver Episoden; Co-Morbidität zw.beiden Störungsbildern häufig diagnostiziert.c)  Antisoziale PS: Überschneidung: Impulsivität, feindselige Haltung,sexuelle Funktionsstörungen; Unterschiede lassen sich in den Biografien derbeiden Pat.gruppen feststellen: in der Kindheit und Jugend auftretendeantisoziale Verhaltensweisen = verlässlicher Hinweis auf PS; Co-Morbiditäthäufig, das antisoziale P. einen Lebensstil pflegen, der sie einem erhöhtenTraumarisiko aussetzt.d)  erhöhte Co-Morbidität zu Alkoholabusus(Selbstmedikation der Pat.) => senkt Erregungsniveau, unterdrückt Alpträumeetc.e)  Ausschluss einer vorgetäuschten PTBS:Motivlage und Lebensgeschichte der Pat. heranziehen; MMPI hat Kontrollskalen,um die Tendenz zur Übertreibung von Symptomen abzuschätzen.n Klinisches Bsp.: 53-jähriger Mann, Opfer eines Verkehrsunfalls: Hat ereine PTBS?1.  gerichtlicher Gutachter unterstellteunbewußten Konflikt, der aus der Kindheit stammt und lediglich durch den Unfallreaktiviert worden wäre (so ums kein Schadensersatz wegen Arbeitsunfähigkeitbezahlt werden).ð F. & R.: ein solcher Konflikt ist nicht zuerkennen. Pat. weist jedoch verschiedenen Risikofaktoren für chronischesPTBS auf, wie sie auch in anderen Bereichen der speziellenPsychotraumatologie, nämlich bei Opfern von Gewaltverbrechen, festgestelltwurden. Zu diesem Ergebnis kommen Untersuchungen im Rahmen des Kölner OpferhilfeModellprojekts:ð Diese Risikofaktoren sind durch einige situative undlebensgeschichtliche Merkmale bestimmt; dazu gehören: traumatischeVorbelastungen in der Lebensgeschichte, relativ lange zeitliche Erstreckung dertraumatischen Situation, subjektives Erleben von Todesangst/-nähe.   - Fischer, G. (2000) KölnerDokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung, KÖDOPS.DIPT-Verlag, Köln. Daraus:Abschnitt 2.9.5: Klassifikation psychischer Störungen nach ätiologischenEinflüssen  KÖDOPS: Kaptiel 2.9.5: Klassifikation psychischerStörungen nach ätiologischen Einflüssen (S. 168-172) nIn derPsychotherapieforschung wurde wiederholt vor „Universalmythen“ gewarnt, dieeine einheitliche Genese psych. Störungen, eine einheitliche Therapie und meistauch ein einheitliches Menschenbild zugrundelegen (Es gibt nicht  d ie  Therapie,  d e n  Pat.,  d i e  Therapeutin, d a s  Therapieziel.ðvielmehr: Suche nach denGrundlagen für eine differentielle Indikation von therapeutischen Techniken,Therapiekonzepten und übergreifenden therapeutischen Strategien!ðerfolgsversprechend:Ausgang von einer differentiellen Ätiologie psych. Störungen, da die Kenntnisätiologischer, kausaler Faktoren das therapeut. Vorgehen auf einen vglweisesicheren Boden stellt.ð4 verschiedeneätiologische Einflusssphären;jeder dieser Einflussgrößen scheint zugleich eine besondere Gruppe seelischerStörungen hervorzubringen:(1) Psychotraumatische Einflüsse:nTraumastörungen bildeneine der wenigen nosologischen (=Lehre von den Krankheitsbildern) Einheiten,deren Verursachung bekannt ist (Bsp.: PTBS tritt umso eher auf, je enger derSoldat am Zentrum des Kampfgeschehens eingesetzt wird). Erbfaktoren üben dabeiallenfalls einen geringfügig modifizierenden Einfluss aus.[10]nDem psychotraumatischenEinflussfaktor entspricht nosologisch das „Traumaspektrum“ psych. Störungen: bPTBS,Syndrome der speziellen Psychotraumatologie, dissoziative Störungen,ein Teil der Borderline-Störungen und somatoforme Störungsbilder.(2) Übersozialisation:= strenger, rigider und einengender Erziehungsstil; die Vitalität derPersönlichkeit wird unterdrückt, Treibimpulse und Phantasiesysteme quasi durchdie rigide Prägeform „ausgestanzt“. nFrage: Kann ein solcherErziehungsstil als „traumatisch“ bezeichnet werden? Nein, denn von einerÜberdehnung der Traumabegriffs ist abzuraten, da traumatische Ereignisse undLebensumstände so ihre Besonderheit verlören. Allerdings besteht eineSchnittmenge zwischen beiden Bereichen, in die z.B. ein übersozialisierterErziehungsstil dann hineinreicht, wenn die Erziehungsnormen mit brutalen,körperlichen Strafen durchgesetzt werden.nVom Störungsbild herentsteht unter den genannten Bedingungen die klass. neurotische Persönlichkeit,die an der übermäßigen Verdrängung vitaler Impulse neurotisch erkranken kann.Frage: In wieweit enthalten die trad. Geschlechtsrollenstereotypen neurotogeneFaktoren? (die von Mädchen trad. Erwartete Bravheit, altruistischeHilfsbereitschaft und Unterordnunh enthält zweifellos solche pathogenenElemente).(3) Biologisch angeboten (=genetisch) undbiologisch erworben:nErbgenetische Faktorenverbinden sich mit den übrigen ätiologischen Strömungen in unterschiedlicherWeise (verbinden sich z.B. mit somatischen und psych. Einflussfaktoren bei derNeurosenentstehung nach FREUD).nDie geringste Rollescheint die genetische Dispostion bei psychotrauamtischen Situationsfaktorenvon mittlerem und hohem Schweregrad zu spielen. Neben den angeborenenDispositionen rücken erworbene Dispositionen neuerdings immer deutlicher insBlickfeld: Bsp:a)   die verschiedenen zentralnervösen, neuromuskulären undneurovegetativen Folgen des Traumas;b)  die in der Kindheit früh erworbenen Veränderungenhormoneller und neurohormoneller Regulationssysteme;c)   Dysregulation des Serotoninhaushaltes infolgefrühkindlicher Deprivation, die Fr depressive Erkrankungen in Erwachsenenalterdispositioniert.(4) Untersozialisation:nPrototyp: verwöhnteKinder, die eine laissez-faire-Erziehung und zu geringe oder auch einseitigenormative Steuerung erfahren. So entsteht ein Mangel an Empathie,Normenverstädndnis und Verständnis für die fundamentale Wechselseitigkeitsozialer Beziehungen. Parallel dazu entsteht ein Lerndefizit in Bezug aufsoziale Fertigkeiten, die einen wechselseitig befriedigenden Umgang mit anderenKindern oder außerfamiliären Erwachsenn begünstigen. Kommen bestimmte negativeBedingungen hinzu, kann dieses Sozialisationsmuster in eine dissozialeoder antisoziales Karriere münden.nAuch hier könnenpsychotraumatische Faktoren hinzutreten, die dann zu einer Verschärfung derVerhaltensdefizite und antisozialen Tendenzen beitragen.nAuch ein genetischanbeorenes Strukturmuster ist bei der antisozialen, soziopathischenPersönlichkeit zu berücksichtigen. nDie 4 ätiologischen Musterwerden zu Therapiestrategien in Beziehung gesetzt:a)   Beziehung der PA nach FREUD zum Bereich „Übersozialisation“:Durch  freie Assoziation kann der Kontakt zur vedrängten Vitalitätallmählich wieder aufgenommen werden; durch Abwehranalyse werden dieVerdrängungen wieder aufgehoben. Die Neurose wandelt sich in eineÜbertragungsneurose, die aufgelöst werden kann, wenn der Therapeut such neutralu./o. abstinent verhält und wenn er zugleich die bedrohlichen Phantasien und„Übertragungsüberzeugungen“ deutet. Dann entdeckt der Pat., dass die Phantasienschlimmer sind als die Wirklichkeit war und ist und kann das Übertragungsschemarevidieren.b)  Diese Therapiestrategie lässt sich auf die traumatischenStörungen jedoch nicht übertragen (wendet man die klass. Prinzipien derNeursoentherapie hier an: Fehlschläge!):ðHier war die Wirklichkeitschlimmer als die Phantasie;ðim Gegensatz zumneurotischen Übertragungsschema kann das Traumaschema nicht durch bloßeAbstinenz widerlegt werden.ðangebrachte therapeut.Strategie ist hier:1.   zunächst das traumakompensatorische Schema stärken;2.   sorfältig auf die minimale Differenz zwischenArbeitsbündnis und Traumaschema achten;3.   den Aufbau einer Übertragungsneurose o. einerÜbertragungstraumas gezielt verhindern.ðStrategie der MPTT(=Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie nach FISCHER): 3 Schritte(nach JANET): Stabilisierung - Traumabearbeitung - Integration und zudem dieseserweiteren um das in der klass. PA erarbeitete dialektische Verständnis für denUmgang mit Übertragung und Gegenübertragung.ðMPTT (=Basisstrategie) mitEMDR (=spezfisich wirksames Instrument zur Traumaverarbeitung) verbinden!c) Zentrale Therapiestrategie für Untersozialisation undDefizite im sozialen Verhalten: Verhaltenstherapie: Nachlernen durchRegellernen, Enpathistraining, soziale Verstärkersysteme.ðÜberschneidung mit demBereich der Übersozialisation: auch hier entstehen im KonfliktbereichVerhaltensdefizite, denen größere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte alsdies in der trad. Psychoanalytischen Therapiekonzeption der Fall war(=wichtiges Ergänzungsfeld zwischen PA und VT);ðAuch Traumapat. benötigenVerhaltenstrainings, um ihre Kompensationsmöglichkeiten zu verbessern undtraumabedingte Verhaltensdefizite zu überwinden.d)  Therapieansätze, die entgleiste biologischeRegelkreise rekonstruieren:nz.B. EMDR: stimuliertMöglichkeiten der Selbstregulation auf der zentralnervösen Ebene.nPsychopharmaka: Wirkungberuht auf Reorganistaion und Unterstützung biochemischer Regelsysteme, die beiunterstützendem Einsatz günstige Auswirkungen auch auf die ätiologischheterogenen psychotraumatischen Störungen haben. Allerdings darf von derWirkung der Pharmaka kein ätiologischer Trugschluss abgeleitet werden nach derLogik: wenn Störungen durch biolgische Mittel verändert werden, so müssen sieauch biologische Ursachen haben. nPsychodynamik: derdynamische Aspekt der psychoanalytischen Metapsychologie muss um dieTraumadynamik zur Psychodynamik des Traumas ergänzt werden.=> die klass. Triebwunsch-Abwehr-Dynamik ist charakteristisch fürdas neurotische Störungsbild mit dem ätiologischen Hintergrund derÜbersozialisation. Wendet man dieses Triebwunsch-Abwehr-Modell aufpsychotraumatische Störungen an, gibt es Verwirrung, denn so würde manableiten, dass das Trauma der Erfüllung eines Triebwunsches entsprechen 2. Thema. KritischeKenntnis von klinischen Theorien, die sich mit Entstehung und Verlauf der klinischenSyndromebefassen, z.B. Verhaltenstheorie, psychodynamischeErklärungsmuster oder ätiologiespezifischeAnsätze wiePsychotraumatologie.Literatur. Comer, R. J. (1995). KlinischePsychologie 1. COMER: PsychopathologischeModelle/ParadigmennJedes stellt eine Reiheexpliziter Grundannahmen dar, die den untersuchten Bereich strukturieren undLeitlinien zu seiner Erforschung liefern.nDas Modell beeinflusst,was die Forscher beobachten, welche Fragen sie stellen, welche Infos sie alslegitim betrachten und wie sie diese Infos interpretieren.nWenn man verstehen will,wie ein klinischer Wissenschaftler ein bestimmtes Muster gestörten Erlebens undVerhaltens erklärt und behandelt, muss man das Modell berücksichtigen, dasseine Sicht psych. Störungen formt.nIm Mittel alter gab es nurein Modell (dämonologisches Modell: Besessensein vom Teufel) ó heute zieht man verschiedene Modelle zur Erklärungund Behandlung psych. Störungen heran. Dies ergab sich im aufgrund vonVeränderungen des Wertsystems und aufgrund Verbesserung in Qualität undQuantität der klinischen Forschung:(1) am einen Ende des Spektrum: biologischeModell, das in organischen Prozessen den Schlüssel zum menschlichenVerhalten sieht.(2) am anderen Ende: soziokulturelle Modell,das die Auswirkungen von Gesellschaft und Kultur auf das individuelle Verhaltenuntersucht.(3) dazwischen liegen 4 Modelle, die sich stärkerauf eher psychol. und persönliche Dimensionen des menschlichen Erlebens undVerhaltens konzentrieren:(a) das psychodynamische Modell beschäftigtsich mit den unbewußten, inneren Konflikten des Menschen;(b) das lerntheoretische/behavioristischeModell befasst sich mit eingeschliffenen Verhaltensweisen und wie sieerlernt werden1.1 1.Biologisches Modell (Mensch=biologisches Wesen)· Erleben und Verhalten kann nur dann umfassendverstanden werden, wenn man die biologischen Grundlagen der Gedanken, Gefühleund Verhaltensweisen berücksichtigt. Somit seien die wirksamsten Interventionenbei Problemen eben auch biologischer Natur. Ursprünge des Modells:· weit zurückreichendeWurzeln; seine Position wurde zusätzlich gestärkt:· 1. späte 19. Jhrt.:Verbreitung der somatogenen Theorie Kraeplins, durchschlagende Erfolge dermedizinischen Technik; Entdeckung des Syphiliserregers als Verursacher der„Progressiven Paralyse“, die zuvor als „Geisteskrankheit“ betrachtet wurde.2. 20. Jhrt.: v.a. seit den 50ern (® wirksame psychotrope Medikamente, die Effekteauf psychische Störungen haben). Erklärung gestörten Verhaltens:· Medizinischer Standpunkt: „Gestörte“ Verhaltensweisensind Folgen von körperlichen (insbesondere natürlich neurophysiologischen)Funktionsstörungen. Insbesondere Funktionsstörungen des Gehirns werden also alsHauptursache für gestörtes Verhalten angesehen.  ·Es kann sich um anatomische(Größe und Form bestimmter Hirnbereiche sind abnorm) oder biochemische(chemische Substanzen, mit denen die Neuronen arbeiten, sind fehlerhaft)Probleme  handeln.· Diese Schwierigkeiten können auf verschiedene Faktorenzurückgehen, etwa übermäßigen Stress, erbliche Stoffwechselstörungen,Infektionen, Allergien, Tumore, mangelnde Durchblutung etc.· Mit verschiedenen neurologischen Tests entdeckten dieKliniker eindeutige Beziehungen zwischen einer Reihe von Störungen undspeziellem Schwierigkeiten im Gehirn, z.B: Cohrea Huntington (eine degenerativeErkrankung), die gekennzeichnet ist duch heftige emotionale Ausbrüche,kognitive Störungen, Wahnvorstellungen, Suizidgedanlen und unwillkürlicheKörperbewegungen => Ursache: Neuronenverlust der Basalganglien.ðPsychische Erkrankungen –bzw. Erkrankungen, die u.a. mit deutlichen psychischen Veränderungeneinhergehen –, die  nach aktuellem Kenntnisstand völlig auf neurologischeProzeße zurückführbar sind (z.B. degenerative Erkrankungen wie ChoreaHuntington, Alzheimer, Parkinson) wurden früher im Unterschied zu funktionellenals organisch bedingte psychische Störungen bezeichnet. Da mittlerweileauch bei „funktionellen“ Störungen (Angststörungen, Depression, Schizophrenie)physiologische Prozesse vermutet werden, wird diese Trennung in neuerenKlassifikationssystemen nicht mehr beibehalten. · frühereUntersuchungsmtehoden: über Studien mit psychotropen Medikamenten kam man zudem Schluss, dass die meisten oder alle psych. Störungen zumindest eineorganische Grundlage haben. Anhand der Verteilung und Wirkungsweise dieserMedikamente im Gehirn fand man viel über die psych. Störungen heraus, die dieseSubstanzen beeinflussen.· In neuester Zeit starker Erkenntniszuwachs durchbildgebende Verfahren: Computertomographie (CT),Positronen-Emissions-Tomographie (PET) (eine PET-Aufnahme erzeugt bewegteBilder der Stoffwechselaktivität an verschiedenen Stellen des Gehirns, enthülltalso im Gegensatz zur Anatomie Störungen der Funktionen), Kernspintomographie(MNR) etc·  Mögliche neurophysiologischeGrundlagen psychischer Störungen:· Störungen im Neurotransmitter-Haushalt(z.B. mangelnde Aktivität des Neutrotransmitters GABA bei Angststörungen,übermäßige Dopamin-Aktivität bei Schizophrenie; niedrige Aktivität vonAdrenalin/Noradrenalin, Serotonin bei Depressionen).· Neben neurophysiologischenBefunden werden als Beleg für physiologische Grundlagen psychischer Störungen Erblichkeitsstudien(=Untersuchung von Familienstammbäumen) angeführt (Gegenargument: auch aufanderen als genetischem Weg können Verhaltensabweichungen und –auffälligkeitenunter Verwandten „weitergegeben“ werden).Zudem: Risikostudien:Hier wird geprüft, wie viele und welche Verwandte eines Pat. dieselbe Störunghaben. Viele dieser Studien haben nachgewiesen, dass das Risiko von schwererDepression direkt mit dem biologischen Verwandtschaftsgrad zu einem Betroffenensteigt. Bewertung:=> derzeit genießt dasbiologische Modell im klinischen Bereich beträchtliches Ansehen,Forschungsarbeiten zu den biologischen Grundlagen gestörten Erlebens undVerhaltens haben Hochkonjunktur. Die neusten Medikamente, die ständigweiterentwickelt werden, sind selbst zu wichtigen Forschungsinstrumentengeworden. · pro: 1.   es innert uns daran, dass psychische Prozesseuntersuchenswerte biologische Ursachen haben;2.   viele neue Informationen, rasche Fortschritte, da sichin jahrhundertelangem Experimentieren ausgefeilte Verfahren entwickelt haben;3.   oft sehr erfolgreich in der Linderung von Leiden durchMedikamente, wenn andere Interventionen versagten.· contra: 1. manchmal zu engstirnig (siehtKausalität nur in Richtung Körper ® Psyche),Bsp.: wenn wir den Eindruck haben, die negativen Ereignisse in unserem Lebenlägen außerhalb unserer Kontrolle, geht gewöhnlich die Noradrenalin- oderSeretoninaktivität in unserem Gehirn zurück und intensiviert so eine depressiveReaktion.ðpsychisches Leben ist einZs.spiel biologische und nicht-biolog. Faktoren, und es ist wichtiger, diesesZs.spiel zu erforschen, als sich ausschließlich auf biologische Variablen zukonzentrieren.2. Belege für biologische Erklärungen sind oftunzureichend und unvollständig (Tierstudien: Übertragbarkeit auf Menschen kannangezweifelt werden; genetische Studien: oft keine befriedigende Trennung vonAnlage und Umwelt) Anmerkungen (Skript): M.E. ist eine weitereSchwäche der biologischen Erklärung psychischer Störungen derzeit, daß zwarKoinzidenzen zwischen psychischen und physiologischen Prozessen nachweisbarsind, bisher aber kaum Erklärungen für die Genese psychischer Störungen geliefertwerden (unter welchen Bedingungen z.B. kommt es denn zu spezifischen Störungendes Neurotransmitter-Haushalts).1.2 2. PsychodynamischesModell(Mensch =psychologischesWesen)· Erleben und Verhalten sinddeterminiert von unbewußten, untereinander interagierenden (=dynamischen)psychischen Kräften. Ihre Interaktion formt das Verhalten, Denken und Fühlender Person. Psychische Störungen sind Folgen von unbewußten Konflikten zwischendiesen Kräften oder unbewußte Versuche, diese Konflikte zu lösen und einenschmerzlichen inneren Aufruhr zu dämpfen.· Psychodynamische Theoriegründen auf der deterministischen Annahmem dass kein Symptom oder Verhaltenzufällig ist. Jedes Verhalten ist determiniert durch frühere Erfahrungen, insb.in der Kindheit.Ursprüngedieses Modells:· Begründer: SigmundFreud (1856-1939): studierte ab 1885 in Paris bei J. Carchot Hypnose, arbeitete mit J. Breuer zusammen in Wien (berühmterFall: die - letztlich wenig erfolgreiche - „Redekur„ (=“karthatische Methode“)der „Anna O.„: „Abreagieren„ unterdrückter Erinnerungen, verminderteihre hysterische Symptome); gemeinsame Publikation mit Freud („Studien überHysterie“); Weiterentwicklung von BreuersMethode durch Freud zur Psychoanalyse:Therapiemethode (Gesprächsverfahren) ohne Hypnose („nicht notwendig„) zurBearbeitung unbewußter Konflikte: das Bewußtmachen der unbewußten Konflikteführt zu einem Verschwinden der Symptome; ab 1909 in USA (® seine berühmten „Vorlesungen zur Einführung in diePsychoanalyse„)®zusammen mit C. G. Jung (1875-1961) undA. Adler (1870-1937)einflußreichste klinische Theoretiker der westlichen Welt;  Freudsche Erklärung (normalen und gestörten) ErlebensVerhaltens1. Instanzlehre3 Grundkräfte formen die Persönlichkeit: instinktive Bedürfnisse,rationales Denken und moralische Maßstäbe. Diese 3 Kräfte arbeiten allesamt aufunbewußter Ebene. Zudem stellen sie dynamische oder interaktive Kräfte oder„Instanzen“ dar, deren Eigendynamik das Verhalten, Fühlen und Denken desMenschen formt:  > ÜBERICH erwächst aus dem ICH; Eltern lehren, dass viele der ICH-Impulse unerwünscht sind; so  introjizierten wir unbewusst die Wertmaßstäbe der Eltern (durch Identifikation mit ihnen); wenn wir ihren Werten zuwider handeln = Schulgefühle. ÜBER-ICH =  unterteilbar in Gewissen (gut- und schlecht-Regeln) und Ich-Ideal. ICH erwächst aus dem ES. In den ersten Lj. machen wir die Erfahrung, dass unsere Umgebung nicht jedes instinktive Bedürfnis erfüllt. Wir können zudem Angst bekommen, wenn wir viele triebhafte Bedürfnisse zugleich erleben. So differenziert sich ein Teil des ES zu einer getrennten Instanz mit dem Namen ICH. Das ICH strebt wie das ES nach Befriedigung, jedoch in Übereinstimmung mit dem Realitätsprinzip - darin schlägt sich das Wissen nieder, dass es gefährlich oder unerwünscht sein kann, ES-Impulse direkt auszudrücken. Das ICH arbeitet mit vernünftigen Überlegungen und lässt uns erkennen, wann wir ohne negative Konsequenzen den ES-Impulsen Ausdruck geben dürfen (= Sekundärprozeß als Funktion des ICH, also zu planen, wie man am besten Befriedigung erlangt). Das Ich verfügt über Abwehrmechanismen, um Es-Triebe abzuwehren, die mit dem Realitätsprinzip nicht in Einklang zu bringen sind: d.h. Abwehrmecha. sind Methoden, mit denen sich das ICH vor Angst schützt: 1.   Verdrängung (alle andere Abwehrmecha. gehen aus der Verdränung hervor!)= verhindert unerwünschte Impulse daran, überhaupt ins Bewusstsein zu dringen; Verschiebung = wenn es gefährlich für uns ist, einer best. Person gegenüber einen ES-Impuls (sex. Begehren) auszudrücken, kann das ICH den Impuls auf andere, weniger gefährliche Personen lenken; 2.   Verleugnung (=extreme Form von Selbstschutz; eine Person, die die Realität verleugnet, weigert sich einfach, die Existenz einer äußeren Angstquelle anzuerkennen); 3.   Projektion (=eigene angsterzeugende Impulse werden nicht eingestanden, sondern an einem anderen Menschen wahrgenommen); 4.   Rationalisierung (=die Konstruktion eines sozial akteptablen Grundes für eine Handlung, die eigentlich auf niedrige Beweggründe zurückgeht); 5.   Reaktionsbildung (ein Verhalten, das genau das Gegenteil von Impulsen darstellt, die man nicht auszudrücken oder nicht einmal zu erkennen wagt); 6.   Isolierung (=man verdrängt die emotionale Komponente einer Reaktion und nimmt Zuflucht zu einem dezidiert logischen Umgang mit dem jeweiligen Problem); 7.   Regression (=Rückzug vor einem angsterzeugenden Konflikt auf eine Entwicklungsstufe, auf der keine Ansprüche an reifes und verantwortliches Handeln gestellt werden); 8.   Identifikation (= Gegenteil von Projektion: Versuch, Selbstwertgefühl zu steigern, indem man die Werte und Gefühle der Person übernimmt, die die Angst verursacht); 9.   Überkompensation (= Versuch, eine persönliche Schwäche durch Hervorkehren einer anderen, erwünschten Eigenschaft zu verdecken); 10.  Sublimierung (=sex. und aggr. Energie wird in einer Form ausgedrückt, die für die Gesell. akzeptabel ist); 11. => alle Abwehr vollzieht sich unbewusst. ES = instinkhaften Bedürfnisse, Triebe und Impulse; folgt dem Lustprinzip, d.h. ES strebt immer nach Befriedigung: Quellen der Befriedigung sind einfache, reflexartige Befriedigungen physiologischer Bedürfnisse (Saugen des Babys an Mutterbrust) sowie primärprozeßhafter Aktivierungen psychischer Repräsentationen begehrter Objekte (Wunscherfüllung), z.B. wenn Mutter nicht da ist, stellt sich Baby Brust vor; solche Bilder sind zumindest tlw. befriedigend, weil das ES nicht zwischen objektiver und subjektiver Realität zu unterscheiden vermag. Die Es-Instinkte sind im Wesentlichen sexueller Natur. Libido = die sexuelle Energie, die nicht nur das ES speist, sondern auch die anderen Triebkräfte der Persönlichkeit. Freud: zwischen den 3 Instanzen besteht häufig ein Konflikt. Gesund isteine Persönlichkeit, wenn zwischen den 3 Teilen eine effektiveArbeitsbeziehung, ein stabiler und befriedigender Kompromiss besteht. BeiKonflikten hingegen können sich Störungen manifestieren.1.2.1.1  2. Entwicklungsstufen· Nach Freud müssen sich die psychischen Instanzenwährend der gesamten Entwicklung von der frühen Kindheit an immer wieder neuanpassen. Auf jeder Entwicklungsstufe wird das Kind mit Ereignissen undAnforderungen konfrontiert, die seine gewohnten Handlungsweisen in Fragestellen o. vielleicht sogar bedrohen. Solche Konfrontationen fordernAnpassungen von ES, ICH und ÜBER-ICH => verlaufen diese Anpassungsprozesseerfolgreich, fördern sie die Reifung der Persönlichkeit.· Manche Anforderungen können so traumatisch sein, dasssie die Entwicklung nicht fördern, sondern hemmen: unter Druck können die 3Intstanzen nicht richtig reifen, und das Kind bleibt in einer frühenEntwicklungsstufe stehen (=fixiert). Darunter leidet die ganzeEntwicklung, und das Kind kann für folgende psych. Störungen prädistiniertwerden.· Die einzelnen Stufen derpsychosexuellen Entwicklungen sind gekennzeichnet durch bestimmte erogeneZonen, die innerhalb der jeweiligen Phase vorrangig zur Befriedigung desSexualtriebs beitragen. Geht in einer Phase was schief (z.B. keine oderbehinderte Triebbefriedigung), kann eine Fixierung auf die jeweilige Phaseerfolge, was Phasenspezifische Folgen auf Erleben und Verhalten hat.I. Orale Phase (bis 18 Monate): Befriedigung über Mund, Zunge, Rachenraum (Saugen undNahrungsaufnahme). Für die Befriedigung ist die Mutter zuständig, die vomzunächst völlig narzißtischen Kind (ohne Kenntnis der Außenwelt) später alsObjekt erkannt werden kann anstatt sie als Erweiterung seiner selbstwahrzunehmen. Die Angst vor dem möglichen Verlust der  nahrungs- undtrostspendenden Mutter (= Gefahr des Objektverlust) muß abgewehrtwerden, klappt das nicht (wenn nämlich die Mutter die oralen Bedürfnisse ihresKindes ständig unbefriedigt lässt, reichen die entwickelten Abwehrmechanismennicht aus, um die Angst zu reduzieren), folgt orale Fixierung. D.h. die Kinderkönnen kein wirkliches Gefühl von Unabhängigkeit und Selbstvertrauen entwickelnund keine angemessenen Objektbeziehungen herstellen. Ihre Persönlichkeit kannzeitlebens die Züge eines „oralen Charakters“ tragen: extreme Abhängigkeit o.umgekehrt extremes Misstrauen und vielleicht Gewohnheiten wie ständiges Reden,übermäßiges Essen, Rauchen, Trinken.II. Anale Phase (18 bis 36 Monate): Lustzentrum verschiebt sich auf den After; libidinöse Befriedigungdurch Zurückhalten und Hergeben des Stuhlgangs. Eltern, die dieSauberkeitserziehung mit Missbilligung oder Liebesentzug durchsetzen, können indem Kind tiefe Schamgefühle und einen Verlust des Selbstwertgefühls auslösen.Zu strenge Sauberkeitserziehung kann zu analer Fixierung führen: „analerCharakter“: anale Menschen sind stur, eigensinnig, geizig oderüberkontrolliert. Diese Eigenschaften halfen ihnen ursprünglich, ihre analenWünsche gegenüber ihren strengen und fordernden Eltern zu behaupten. Macheunterdrücken ihren Wunsch nach Schmutz und Widerspenstigkeit mit Hilfe desAbwehrmechanismus der Reaktionsbildung: sie entwickeln entgegengesetztePersönlichkeitszüge wie Ordnungsliebe, Akribie und Hass gegen Schmutz undVerschwendung (=zwanghaft).III. Phallische Phase (3. bis 4. Lebensjahr): Genitalien als erogene Zone. Gegengeschlechtliches Elternteil wirdbegehrt, hieraus folgt das ganze Drama mit Ödipus- bzw. Elektrakomplex (=Wunschmusterwerden so bezeichnet), Kastrationsangst (als Angst der Jungen, von ihrem Vaterfür das sexuelle Begerehn der Mutter bestraft zu werden) und Penisneid(=Mädchen fühlen sich sexuell zum Vater hingezogen, was in der Ph. wurzelt,dass sie einen Penis bekämen, wenn sie ihn verführten). Im günstigen Fall läßtsich dieser ganze Streß durch Identifikation mit dem gleichgeschlechtlichenElternteil lösen (d.h. um Angst zu beseitigen, unterdrücken die Jungen das sex.Begehren gegenüber der Mutter und identifizieren sich mit dem Vater, d.h. insb.mit dessen Wertmaßstäben, d.h. in dieser Phase bildet sich also das ÜBER-ICHaus). Geht hier was schief, sind die Folgen gar fürchterlich (s.u.). (wenn dieKinder in dieser Phase Fr sex. Verhalten zu streng bestraft werden o. insgeheimin ihrem Begehren des gegengeschlechtlichen Elternteils ermutigt werden, kannihre sex. Entwicklung darunter leiden: z.B. Angst vor sex. Intimität, übermäßigverführerisches Verhalten etc.); Fixierung auf dieser Stufe: u.U. lebenslangesLeiden unter Schuldgefühlen.IV. Latenzphase ( ab 6. Jahre bis zur Pubertät): Aussetzen der sexuellen Wünsche; libidinöse Energie fließt in dieEntwicklung neuer Interessen und Aktivitäten; gleichgeschlechtlicheFreundschaften und Ablehnen gegengeschlechtlicher; Hineinwachsen infamiliäre/gesellschaftliche Rollen;V. Genitale Phase (ab der Pubertät, ca. 12 J.): Interesse an bzw. Befriedigung durch heterosexuelle Beziehungen,Entwicklung echter Beziehungsfähigkeit.; langsames Verlieren der narzißtischenMerkmale aus früheren Stadien ® Reifung zu erwachsenem Erleben und Verhalten, einschließlich derEntwicklung beruflicher Interessen und Fähigkeiten. => der Heranwachsendesublimiert seine narzisstischen Impulse in Unternehmungen um, die sowohl sozialerwünscht als auch persönlich befriedigend sind. Die genitale Phase endet, wenndie sexuelle, soziale und berufliche Reife erreicht ist.  > Spezifische Neurosen bei Konflikten in spezifischen Entwicklungsphasen (Wie’s die Psychiater sehen) : ·  Orale Phase: mangelndes Vertrauen (in sich selbst und andere), Nähe-Distanz-Probleme, Identitätsstörungen, Sexual- (Hingabe-) Störungen, psychosomatische Störungen, depressive Charakterstruktur, süchtiges Verhalten. ·  Anale Phase: zwanghafter Charakter mit Pedanterie u. Ordnungsliebe; starke Autonomie- u. Machtwünsche; Sparsamkeit/ Geiz; Rigidität in Denken und Handeln; Querulanz; Zwangsneurose ·  Ödipale (phallische) Phase: Störungen der Geschlechtsidentität; Sexualstörungen und –ängste; Partnerprobleme; Konversionssymptome; Phobien ·  Latenzphase: Verhaltensstörungen (z.B. Autismus, Aggressivität); autoaggressive Tendenzen; Enuresis; Konzentrationsmangel; Leistungsschwächen; Fixierung ans Elternhaus; Schulängste; Angst vor sozialen Konflikten ·  Genitale Phase/ Pubertät: schwere Selbstwertprobleme; Sexualängste und Onanieskrupel; Flucht in Tagträume; Störungen der Geschlechtsidentität; Isolierungstendenzen; triebfeindliche Einstellungen; Regressionstendenzen 1.2.2  1.2.3 Andere psychodynamischeAnsätze=> wegen persönlichen und sachlichen Differenzen zwischen Freund undseinen Kollegen: Spaltung der Wiener Psychoanalytischen Gesellschaft: ADLER,JUNG und andere verließen sie und entwickelten neue Theorien. Die meistendieser beruhen jedoch auf Freuds Grundannahme, dass das gesamte menschlicheErleben und Verhalten von dynamischen Kräften geformt wird (von daher„psychodynamisch“), auch wenn sie in anderen Aspekten von Freuds Modellabwichen.· Ich-Psychologie (Erikson): · Das Ich entwickelt sich unabhängig vom Es und iststärker und unabhängiger als bei Freud. Das Ich verfügt zudem nicht nur überES.Funktionen, sondern auch über automone, „konfliktfreie“ Funktionen. Das ichsteuert das Gedächtnis und die Wahrnehmung und strebt unabhängig vom ES nachMacht und Kompetenz. => all diese Tätigkeiten müssen beachtet werden, wennman das Erleben und Verhalten angemessen betrachten will.·  Die Ich-Identität entwickelt sich eherim psychosozialen als psychosexuellen Kontext, der individuelleEntwicklungsprozeß vollzieht sich in mehreren Stufen über das ganze Leben (z.B.1. Vertrauen vs. Mißtrauen; 2. Autonomie vs. Scham etc.), jede dieser Stufenhat ihre spezifischen Probleme, die zu spezifischen Störungen führen können,wenn sie nicht gelöst werden. Eine erfolgreiche Bewältigung hingegen bringt diePerson der Ich-Identität näher.· Die Theorie der Objektbeziehung (Klein, Mahler): · Klass. PA: Objekte (=andere Menschen undgelegentlich Dinge) gewinnen die Bedeutung, die sie für das Individuum haben,weil sie grundlegende Triebe befriedigen:ó Theorie derObjektbeziehungen nimmt hingegen an, dass Objekte (hier sind nur Menschengemeint) deshalb wichtig sind, weil die Menschen hauptsächlich durch ein Bedürfnisnach Beziehungen zu anderen getrieben werden. Menschen, mit denen wir Bez.eingehen = äußere Objekte; unsere psych. Repräsentationen von ihnen, die sichaus Gefühlen, Bildern und Symbolen zusammensetzen = internalisierte Objekte.Internalisierte O. formen die individuelle Persönlichkeit und tragen zurEntwicklung des Selbstbildes bei.Treibende Kraft ist nicht der Sexualtrieb, sondern das Bedürfnis nachVerbundenheit. Die Menschen suchen Objekte, und die O. selbst sind dasWichtigste; was sie bieten können, ist zweitrangig.Der Theorie zufolge wird die frühste Beziehung des Säuglings zu seinerHauptperson zu dem Modell Fr die Bindungsmuster in späteren Leben. Erleben undVerhalten wird durch die inneren Objektbeziehungen determiniert, die wiederumProdukt frühkindlicher äußerer Objektbeziehungen sind. Störungen der Beziehungzwischen Kind und Bezugsperson (Bindung und Trennung als zentrale Elemente, diedie Entwicklungsstufen bestimmen) führen zu Fixierung, abweichender Entwicklungund psych. Problemen.· Selbstpsychologie (Kohut): Hier wird mehr Gewicht aufdie Rolle des „Selbst“ (=die festgefügte Persönlichkeit, die das eigeneIdentitätsgefühl definiert) gelegt als auf verschiedene Persönlichkeitsanteilewie die 3 Instanzen;· „Selbst“ als eigenständige Kraft, zentralesmenschliches Motiv ist das Bedürfnis nach Bewahrung und Verstärkung der eigenenGanzheit. · Das Selbst entsteht, wenn das Kind erlebt, dassseine Grundbedürfnisse durch die Beziehung zu Selbstobjekten (= Menschen, dieals Teil des Selbst erlebt werden) befriedigt werden (in diesem Pkt. ist dieSelbsttheorie mit der Objektbeziehungstheorie verwandt). Wie sich das Kindentwickelt, hängt von der Unterstützung ab, die es von seinen erstenSelbstobjekten (Eltern) erhält.· Das entstehende Selbst hat 3 Bedürfnisse:(1) Spiegelung (Bestätigung durch andere; d.h. die Eltern sollen das angeboreneGefühl des Kindes von Vitalität, Vollkommenheit und Einzigartigkeitbestätigen); angemessenes Spiegeln fördert das Selbstwertgefühl;(2) Idealisierung(das sich entwickelnde Selbst muss ein Selbstobjekt,dass Unfehlbarkeit und Gelassenheit verkörpert, idealisieren und mit ihmverschmelzen können); durch die Internalisierung eines idealisiertenElternteils und der späteren Erkenntnis, dass dessen Macht und Wissen dochnicht vollkommen ist, entwickelt das Selbst Selbstakzeptanz, Impulskontrolleund die Fähigkeit, sich selbst zu trösten.(3) Integriertsein (Bedürfnis, anderen ähnlich zu sein; fördert das Gefühl, dazuzugehörenund sich in die menschliche Gemeinschaft einzufügen).ð weil Teilbereiche des Selbst nicht völlig autark oder stabil sind,haben für eine Person Menschen (Selbstobjekte), die das Gefühl von Harmonie undZusammenhalt stärken, entscheidende Bedeutung. Ein gesundes Selbst brauchtlebenslang „stützende Selbst-Selbstobjekt-Beziehungen“, in denen grundlegendeBedürfnisse erfüllt werden können.ð das Selbst existiert in Beziehung zu anderen und strebt nicht nachvölliger Unabhängigkeit oder Trennung.ð eine ungünstige Entwicklung oder „Schädigung“ des Selbst (als Ergebniseiner unzureichenden Befriedigung der 2 Grundbedürfnisse) kann zu psych.Störungen führen. Therapie: die in der Kindheit unerfüllt gebliebenenBedürfnisse zu akzeptieren und auszudrücken und dadurch zu einem starken undintergrierten Selbstgefühl zu kommen. 1.2.4 Beurteilung des psychodynamischen Modells:· pro: (1) Freud und Nachfolger beeinflussten dasVerständnis und die Therapie psych. Störungen tiefgreifend;(2) weiter Geltungsbereich; (3) Beweis der Wirksamkeit psychologischerBehandlung;ðhat zur Entwicklungzahlreicher weiterer derartiger Methoden geführt;(4)  Verbindung zwischen „normalem„ und„gestörtem„ Verhalten: psychodynamisch orientierte Theoretiker haben uns draufhingewiesen, dass gestörtes Erleben und Verhalten in denselben Vorgängenwurzeln kann wie normales: psych. Konflikte sind ubiquitär, sie führenpsychodyn. betrachtet nur dann zu Störungen, wenn der Konflikt übermächtigwird.ðdiese Auffassung sprichtFr eine humane und respektvolle Einstellung gegenüber Menschen, die alspsychisch gestört gelten.· contra: (1) wenig greifbare bzw. empirisch überprüfbareBegriffe (z.B. Prozesse wie Es-Triebe oder Abwehrmechanismen sind abstrakt undlaufen auf unbewusster Ebene ab, so dass es schwer festzustellen ist, ob sietatsächlich ablaufen)ðman musste sich weitgehendauf Einzelfallstudien verlassen, um die Theorien zu stützen;(2) Modell hat kaum Vorhersagekraft von Störungen(z.B. wieviel oder welche Art von Befriedigung ist nun ungenügend, so dass eszu einer oralen Fixierung  kommt?)ðohne solche Leitlinien istnicht vorhersagbar, welcher Mensch wahrscheinlich oral fixiert werden wird.ð von daher sind neue Modelle (die nun folgenden) entstanden, die sichzwar in ihren neueren Erklärungen und Therapieformen oft deutlich vompsychodynam. Modell unterscheiden, doch sie wurzeln alle in irgendeiner Weisein diesem.1.3  3. Behavioristisches Modell· Wie impsychodynamischen Modell auch wird hier menschliches Erleben und Verhaltendeterministisch aufgefasst: unsere Handlungen sind weitgehend von unserenLebenserfahrungen bestimmt. Hier wird sich jedoch auf andere psychologischeDimensionen konzentriert: auf spezifische Verhaltensweisen (dieReaktionen eines Organismus auf die Reize in seiner Umwelt) und Gesetzmäßigkeitendes Lernens (die Prozesse, durch die sich Verhaltensweisen als Reaktion aufdie Umwelt verändern).· Menschen sind dieSumme ihres gelernten Verhaltens, sowohl des äußeren (zur Arbeit gehen) alsauch des inneren (Gefühl/Gedanken haben).· GelerntesVerhalten kann konstruktiv und adaptiv sein, aber nomarbweichendes Verhaltenwird durch dieselben Prinzipien erworben wie angepasstes Verhalten: dieBehavioristen lehnen also den Gedanken einer medizinischen Erkrankung ab (ó biologische undpsychodyn. Theoretiker).Ursprünge desModells· stammt aus Labors,in denen Psychologen Experimente zur Konditionierung durchführten (ó biologische undpsychodyn. Modell: erwuch aus der Forschung und der praktischen Tätigkeit vonÄrzten): bei diese einfachen Formen des Lernens manipulieren WissenschaftlerReize und Belohungen und beobachten, wie die Reaktionen der V.tier oder Vpnsich dadurch verändern.· Watson, Skinner,Thorndike, Skinner, Guthrie, Miller klärten 3 Formen derKonditionierung auf: klassische K.,; operante (=instrumentelle) K.;Modelllernen (=modelling). · in den 50er J. wuchs die Ernüchterung vielerKliniker über das ihrer Meinung nach langsame und ungenaue psychodynamischeModell; man wandte die Prinzipien der Konditionierung zum Studium und Therapiepsych. Problme an: aus diesen Bemühungen ging das behavioristische Modellhervor. Erklärung gestörten Verhaltens durch klassische Konditionierung· KlassischeKonditionierung ist ein Lernprozess, der aufzeitlicher Assoziation beruht. Theoretisch verschmelzen 2 Ereignisse, diewiederholt zeitlich dicht beeinander auftreten, im Bewusstsein einer Person,und nach kurzer Zeit reagiert die Person auf beide Ereignisse in gleicher Weise(z.B. wenn eines eine freudige Reaktion auslöst, tut es das andere auch).· Fleisch =unkonditionierter Stimulus, löst den unkonditionierten Reflex aus(=Speichelfluss, d.h. die natürliche, angeborene Reaktion des Hundes); Geräuschdes Metronoms (kurz bevor das Fleisch gezeigt wurde in Gang gesetzt) =konditionierter Stimulus, ein vormals neutraler Reiz, der so im Bewusstsein desHundes mit Fleich verknüpft wird und als solcher ebenso Speichelfluss auslöst(wird Speichelfluss nun durch das Metronom ausgelöst, heisst dieser nunkonditionierter Reflex). Allerdings unterliegt der konditionierte Reflex derExtinktion (Löschung), wenn er ohne den unkonditionierten Stimuls dargebotenwird.· Bsp. für klass.Konditionierung bei menschlichen Verhaltensweisen: die verliebten Gefühle, dieein Mann emfindet, wenn er das Parfum seiner Freundin riecht, können einenkonditionierten Reflex darstellen. Erklärung gestörten Verhaltens durch operante Konditionierung· Beim operanten K.lernen Menschen und Tiere bestimmte Verhaltensweisen, weil sie von ihrer Umweltdafür Verstärkung erhalten.· THORNDIKE: „Gesetzder Wirkung“: Reaktionen, die zu befriedigenden Konsequenzen führen. Werdenverstärkt und mit größerer Wahrscheinlichkeit wiederholt, während Reaktionen,die unbefriedigende Folgen haben, geschwächt und mit geringererWahrscheinlichkeit wiederholt werden.ð Jahre später nannte SKINNER dieses Gesetz „Verstärkerprinzip“.· Tieren konnte soeine Reihe von Verhaltensweisen beigebracht werden (fanden sich in Labyrinthenzurecht etc.). Komplexere Verhaltensweisen werden ihnen üblicherweise durch Verhaltensformung(shaping) beigebracht.: bei diesem Verfahren belohnt man stufenweiseAnnäherungen an eine gewünschte Verhaltensweise.· operanteKonditionstheoretiker glauben, dass z.B. Kinder Manieren durch Lob, Belohungenund Anerkennung lernen; Erwachsene arbeiten, weil sie dafür bezahlt werden undihren Arbeitsplatz verlieren, wenn sie es nicht tun. Auch gestörteVerhaltensweisen entwickeln sich infolge von Verstärkung (z.B. zeigen vonpsychotischem, bizarren Verhalten, weil die Aumfmerksamkeit genossen wird, diesich dadurch erhalten).1.3.1 Erklärung gestörtenVerhaltens durch Modellernen· Modelllernen isteine Form des Lernens, bei denen Personen mittels Beobachtung und NachahmungReaktionen erwerben; Verhalten wird besonders dann von einem Modell imitiert,wenn die Modelle dafür belohnt werden oder wenn die Modelle für dieBeobachtenden wichtig sind (BANDURA).· Behavioristenglauben, dass Kinder Sprache, Mimik, Vorlieben fürr bestimmte Nahrungsmitteletc. erwerben, indem sie Worte, Gesten, Essverhalten ihrer Eltern nachahmen.· Auch diese Art desLernens kann zu Normabweichungen führen (z.B. aggressives Verhalten wird durchModelllernen erworben, s. Studie von BANDURA & ROSS, 1963: Kinder bebachtenerwachsene Modelle, wie sie Puppe aggressiv behandelten).1.3.2 Beurteilung dieses ModellsDie angenommenenGesetze lassen sich ganz prima experimentell überprüfen, die Behauptung, daßpsychische Störungen so zustande kommen, kaum. Komplexere Prozesse als beiRatten auch zu beobachtende können leider auch nicht so gut erklärt werden.· pro:(1) gute empirische Prüfbarkeit derbehavioristischen Theorien und Therapien im Labor (Modell vielfach bestätigt) (ó psychodynamisches Modell): Grundbegriffe wie Reiz,Reaktion und Verstärkung können beobachtet und gemessen werden; Forschern istes gelungen, klinische Symptome im Labor zu erzeugen, was dafür spricht, dasspsychische Störungen in der Tat auf diese Weise entstehen können.(2) verhaltenstherapeutische Techniken konnte eineganze Reihe klinischer Symptome bewältigen.· contra:(1) Zwar konnten dieBehavioristen bestimmte Symptome hervorrufen, doch sie konnten nichtnachweisen, dass die Symptome üblicherweise so erworben werden: ðes nicht nicht bewiesen,daß fehlangepaßtes Verhalten tatsächlich im wesentlichen auf Konditionierungzurückgeht; (2) neuere, kompliziertere Erkenntnisse der Lernforschungwerden in den Lerntheorie und Verhaktenstherapien nicht entsprechendberücksichtigt; (3) zu starke Vereinfachung (® Unterschätzung des kritischen Denkens des Menschen);kognitive Verhaltensweisen nicht berücksichtigt (® kognitiv-behavioristische Verhaltenstherapie ® z.B. Meichenbaum,Kendall): ð die kognitiv-behavioristischen Theoretikerschlagen eine Brücke zwischen dem lerntheoretischen und dem kognitiven Modell:einerseits stehen ihre Erklärungen fest auf dem Boden der behavioristischenPrinzipien. Es wird z.B. angenommen, dass kognitive Prozesse durch klass. undoperantes Konditionieren sowie Modelllernen erworben und aufrechterhaltenwerden. Andererseits teilen sie mit den Theoretikern anderer kognitivenRichtungen die Überzeugung, dass die Fähigkeit zu denken den wichtigsten Aspektsowohl des normalen als auch des gestörten Erlebens und Verhaltens ausmacht:das offene Verhalten folgt aus deren Gedanken und Interpretationen. Es sindalso vielmehr die Gedanken als die Taten, die eingehend untersucht werdenmüssen.  2.4 Kognitives Modell· Für abweichende Erlebens- und Verhaltensmuster sindkognitive Probleme verantwortlich.· Wie im behavioritische Modell wird hier diemedizinische Sicht psych. Störungen abgelehnt. Ursprünge dieses Modells(1) in derSozialpsychologie wurde sich ab Ende der 50er J. für kognitive Phänomeneinteressiert, die als Attributionen bezeichnet wurden:ð Ansicht, dass wir uns die Dinge um uns herum üblicherweise erklären,indem wir ihnen bestimmte Ursachen zuschreiben und dass diese kausalenAttributionen dann die Art und Weise beeinflussen, wie wir über uns und anderedenken. Ebenso können unsere kausalen Attributionen auch unsere Vorstellungen,Entscheidungen, Erwartungen und Eindrücke, einschließlich unseres Eindrucks vonuns selbst, beeinflussen. Wenn A. so eine entscheidende Rolle für unserVerhalten und Erleben spielen, müssen sie dann nicht auch für die Entstehungund Behandlung gestörten Verhaltens und Empfindens Bedeutung haben?(2) Trend zu einemstärker kognitiv orientierten Behaviorismus in Teilen der klinischenGemeinschaft.ð beide Entwicklungen bereiteten den Boden für das kognitive Modell derklinischen Psychologie.ð Beck und Ellis:  stelltenAnfang der 60er J. kognitive Theorien psych. Störungen vor.Kognitive Erklärungen gestörten Verhaltens· Wir schaffen inunseren Köpfen unsere eigenen Welten: wird sind somit erfolgreiche „Künstler“,wenn unsere kognitive Repräsentationen der Wirklichkeit entsprechen. Schaffenwir dieses nicht, konstruieren wir uns eine innere kognitive Welt, die anderenfremd ist und für uns selbst schmerzlich und schädlich.=> gestörtes Erleben und Verhalten kann auf verschiedene kognitiveProbleme zurückgehen:(1) Irrationale Überzeugungen: (ELLIS)· Irrationale Überzeugungenstellen Annahmen über die eigene Person und die Umwelt dar, die resistent gegenihnen offensichtlich widersprechende Fakten sind. Von daher führen sie deshalbzu Handlungen und Reaktionen, die unangemessen sind und ihre Chance auf Glückund Erfolg beeinträchtigen. Irrationale Überzeugungen bereiten den Boden fürein Leben voller Spannungen und Enttäuschungen.· Folgende irrationale Ü.sind nach ELLIS weit verbreitet: (u.a.)(1) Vorstellung, man müsse in jeder möglichemHinsicht voll und ganz kompetent, leistungsfähig etc. sein, wenn man sichselbst für wertvoll halten soll;(2) Vorstellung, es sei schrecklich undkatastrophal, wenn die Dinge nicht so sind, wie man sie gerne haben möchte;(3) Vorstellung, menschliches Unglück haben äußereUrsachen und man habe so gut wie keine Möglichkeiten, seine Sorgen zukontrollieren;(4) Vorstellung, man solle sich auf andereverlassen und Unterstützung suchen bei denjenigen, die stärker sind als manselbst etc.·  Die u.g. unlogischen Denkprozesse tragen zurAufrechterhaltung und Verstärkung irrationaler Überzeugungen bei.1.3.3  (2) Unlogische Denkprozesse: (BECK)· BECK stellte fest,dass bestimmte Menschen gewohnheitsmäßig unlogisch denken und immer wiederselbstherabsetzende und sogar pathologische Schlussfolgerungen ziehen.· Hiermit werdenu.a. irrationale Überzeugungen verstärkt und aufrechterhalten, indemwahrgenommene Informationen entsprechend verzerrt interpretiert werden. Auchsonst können derartige Denkprozesse die psychische Befindlichkeitbeeinträchtigen, wenn sie etwa Informationen generell zuungunsten des eigenenSelbstwertes interpretiert werden. · Einzelne„Denkfehler“ sind (hier charakteristisch für Depression):· Selektive Wahrnehmung (=nur negative Seiten desEreignisses sehen);· Überbewertung (=die Bedeutung unerwünschterEreignisse übertreiben);· Übergeneralisierung.1.3.4  (3) Automatische Gedanken:· Mit automatischen,negativen Gedanken sind solche gemeint, die ständig und ohne Anlasswiederkehren und zu negativer Befindlichkeit beitragen: wenn der Strom derautomatischen Gedanken einer Person überwiegend negativ ist, müsste nach BECKeine Person depressiv werden.· MEICHENBAUM:Menschen, die unter Angst leiden, haben „gelernt“ in Belastungssituationenkontraproduktive selbstbezogene Behauptungen zu erzeugen undinfolgedessen auf jede schwierige Situation automatisch mit Furcht undUnbehagen reagieren. => Solche negativen Selbstaussagen verhindern,Situationen konstruktiv durchzustehen.ð Gestörtes Verhalten wird also größtenteils nicht durch Krankheithervorgerufen, sondern von unrichtigem und kontraproduktivem Denken. WennMenschen mit Störungen anders denken lernen können, können sie ihreSchwierigkeiten überwinden.1.3.5 Beurteilung des Modells· pro: (1) Das kognitiveModell stellt eine in Theorie und Praxis akzeptierte Ergänzung desbehavioristischen Modells dar. Es ist empirisch überprüfbar, die Forschunghierzu hat einige Modellannahmen weitgehend gestützt. Auch die aus dem Modellabgeleiteten Therapieansätze (Beck,Ellis) haben sich als effizienterwiesen.(2)Gründe für die Anziehungskraft dieses Modells:a)  eskonzentriert sich auf die hervorstechendste Fähigkeit des Menschen, seinDenken. ð sieht darindie Hauptquelle für normales und gestörtes Verhalten.b) KognitiveTheorien lassen empirisch prüfen (z.B.: wenn man Pbn dazu bringt, unangenehmeAnnahmen oder Gedanken zu übernehmen, werden sie ängstlicher und depressiver);· contra: (1) genaue Rolle von Denkprozessen bei Störungennoch unklar (Kognitionen könnten eher Folge als Ursache von psych. Störungensein); (2) sehr enger Blickwinkel; Kognition macht nureinen Teil des menschlichen Erlebens und Verhaltens aus.1.4 5.Humanistisch-existentielles Modell· Humanistische und existenzielle Theoretikerwerden zusammengefasst, weil beide: Betonung der umfassenderen Dimension desmenschlichen Daseins;· Unterschiede:a)   Humanisten: optimistischere der beiden Gruppen, glauben, dass die Menschen miteiner natürlichen Neigung zu Freundlichkeit, Kooperationsbereitschaft undSchöpfertum geboren werden und sich selbst verwirklichen möchten. Das gelingtaber nur, wenn sie ihre Schwächen genauso ehrlich würdigen und akzeptierenkönnen wie ihre Stärken und wenn sie ein befriedigendes Wertesystem entwickelnund danach leben können. Wenn sie sich gewohnheitsmäßig selbst betrügen: psych.Störungen! (® Humanisten, z.B. Rogers, Maslow: Wille des Menschen zu konstruktivem Daseinund Selbstverwirklichung); b)  Existenzialisten (z.B. Binswanger,Boss, May, Frankl): meinen ebenfalls, dass Menschen sich ihrerselbst genau bewusst sein und ein subjektiv authentisches Leben führen müssen,um eine gute psychische Anpassung zu erreichen. Sie glauben jedoch nicht, dassMenschen von Natur aus nach einem konstruktiven Dasein streben. Sie glauben,dass wir von Geburt an völlige Freiheit besitzen, um entweder unser Leben mutiganzupacken oder aber Verantwortung zu scheuen. Letzteres führt zu einemdysfunktionalen Leben.ðfür beide theoretischenGruppen gilt also gestörtes Erleben und Verhalten NICHT als Krankheit immedizinischen Sinn.ðSowohl der humanistischeals auch der existentielle Ansatz sind stärker von Weltanschauungen alswissenschaftlichen Theorien geleitet. Ursprünge dieses Modellsa) Humanistisches Modell:· Pionier des humanistischen Ansatzes: C. rogers’ klientenzentriertePsychotherapie (40er J.) (kontrastierte stark mit den einflussreichenpsychodynamischen Prinzipien jener Zeit): Anknüpfen an die subjektive Sicht desKlienten und Vernachlässigung fremder Definitionen von objektiver Realität;Klienten reagieren besser, wenn sich die Th. besonders warm, echt undverständnisvoll verhielten; ðROGERS entwickelte danneine Theorie der Persönlichkeit und der psych. Störungen, die auf seinertherapeutischen Methode gründete: wenn Menschen auf die Wärme eines Th, mitgrößerer Ehrlichkeit sich selbst gegenüber und mit einer Abschwächung derSymptome reagierte, so müsse die Persönlichkeit in etwas anderem wurzeln alsnur in irrationalen Trieben und Konflikten, die das psychodyn. Modellhervorhob.ðdie humanistische Persönlichkeitstheoriesah sich in der Tradition der Theorien von ROUSSEAU und JAMES und postulierteein besonderes, jedem Menschen eigenes, positives Potenzial.·  weitere humanistische Theorien von A. Maslow und F. Perls.b) Existentialistisches Modell:· gründet auf Ideen derExistenzialphilosophie (® Kierkegaard, Jaspers, Husserl, Hiedegger,Sartre): alle diese Philosofen behaupten: Mensch definiert sein Daseindurch seine Handlungen und der Sinn der einzelnen Existenz liegt in solchenDefinitionsbemühungen· 1942 verband der SchweizerPA BINSWANGER dieses existentialistische Prinzip mit der psychoanalytischenTherapie zur sog. Daseinsanalyse; Binswanger:Th. können ihren Pat. nur dadurch helfen, dass sie sie durch denunumgänglichen Prozess des Seins leiten, in dem man durch seine Handlungenseine ureigene Seinsweise entwickelt.· Boss;May; Frankl entwickelten in den50er J. ähnliche existentialistische Vorstellungen.ðhöchste Popularität derhumanistischen und existentialistischen Theorien in den 60er und 70er Jahren,in einer Zeit tiefreichender Identitätssuche und sozialer Umbrüche in denwestlichen Gesellschaften (Befürchtung, dass sich angesichts des schnellentechnischen und bürokratischen Wachstums Entfremdung, Sinnlosigkeit undgeistige Leere breit machen würden). Humanistische Erklärunggestörten Verhaltens· ROGERS: Zentralist das Bedürfnis des Menschen nach (unbedingter, d.h. nicht- beurteilender) positiverWertschätzung. Nur wer genügend unbedingte positive Wertschätzung erhält,kann sich selbst akzeptieren/sich bedingungslos lieben und sich realistischeinschätzen. Solche Menschen über guten psychol. Voraussetzungen, der ihneninnewohnendes, positives Potenzial zu verwirklichen. Ein Mangel an ebendieser –insbesondere in der Kindheit – führt dazu, dass der betroffene Mensch sichselbst nicht mehr unbedingt wertschätzt und akzeptiert. Er nimmt fremde, äußereWertmaßstäbe an, die festlegen, nach welchen (Umwelt-) Kriterien Wertschätzung„verdient“ ist. Um sich nun selbst positiv zu bewerten, muß er sich ständigselbst täuschen (Im Sinne einer Wahrnehmungsverzerrung in Richtung der„fremden“ Wertmaßstäbe). Dies macht die Selbstverwirklichung unmöglich. Siehaben ein verzerrtes Bild von sich und ihren Erfahrungen und so wissen sienicht, was sie eigentlich fühlen und brauchen oder welche Werte und Ziele Frsie sinnvoll wären. ð In der Therapie (klientenzentrierte Psychotherapie) geht esentsprechend nicht darum, dem Klienten Ziele vorzugeben, sondern ihn dazu zubringen, sein eigenes Wesen und seine eigenen Bedürfnisse zu entdecken. Zielist es, Selbstliebe und Selbstverwirklichung wieder zu ermöglichen.Existenzielle Erklärunggestörten Verhaltens· Existentialisten glauben ebenso wie dieHumanisten, dass psych. Störungen auf Selbsttäuschungen zurückgehen; doch dieEx. reden von Selbststäuschung, durch die sich Menschen vor Verantwortungdrücken und nicht erkennen, dass es an ihnen liegt, ihr Leben sinnvoll zugestalten, und dass sie die Fähgikeiten und Freiheiten dazu haben.ðständigeVeränderung/Verwirrung (emotionale Belastung durch moderne Gesellschaft ® Suche nach Führung und Autorität und übermäßigeAnpassung an soziale Normen  ® Aufgabe undÜbersehen der persönlichen Entscheidungsfreiheit und Ziehen aus derSelbstverantwortlichkeit (=Fluchtmöglichkeit, die jedoch ihren Preis hat) ® unauthentisches Leben mit den vorherrschendenGefühlen: Angst, Frustration, Entfremdung, Depression.ð (Unfähigkeit, freienWillen auszuüben und nach Erfüllung zu suchen = Existenzneurose). 1.4.1 Beurteilung· pro: Anziehungskraft, weil:a) ist aufgrund seines positiven, hoffnungsvollen Menschenbildesattraktiv  (® Humanisten);b) Behandlung der „großen„ Probleme des Lebens, die sonstvernachlässigt werden, weil nure i n  Aspekt des Erlebens und Verhaltens betont wird. Zudemfehlen vielen psychisch gestörten Menschen unzweifelhaft die Faktoren, die,existenziell gesehen, wesentlich Fr ein unbeeinträchtigtes Erleben undVerhalten sind: Selbstakzeptanz; persönliche Werte; persönlicher Sinn undpersönliche Entscheidungsfreiheit;c)   Schwergewicht auf Gesundheit anstatt auf Krankheitmacht es ebenso attraktiv; hier gelten die Menschen nicht als Pat. mit psych.Erkrankungen, sondern gelten als Menschen, die ihr besonderes Potenzial erstnoch entfalten müssen.d)  Der Einfluss früherer Ereignisse auf das gegenwärtigeVerhalten wird zwar anerkannt, aber es wird keine deterministische Auffassungvertreten: es wird angenommen, dass unser Verhalten stärker durch das „Gute inuns“, unser angeborenes Potenzial und unsere Bereitschaft zur Verantwortungbeeinflusst werden kann als durch irgendwelche Faktoren aus der Vergangenheit. · contra:(1) verwendeten Konstrukte sind abstrakt, d.h. derempirischen Forschung nicht zugänglich (®Ablehnung der experimentellen Methode; Ausnahme: Rogers: er unterzog seine therapeut. Methode jahrelangempirischen Tests); Humanisten und Existentialisten versuchen, ihre Ansichtendurch Logik, Introspektion und Einzelfallstudien plausibel zu machen, denn denexperimentellen Methoden würden die feinen, inneren Erfahrungen gewöhnlichentgehen, da sie nur das beachten, was sie objektiv definieren können.(2) starke Heterogenität des Modells:„humanistisch-existentiell“ ist ein wischi-waschi-Überbegriff für eine ganzeMenge Verkaufsstände auf dem Psychomarkt. 1.5 6. SoziokulturellesModellHiernach verstehtman gestörtes Verhalten am besten im Licht der sozialen und kulturellen Kräfte,die auf das Individuum einwirken, z.B.:n Welche Normenund Werte vertritt die Gesellschaft?n Welche Rollenspielt die Person in ihrem sozialen Umfeld?n WelcheFamilienstruktur wirkt auf das Individuum ein? Etc.Ursprüngedieses Modells· Hat seinen Ursprung mehr inder Soziologie und Anthropologie als in der Psychologie. Schwerpunktmäßig istvon Interesse, wie spezifische gesellschaftliche Strukturen und Prozesse zu„gestörtem“ Verhalten der Angehörigen bestimmter Kulturen oder sozialer Gruppenbeitragen. · Historisch wichtig für dieEntwicklung des neuen klinischen Modells in den 50er J. - das soziokulturelleModell - ist a)  derBefund der Kulturspezifizität (z.B. KORO, eine Angststörung, die inSüdostasien vorkommt: der betroffene Mann fürchtet sich, dass sein Penis sichplötzlich in seinen Bauch zurückziehen könne und er daran sterbe, Ursache:Störung durch das Ungleichgewicht von YIN und YANG; Therapie: Betroffene solleseinen Schwanz so lange festhalten, bis die Angst vorüber ist, oft mitUnterstützung von Fam.mitgliedern oder Freunden oder er solle ihn in einemHolzklotz festklemmen! (auaaa!)) bzw. Schichtabhängigkeit bestimmterStörungen (HOLLINGSHEAD, 1958, stellte fest, dass psychotisches, aggressivesund aufsässiges Verhalten in den unteren Sozialschichten weit häufiger als inden oberen Schichten vorkam), b) dieEntwicklung von Familientheorie und –therapie (aus Beobachtungen vonSchizophrenen in Interaktion mit ihren Familienangehörigen schlossen mancheTheoretiker, dass Personen mit psych. Störungen häufig die „Produkte“ einergestörten Familienstruktur waren, und entwickelten eine Interventionstechnik,bei der  a l l e  Fam.mitglieder behandelt werden, nicht nur die alskrank identifizierten Personen).1.5.1 SoziokulturelleErklärung gestörten Verhaltensðda Verhalten von sozialenEinflüssen geformt wird, müsse der soziale Kontexte untersucht werden, wenn mangestörtes Verhalten einzelner Personen verstehen wolle.ðsolche Erklärungenkonzentrieren sich auf:1.5.1.1 (a) Familienstruktur und - kommunikation· Die Familie wird als Systembetrachtet, dessen Mechanismen Mitglieder „zwingen“ können, sich (relativ zurUmgebung außerhalb der Familie) abweichend zu verhalten – aufgrund  vonRegeln, die zum Aufrechterhalten des Gleichgewichts (Homöostase)innerhalb des Systems Familie notwendig sind. Die Reaktionen der anderenFamilienmitglieder würden ein „normales“ Verhalten rasch unterbinden. Eingestörtes Familiensystem kann also das abweichende Verhalten einer Personsowohl erzeugen als auch aufrechterhalten. Entsprechend setzt die Therapie ander gesamten Familie und den Rollen der Mitglieder an.· Folgende bestimmte Familiensystemeerzeugen besonders häufig gestörtes Verhalten bei einzelnenFamilienmitgliedern:1.   Unflexibilität: Familie widersetzt sich nahezu allenäußerne Einflüssen oder sie können sich inneren Veränderungen nicht anpassen,wie sie notwendig wären, wenn z.B. ein weiteres Kind geboren wird.2.   Verstrickung: d.h. jedes Mitglied ist in dieTätigkeiten, Gedanken und Gefühle der jeweils anderen verwickelt. Kinder aussolchen Fam. haben Schwierigkeiten, Autonomie zu erreichen.3.   affektive Distanzierung: d.h. übermäßig strengeGrenzen zwischen den Mitgliedern. Kinder aus solchen Fam. fällt es schwer,andere um Unterstützung zu bitten, wenn es nötig wäre oder welche zu geben.4.   pathologische Dreiecksbildungen: Eltern lösen ihreschweren eigenen Konflikte nicht selbst, sondern beziehen die Kinder in diesemit ein. Solche Kinder haben Schwierigkeiten, sich zu autonomen, selbständigenPersonen zu entwickeln.1.5.1.2 (b) Gesellschaftliche BelastungenDie besonderenMerkmale einer bestimmten Gesellschaft können spezielle Belastungen schaffen,die die Wahrscheinlichkeit psych. Störungen bei ihren Mitgliedern erhöhen(epidemiologische Studien wurden durchgeführt, um solche Gesell. zu ermitteln).Solche Studien ermitteln Korrelationen zwischen der Häufigkeit psychischerStörungen und Faktoren wie · Sozialen Veränderungen(in Gesell. z.B. mit rascher Verstädterung treten gewöhnlich vermehrt psych.Störungen auf, obwohl nicht bekannt ist, welche Eigenschaften dieses Prozesses(dichte Besiedelung, technischer Wandel, soziale Isolation etc.) eigentlichdafür verantwortlich sind);· Sozialer Schicht(Häufigkeit schwerer psych. Erkrankungen 3mal höher in unteren Schichten; ggf.könnten besondere Belastungen des Lebens in den Unterschichten dieseBeziehungen erklären);· Ethnischer, religiöser und nationaler Herkunft (die jeweiligen Traditionen können beeinflussen, für welche psych.Störungen die Mitglieder der Gruppen anfällig sind; z.B. Alkoholismus kommt inGruppen, die exzentrisches Trinken tolerieren (Katholiken, Iren etc.) häufigervor als in solchen,  die es ablehnen (Juden etc.).· Diskriminierung aufgrund von Hautfarbe undGeschlecht· Kulturellen Institutionen und Werten (z.B. Anorexia nervosa tritt bes. unter jungen Frauen westlicherGesell. auf = Schlankheitsideal in der westlichen Kultur)· Gesellschaftlichen Etiketten und Reaktionen ( abnormales Verhalten und Erleben wird stark von den diagnostischeEtiketten für gestörte Menschen sowie der Reaktionanderer Menschen darauf beeinflusst; Stempel „psych. krank“ verdammt Menschendazu, dass man ihm in stereotyper Weise begegnet und von ihm erwartet,ermutigt, behindert zu sein; allmählich lernt der Betroffene, die zugewieseneRolle zu akzeptieren und zu spielen und sich immer gestörter zu benehmen-schließlich scheint das Etikett völlig gerechtfertigt.)Beurteilung· pro:(1) Lobenswert istdie Berücksichtigung sozialer und kultureller Faktoren bei der Betrachtunggestörten Verhaltens (bis in die 60er Jahre vernachlässigt, z.B. dieFamilienstruktur);(2) Sensibilisierungfür den negativen Einfluß von diagnostischen Etiketten;(3) EinigeStörungen lassen sich gut in Zusammenhang mit gesellschaftlichen Faktorenbringen (z.B. Anorexie und vorherrschende Schönheitsideale), ...·  contra:(4) ... andereStörungen sind jedoch über Kulturen und Schichten gleich häufig (z.B.Schizophrenie). Schwierig ist auch, daß auf Basis des soziokulturellen Ansatzesnicht erklärt werden kann, welche Menschen innerhalb einer Kultur odersozialen Gruppe Störungen entwickeln, wenn alle Mitglieder der Gruppe denselbenFaktoren ausgesetzt sind (= keine Vorhersagekraft).ð derartige Kritik veranlasst die meisten Kliniker, soziokulturelleErklärungen als Ergänzungen biologischer oder psychologischer Modelle zu sehen.Sie glauben, dass soziokulturelle Variablen ein Klima schaffen können, das dieEntwicklung bestimmter psychischer Störungen begünstigt, das jedoch biologischeoder psychol. Bedingungen oder beide vorhanden sein müssen, damit sich dieStörungen entfalten.(5) lässt wir dieanderen Modelle auch viele offene Fragen (® oft ungenaueForschungsarbeiten, so ermitteln z.B. epidemiologische Studien Prävalenzratenaufgrund der Zahl von Krankenhausaufenthalten, und diese Zahlen spiegeln nichtimmer die Häufigkeit einer Störung in der Gesamtbevölkerung wider). 1.6 7. Beziehungenzwischen den Modellen (Synthese)· Modelle variieren stark in den Dimensionen desbetrachteten Verhaltens, den vorausgesetzten  Annahmen und den erzieltenSchlussfolgerungen;· kein Modell hat sich alsdurchgehend einem anderen überlegen erwiesen, jedes hat spezifische Stärken undSchwächen und hilft uns, eine wichtige Dimension des menschlichen Erlebens undVerhaltens zu begreifen;ðganz gewiss ist unserVerständnis des gestörten Verhaltens einer Person umfassender, wenn wir diebiologischen, psychologischen  u n d  soziokulturellen Aspekte ihrerSchwierigkeiten mit einbeziehen; · Schlußfolgerungen derModelle sind oft miteinander vereinbar; jedes stellt eine andere Kategorievon Ursachenfaktoren in den Vordergrund: wenn Theoretiker über die Ursacheneiner Störung reden, beziehen sie sich entweder auf prädisponierendeFaktoren (=Ereignisse, die lange vor dem Auftreten der Störung stattfinden undden Boden Fr spätere Entwicklungen bereiten), auf auslösende Faktorenoder auf aufrechterhaltende Faktoren.ðauch wenn sich jedesModell auf eine andere Art von Ursachenfaktoren konzentriert, müssen sich dieErgebnisse durchaus nicht widersprechen.·  zunehmend vertretenes Metamodell: Diathese-Streß-Modell:Störung = biologische, psychologische und soziokulturelle Prädisposition +unmittelbarer psychischer Streß, damit sich bestimmte Formen psych. Störungenentwickeln und beibehalten werden.Beispiel Depression:Neurotransmitterhaushalt als Prädisposition, tatsächlicher Verlust als Auslöserund kognitive Prozesse als Stabilisatoren.  3. Thema. Kenntnisder wichtigsten therapeutischen Verfahren wie Tiefenpsycho-logie/Psychoanalyse,kognitiveTherapie/Verhaltenstherapie), von Interventionstechniken, wie imaginativeTechniken,Hypnotherapie,klientzentriertes Gespräch, sokratischer Dialog usf.Möglichkeiten und Grenzen dereinzelnen Verfahren bzw.Techniken und deren differentielle Indikation (= Frage: wann eignen sie sichfürwelche Klienten und wann sindsie kontraindiziert?). Kenntnis der wichtigsten therapeutischen Settings undihrer differentiellenIndikation: Einzeltherapie, Gruppe, Paar, Familie, Institution.Literatur.  Hoffmann, S.O. & Hochapfel, G. (1999). Neurosenlehre,Psychotherapeutische und Psychosomatische Medizin. Stuttgart, New York:Schattauer Verlag.Daraus: Kap. 10: PsychotherapeutischeBehandlungsmethoden, S. 405-446.  nPsychotherapie ist (nachStrotzka, 1975):(1) ein bewusster und geplanter interaktionellerProzess(2) zur Beeinflussung vonVerhaltensstörungen und Leidenszuständen,(3) die nach Konsensus (z.B. Arzt und Pat.) für behandlungsbedürftiggehalten werden,(4) mit psychologischen Mitteln (z.B.Kommunikation)(5) in Richtung auf ein definiertes Ziel(z.B. Symptomminimalisierung),(6) mittels lehrbarer Techniken auf derBasis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. nEinordnung derverschiedenen PT-Verfahren unter klassifizierende Oberbegriffe = schwierig,weil einzelne Verfahren mehreren Kategorien zugeordnet werden können.ðsinnvollste Unterscheidung:a)   konfliktzentrierte,b)  suggestive,c)   entspannende,d)  erlebnisorientierte,e)   lerntheoretische Verfahren.nZudem gibt es verschiedeneGesprächstechniken (GT; ärztliches Gespräch);nZudem: Unterscheidung nachSetting (stationär, Gruppen-PT etc.). nDie Kasse zahlt: (Stand1998)(1) Psychosomatische Differentialdiagnose;(2) Psychosomatische Grundversorgung;(3) Tiefenpsychologische Grundversorgung;(4) Analytische PT;(5) VT;(6) Entspannungsverfahren;(7) Hypnose;(8) Stationäre PT.  10.1 Die psychoanalytischen/psychodynamischenVerfahren[11]nKlassischeskonfliktzentriertes PT-Verfahren: PA (S. Freud);nCharakteristika derpsychoanalytischen Therapieformen:(1) spezifisches Setting;(2) freie Assoziationen spielen bei derMaterialgewinnung eine wichtig Rolle;(3) die Auflösung unbewußter Konflikte steht imZentrum der therapeut. Arbeit; dabei kommt(4) der Bearbeitung von Übertragung und Widerstandentscheidende Bedeutung zu.(5) Der Verschränkung von Übertragung undGegenübertragung wird eine bedeutsame Rolle zugeschrieben.nSetting der PA im engerenSinne:a)   3-5 Sitzungen/Woche;b)  Pat. liegt; PA außerhalb seines Gesichtsfeldes: gehtauf alte ärztliche Erfahrung zurück, dass der liegende Pat. besser entspanntist und seine Aufmerksamkeit stärker auf sich selbst zuwendet.ðfördert die therapeut. notwendigeRegression (= emotionaler Rückschritt auf ontogenetisch früheres Verhalten,d.h. erneutes Erleben, Reaktivierung der alten Konflikte und der Versuch desPat., innerhalb der psychoanalytischen Sit. die pathogene infantile Sit. wiederherzustellen: hier setzt die eigentliche psychoanalyt. Arbeit an: Aufforderungzum freien Assoziieren).c)   Freud: Deutung der Träume = Königswegs zum Unbewußten;heute werden Pat. nicht mehr besonders aufgefordert, Träume aufzuschreiben undzu berichten; scheint nicht interessanter als alles andere Material auch: dieES-Kräfte sind im Traum besser fassbar, die Zensur durch das Über-Ich scheintim Schlaf deutlich herabgesetzt. Pat. sollen zum Trauminhalt assoziieren: fälltihnen nichts ein, verzichtet man meist auf die Interpretation, dann nur alsHypothesenbildung für den PA.d)  Interventionsformen:nKonfrontation (manbeschreibt dem Pat. seinen Umgang mit sich selbst);nKlärung (z.B.: Pat.behauptet, er hat zu dem Traum etwas gesagt, hat aber eigentlich umgehend dasThema gewechselt, dann geht man mit ihm die Sit. nochmals durch und zeigt ihm,wo er das Thema gewechselt hat);nDeutung (man sagt demPat., was man für die Ursache seine Verhaltens hält; zu frühe Deutung in derBehandlung kann Widerstände des Pat. verstärken);nDurcharbeiten (vonKonfliktzusammenhängen);nRekonstruktion(biografischer Abläufe). nKonzept des Widerstands:Obwohl die Therapie das Ich erstarken lassen soll, wehrt es sich mitseinen unbewußten Anteilen gegen diese Hilfe, um sich Unlust zu ersparen,während gleichzeitig die bewußten Anteile des Ichs, mit denen sich derTherapeut verbündet, Interessen am Fortschritt der Therapie haben.ðWiderstandsanalyse: Pat.zeigen, wie seine unbewußten Persönlichkeitsanteile ständig den Erfolg derBehandlung zu sabotieren suchen.ðman versucht in derTherapie, eine therapeutische Ich-Spaltung voranzutreiben: es geht umdie Spaltung des Ichs in einen erlebenden und einen beobachtenden Teil.ðAblauf: erst zeigen, dasses einen Widerstand gibt, dann wie er beschaffen ist und dann erst, was derWiderstand eigentlich abwehrt.Widerstandsformen:a)   Agieren:(= Handeln aus unbewußterMotivation); in der PA ist das Instrument das WORT, das Verbalisieren; wenn derPat. darauf besteht, seinen Konflikt auszuagieren (=wiederholen) und nicht zuverbalisieren (=erinnern), dann ist er letztendlich nicht für die PA geeignet(besser ist dann: Gestalttherapie oder Psychodrama);b)  Übertragung: nach Freud stärkster Widerstand gegen die Behandlung; in der Praxisist die Widerstandsanalyse kaum von der Übertragungsanalyse zu trennen. Übertragung = Wiederholung älterer, meist infantiler Haltungen am Mediumdes  Therapeuten; Freund unterschied positive Ü. (Zuneigung) und negativeÜ. (Ablehnung);  jedoch:Abgrenzung: positive Ü. und Arbeitsbündnis (=verlässliche Gefühlseinstellungdem Arzt gegenüber als Voraussetzung, damit PT überhaupt möglich ist;Arbeitsbündnis meint die Realitätsbeziehung zw. Therapeut und Pat.).ðÜ. stellt also einerseitsdie unerlässliche basale Bez. zw. Pat. und Therapeut sicher, andererseits führtsie - eben weil sie etwas überträgt- in Konflikte.ðÜbertragung = Irrtum inder Zeit.ðIn der Ü. wird dieanalytische Grundforderung, nicht über pathogene Zustände aufzuklären, sondernden Pat. diese erleben zu lassen, optimal erfüllt - Freud: das bloße(emotionslose) Erinnern und Verstehen führt zu keiner therapeutischenVeränderung.Begriff der Übertragung: der allgemeinste Gebrauch sieht Übertragung alsa)   ubiquitäres Phänomen, weil rasch sichtbar wurde, dass sich Ü.-prozesseüberall abspielen, z.B. Partnerbeziehungen, Berufsleben etc.;b)  eine engere Verwendung begrenzt den Begriff auf die Gefühledes Pat. in therapeutischen Sit. (hier ist von Ü. auch dann noch die Rede,wenn ein internistischer Pat. zum Stationsarzt bestimmte emotionale Bez.entwickelt);c)   stärkte Einengung des Begriffs: Ü. als Bezeichnung nurder pathologischen Gefühlsäußerungen des Pat. innerhalb der PT. nKonzept derGegenübertragung:1.   Freud verstand darunter lediglich den Einfluss desPat. auf die unbewussten Gefühle des Arztes; jede PA käme nur so weit, als erseine eigenen Komplexe und Widerstände bearbeitet habe.2.   Heute sieht man die GegenÜ nicht mehr als unerwünschteneurotische Reaktion des Th. auf die Übertragungsneurose (= Gegensatzzur ubiquitären Ü.)des Pat., sondern versteht die durch die Übertragungsgefühledes Pat. ausgelösten Regungen im Th. als komplementäres Phänomen. Durch die Beachtungder eigenen Emotionen in bezug auf de Pat. erhält der Therapeut ein positiv zubewertendes diagnostisches Mittel und Forschungsinstrument für die unbewusstenProzesse des Pat.. Wesentlich ist, dass der PA die übertragenden Gefühleaushält und versucht, sie zu verstehen, statt wie der Pat. abzureagieren. DieGegenÜ stellt ein wichtiges Hilfsmittel zum Verständnis der Ü. dar.ðaus dieser Handhabung derÜ. und  GegenÜ als dem eigentlichen Medium der psychoanaly- Technikenleiten sich 2 Forderungen für den PA ab:(1) er muss ausreichende persönliche Analyseabsolviert haben, damit sich seine eigenen Reaktionen nicht mit den Konfliktendes Pat. überlagern;(2) Abstinenzregel = Zurückhaltung des Th.gegenüber den Angeboten, Provokationen, Versuchungen und Aggressionen des Pat.:was der Pat. verbalisiert, wird mit ihm besprochen, aber nicht daraufeingegangen => Schutzfunktion für den Pat., weil er sich so sicher seinkann, dass er jede Empfindung äußern darf, ohne dass eine Gefahr des Missbrauchsdurch den Th. besteht. ðalle heute häufigerangewandten psychoanalytischen Verfahren wurden von der klass. PA abgeleitet:npsychoanalytischorientierte PT (Synonym:analytische PT, dynamische PT);npsychoanalytischeKurzzeittherapie (Synonym: Fokaltherapie,weil sie auf einen bestimmten Konfliktfokus abzielt, entwickelt von Malan &Balint (60er J.) ). Das Verfahren intendiert, nur einen bestimmten, vorherdefinierten Konflikt des Pat. anzugehen und verzichtet auf weitgehendeInterpretationen. Eignet sich auch zusätzlich als Therapie bei sonst somatischbehandelten Krankheitszuständen.ðUnterschiede dieser beidenVerfahren zur Standardtechnik:a)   niedrigere Frequenz (1-2 mal/Woche);b)  kürzere Dauer;c)   Pat. sitzen;d)  man versucht, Regression eher gering zu halten.nIndikation für eineniederfrequentierte analytische PT:(1) Indikation erfolgt positiv und nicht mehr nachAusschluss („nicht analysefähig“);(2) für Pat. mit leichteren Problemen, die dieseaber auf analytische Weise angehen wollen;(3) für alle Störungen, bei denen eineweitergehende Regression nicht zuträglich wäre (Ich-strukturelle Störungen[12], schizoideund narzisstische Neurosen, Psychosen);(4) für eine Reihe von klass. Neurosen, bei denender Th. den Eindruck hat, dass mit weniger Aufwand auch ein ausreichenderErfolg zu erzielen ist.  10.2 Die lerntheoretischen Verfahren (VT)nGemeinsamkeit derlerntheoret. Verfahren: basieren auf der experimentellen Lernpsychologie.nHeute werden dieseVerfahren meist einheitlich VT genannt, was aber darüber hinwegtäuscht, dass essich um eine große Zahl unterschiedlicher Methoden handelt mit divergierendemtheoretischen Hintergrund.nLerntheorie (ó psychodynamische Ansätze): Neurose keine Folge vonunbewussten Konflikten, sondern erlernte Fehlverhaltensweisen, die durch neue,therapeutisch induzierte Lernprozesse korrigiert werden können.ðdiese Annahme geht aufPAWLOW zurück; 20er J.: konnte durch bestimmte Arrangements bei Hunden denmenschlichen Neurosen ähnliche Zustände hervorrufen, die sie „experimentelleNeurosen“ nannten; Anordnung: Hund hatte gelernt, bei der Exposition eineskreisförmigen Reizes einen Hebel zu drücken, um einen gleichzeitig auftretendenStromreiz zu vermeiden. Er hatte zudem gelernt, dass er bei der Darbietungeiner Ellipse den Hebel nicht zu betätigen braucht, weil dann der Stromreiznicht auftritt. Wenn man nun Zwischenformen zwischen Kreis und Ellipseanbietet, die für das Tier immer schwerer unterscheidbar werden, und ihm damitdie Möglichkeit nimmt, die schmerzenden Stromreize abzustellen, dann entwickeltder Hund extrem gestörtes Verhalten (Angst, Schlaflosigkeit etc.). nSystematische Übertragungdieser lerntheoretischen Prinzipien auf die Neurosen des Menschen (50er J.) :(1) SKINNER: Operantes Konditionieren;(2) WOLPE: Desensibilierung.ðes besteht noch keineSicherheit darüber, was die wirksamen Faktoren der Verfahren sind.nPraktisches Vorgehen inder VT:a)   Aufstellung einer funktionalen Analyse derVerhaltensstörung: dient der Suche nach den pathogenen Reizen und ihrerVerknüpfungen, von denen man annimmt, dass sie das Verhalten beeinflussen;b)  Systematische Manipulation dieser Reize, so dass es zueiner Verringerung von Fehlverhalten kommt.ðverschiedene Techniken (ca. 200, wobei sich einige ausgesprochenähnlich sind, z.B. rational-emotive Therapie (Ellis) und kognitive Therapie(Beck), beide wurden in die KVT aufgenommen):1.   Konfrontationsverfahren (bes. bei Ängsten);2.   Operantes Konditionieren;3.   Aversionsverfahren;4.   Modell-Lernen;5.   Training der Selbstsicherheit;6.   Verdecktes Konditionieren;7.   Methoden der kognitiven Umstrukturierung;8.   Selbstkontrolle.nAndere (ältere)Einteilung:a)   Beseitigungstechniken (dienen dem Abbau von unerwünschtem Verhalten);ðklass. Techniken:1.   E x t i n k t i o n: wenn die gelernte Verhaltensweisenicht mehr verstärkt wird;2.   R e i z k o n f r o n t a t i o n: z.B.Implosionstherapie nach STAMPFEL: Übersteigerung des Reizes in der Vorstellung;Flooding: exponiert den Pat. rasch den stärksten angstauslösenden Reizen in derRealität.3.   H a b i t u a t i o n s t r a i n i n g: hier wird dieHabituation als Reizkonfrontation in einer abgestuften Hierarchie versucht.4.   S y s t e m a t.  D e s e n s i b i l i s i e r u n g: (insbes. beiPhobien erprobt, Technik ist um so erfolgreicher, ja umschriebener undgerichteter die Angst ist); Wolpes Vorgehen: Entspannung des Pat. mitProgressiver Muskelentspannung; danach wurde mit dem Pat. Angsthierarchieerstellt; begonnen wird dann mit einer imaginativen Vorstellung der amwenigsten angstmachenden Reizen, dann Steigerung, über die der Th. entscheidetja nach entstehendem Angstniveau. (= in-sensu-Verfahren)ðIn-vivo-Verfahren, alsoVerfahren, die mit rascher  r e a l e r  Reizexposition arbeiten,erwiesen sich als besonders wirksam: Ängste steigen auf ein Maximum an, fallendann aber bei anwesendem Angstauslöser ab, da kein Angstanfall unbegrenzt zuverlängern ist. Das Erlebnis der nach kurzer Zeit abnehmender Angst erscheintfür die kognitive Umstrukturierung wesentlich = Angstmanagement-Training (ó Desensibilsierung =Art von Angstmeidungstraining).ðAnwendung derReizkonfrontationen bei: Zwangsstörungen, diffusen Angststörungen, Phobien.5.   A v e r s i o n s t h e r a p i e: Das zu vermeidendeVerhalten wird mit einem unangenehmen, aversiven Reiz gekoppelt, d.h.unerwünschtes Verhalten wird quasi bestraft (z.B. Enuresis wurde mit Weckreizgekoppelt). b) Aneignungstechniken (um dem Pat. neue Verhaltensweisen zu vermitteln);ðklass. Techniken:1.   O p e r a n t e s  K o n d i t i o n i e re n: erwünschtes Verhalten erfährt Bekräftigung („Verstärkung“)­: erwünschtesVerhalten wird verstärkt (fördert damit seine Wiederholung), unerwünschtesnicht beachtet (= differenzielle Verstärkung); Technik z.B. „token economy“ beiantriebsarmen Schizophrenen.2.   L e r n e n  a m  M o d e l l:(Badura: modelling): Pat. kann Lernschritte vornehmen, indem er sieht, wieModelle das für ihn problematische Verhalten mühelos durchführen; entweder überFilme oder Therapeut als Modell. nBisher: klass. Methodender VT, ab 70er J.: kognitive Wende; bislang waren nur das äußereLernarrangement, nicht aber intrapsychische Prozesse von Interesse = der Menschals black box. Nun: Interesse an den Prozesse von Wahrnehmung, Kognition undtlw. sogar Emotionen und inneren Konflikten.ðnun wurden vor allem dieAneignungstechniken zur gezielten Veränderung von Einstellungen, Erwartungen,Befürchtungen und Haltungen eingesetzt.ðweitere Techniken:Rollenspiel, Techniken zur Selbstkontrolle und - steuerung, kognitive Therapie,Problemlösetraining etc. wurden als kognitiv behaviorale Therapiezusammengefasst.ðWandel der VT von einemmechanistischen Verfahren zu einer Psychotherapie deutlich. 10.3 VT und PAnvon der Formulierung derTherapieprinzipien erscheinen beide Verfahren konträr:PA: Erkenne dich besser!VT: Verhalte  dich sinnvoller!ndoch wie konträr sind siein der Praxis wirklich?ðnoch offene Frage. Für dieZukunft wichtig, die gemeinsamen Elemente und Gesetze (dieser beidenTherapierichtungen) zur Veränderung menschlichen Erlebens und Verhaltensherauszuarbeiten, damit die differentiellen Aspekte besser sichtbar werden.=> bessere Info für die Pat. wären möglich, damit Verbesserung seinerEntscheidungsmöglichkeiten.ndie sichere Wirkung von VTin bezug auf das Symptom steht fest.ðWie sieht es die Theorieder Symptombildung bei den psychoanalytisch orientieren Th. aus?H. & H.: (1) Symptome entstehen zwar häufig über dieunbewußte Konfliktdynamik, verselbständigen sich aber dann und könnenunabhängig werden von ihren sie ursprünglich hervorbringenden Bedingungen.Dieser Prozesse sei über Vorgänge des sozialen Lernens oft besser zu erklärenals über triebdynamische Überlegungen. Schwinden des Symptoms kann also auchhier über Lernprozesse erklärt zu werden.(2) Schwinden eines Symptoms kann auch imdynamischen Sinne zur Mobilisierung einer kognitiven Umstrukturierungbeitragen: dadurch würde weder eine Wiederkehr noch eine Verschiebung desSymptoms erforderlich.ðnur für psychoanalytischeTheoretiker, die am klass. Triebmodell festhalten, wäre dieses Verständnisnicht akzeptabel.H. & H.: haben Sicht, dass das ich durch dieEntlastung vom Symptom auch die Chance einer stabilisierenden Umorientierungerhält.  10.4 Gesprächstechniken 10.4 Die (klientenzentrieter) Gesprächstherapienin den 40er J. von Rogers(client centered therapy) entwickelt und in D. vom Ehepaar Tausch unter derBezeichnung GT eingeführt.nCharakteristika:(1) nichtdirektive Therapie;(2) hat keine Neurosentheorie (ó PA u. VT);(3) Verfahren wurde unter ständigerexperimenteller und empirischer Kontrolle entwickelt (ó PA);(4) schwer unter o.g. Kategorien der verschiedenenPT-Verfahren einordbar: ist Mischung zwischen a)   konfliktzentrierten (weil sie sich für die bewussten Konflikte derKlienten interessiert: bei der Problemberarbeitung dominiert das Hier undJetzt),b)  übenden(weil sich hier bemüht wird, die kognitiven Möglichkeiten des Klienten bewusstzu erweitern, mit ihm Strategien zur Lösung seiner Probleme zu entwickeln undihn auffordert, sich etwa angstmachende Sit. vorzustellen und darüber zuberichten => erinnert an Vorgehensweise der Desensibilisierung) und c)   erlebnisorientierten Verfahren (betont emotionale Erlebnisse des Pat. underinnert somit an die Gestalttherapie oder an die „korrektive emotionaleErfahrung“, wie sie Alexander für bestimmte Varianten der PA postulierte).(5) Einzige Interventionsform nach Rogers: Spiegeln,d.h. dem Klienten sein Verhalten und Erleben konfrontierend gegenüberzustellen.(6) Inzwischen gibt es Bildung vonRichtungskämpfen: stärkere Orientierung an der Tifenpsychologie oder an denLerntheorien oder an den kognitiven Theorien.(7) einzige Therapieform, die eine intensiv dieQualitäten des Therapeuten selbst erforscht hat:ðmit hohen Therapieerfolgkorrelieren:a)   intensive Anteilnahme, Achtung, Wärme;b)  Fähigkeit zur Verbalisierung der vom Pat. geäußertenErlebnisinhalte;c)   Echtheit in der Selbstdarstellung und Fähigkeit zurSelbstöffnung.(8) Setting erinnert an das der Fokaltherapie, ca.20 Sitzungen.(9) Therapieziel: erhöhtes Ausmaß seelischerFunktionsfähigkeit im emotionalen und sozialen Bereich, entsprechend deneigenen Wünschen nach größerer Selbstachtung, Selbstannahme undSelbstaktualisierung.(10) Gemeinsamkeit zur PA: interessiert sich nichtin 1. Linie für die Beseitigung von Symptomen (=VT). 10.4.2 Das ärztliche Gespräch (PsychosomatischeGrundversorgung)nDas ärztliche/beratendeGespräch hat so viele Erscheinungsformen wie Ärzte, die es praktizieren. Eskennt keine eigentliche Methodik, sondern basiert mehr auf ungeschriebenenTraditionen.nWenn der durchführende Arztin der Lage ist, Konflikte des Pat. zu verstehen, sie zu verbalisieren und mitdem Pat. eine gemeinsame Sprache zu finden, in der diese Konflikte auf eineLösung hin bearbeitet werden, dann wird fraglos wichtige psychotherapeutischeArbeit in dieser Gesprächsform geleistet.nBalint: hat als ersterversucht, das Sprechstundengespräch psychotherapeutisch stärker wirksam werdenzu lassen, indem er interessierte praktische Ätzte in Gruppen zusammenfassteund dort ihre Fälle unter psychodynamischen Aspekten mit ihnen besprach.ðführte zu einer deutlichenSensibilisierung und Verbesserung der Wahrnehmungsfähigkeit der Mediziner fürdie Probleme ihrer Pat., was wiederum ihre beratenden Fähigkeiten verbesserte.(fallzentrierte Gruppen von in der somatischen Medizin arbeitendenÄrzte: Balint-Gruppen).  10.5 Erlebnisorientierte VerfahrennIm Bereich dieserTherapieformen: Flut neuer Verfahren ab 70er J. besonders stark(Encounter-Gruppen, „Sensitivy-Training“ etc., denen eigentlich keine therap.Bedeutung zukommt);nVerbreitung fand: Gestaltpsychotherapie(Perls):a)   leiten sich aus verschiedenen Konzepten und Methodenab (PA, GT, Behaviorismus, Psychodrama etc.) => also Mischform sowohl inihrer Genese als auch in den Techniken.b)  es geht weniger um die Aufarbeitung historischerFamilienbeziehungen, sondern im Zentrum steht die Schaffung des Bewusstseinsfür aktuell ablaufende Prozesseðbetont wird dieunmittelbare Erfahrung im Hier und Jetzt;c)   Ü.-phänomene werden nicht gefördert, sondern möglichstin die Eigenverantwortlichkeit des Pat. zurückgegeben.d)  Pat. wird z.B. aufgefordert, Gefühle, Traumteile etc.darzustellen, zu verkörpern, zu personifizieren (Affinität Perls zum Theater) ó Psychodrama: hier kommt es zum Spiel der ganzenGruppe.e)   dem nichtverbalen Verhalten wird große Aufmerksamkeitgeschenkt;f)   Therapeut versucht, dem Pat. zu helfen, seineErlebnisse zu intensivieren, um sein von ihm nicht akzeptiertes Verhaltenannehmen zu können: nur wenn der Pat. sich im Hier und Jetzt voll akzeptierenkann, ist Veränderung überhaupt möglich.g)  Das Verhalten des Pat. wird durch den Therapeutennicht interpretiert.h)  kaum empirisch kontrollierte Ergebnisforschung.  10.6 Averbale TechnikennBei den meisten dieserMethoden wird auch gesprochen, sogar Entscheidendes, aber der sprachlicheZugang steht nicht im Zentrum dieser Verfahren.nBsp.: Kunsttherapie(bildnerisch-künstlereische Tätigkeit); Musiktherapie (passives Hören,aber vor allem aktives Musizieren soll hier therapeut. Genutzt werden); Tanztherapie;weitere körperzentrierte Verfahren: Atemtherapie (Gindler), Bioenergetik(Lowen), Konzentrative Bewegungstherapie (Stolze): bei diesen 3Verfahren geht es nicht nur um körperliche Übungen, sondern auch um die Analyseder dabei freigesetzten Emotionen und der Integration der neuen Erfahrungen indas Alltagsleben.nIndikation:(1) Psychosomatische Pat.: da diese in ihrerKindheit eine wenig förderliche Umwelt hatten, bleiben Teile ihrer psych.,emotionalen und intellek. Fähigkeiten unterentwickelt => averbale Therapienstellen für diese Pat.gruppe Möglichkeit dar, Zugang zu erweiterten Erlebnis-und Wahrnehmungsfähikeiten zu bekommen. Es findet eine Art Nachreifungsprozessstatt.(2) Pat. mit geringeren intellek. Möglichkeiten,geringerer Differenziertheit, da diese Therapieformen keine intell.Anforderungen stellen. => diese Pat.gruppen fielen sonst aus dem Bereich derPT-Indikation heraus => Chance!(3) als zusätzliche Therapie sinnvoll, obwohl dieWirkweise und Effekte nicht systematisch belegt wurden.  10.7 Suggestive Techniken 10.7.1 Hypnoseneinheitliche Theorie derHypnose fehlt;nes gibt heute vieleTechniken, die sich als H. bezeichnen, doch die Bewusstseinsänderung undSuggestion bleiben weiterhin die entscheidenden Def.elemente: Hypnose ist ein Zustand einer mehr oder wenigertiefen Absenkung des Bewusstseins (Trance), in welcher der Pbn für diese Zeitvorübergehend für andere Assoziationsmuster und psych. Funktionsweisenempfänglich ist (Erickson& Rossi, 1993).nVorgehen in der klass.Hypnose:Pat. in Rückenlage, Th. fixiert Blick und Aufmerksamkeit des Pat. undverbalisiert eine suggestive Ruhevorgabe; der angestrebte Zustand ist einemittelgradige Bewusstseinsabsenkung (in der der Pat. die Realsit. immerwahrnimmt), einer entspannten Muskulatur, ausgeglichenen Stimmung, reduzierterSinneswahrnehmung. Durch Aufforderung des Th. kann dieser Zustand wiederbeendet werden. Der Th. kann auch weitere Modifikationen bewirken, z.B. kann soKörpermotorik erstarren, Stimmungen und Affekte können erzeugt werden,bestehende angewandelt werden. Das Gedächtnis kann entweder in Richtung Hypermesie(z.B. zur Verbrechensaufklärung) oder Amnesie beeinflusst werden.nPraktisch bedeutsamsteForm der H.: gestufte Aktivhypnose: diese Form der Autohypnose leitetsich vom AT ab, aus welchem sie von Kretschmer entwickelt wurde. Aus denFormeln des ATs wurden die „wandspruchartigen Leitsätze“, die der Pat. imhypnotischen Zustand wiederholen soll. => Ausmaß der Bewusstseinsverän.tritt ggü. der klass. H. deutlich zurücknNoch stärker ist dies beiM. Ericksson der Fall, der die gesamte neuere Hypnosebewegung beeinflusst hat.Sein Ziel: Außerkraftsetzen gewohnter Schemata und Überzeugungssysteme derPersönlichkeit durch „Ablenkung, Schock, Überraschung, Verwirrung, Dissoziationoder jeden anderen Vorgang, der die gewohnten Bezugsformen des Pat. aufhebt“.Hier tritt die Bewusstseinsveränderung gegenüber einer manipulativen Suggestionganz in den Hintergrund.ngut belegt ist die Wirkungverschiedenster hypn. Verfahren zur Schmerzausschaltung im operativen Bereich,Zahnheilkunde, Geburtshilfe (=akute Schmerzzustände). Wirkung ist bei chron.Schmerzen wegen der passiven Erwartungshaltung des Pat. schwieriger zuerzielen, aber auch belegt. ðMangel an empirischerTherapieevaluation jenseits der Schmerzforschung.  10.7.2Eye MovementDesensitization and Reprocessing (EMDR)nvon Shapiro Ende der 80erzur Behandlung traumatischer Erinnerungen entwickelt;nbasiert auf neuerenErkenntnissen der Traumaforschung zur gestörten Erinnerung (sog. implizite undexplizite Erinnerung, s. Kap. Störungen) bei schwer traumatisierten Pat.;nMethode: beimWiedererinnern eines Traumas durch einen Th. werden beim Pat. sakkadischeAugenbewegungen mit Hilfe einer Fixierung auf weite horizontale Fingerbewegungenhervorgerufen. ðrelevant ist offenbar diebimodale Stimulation beider Hirnhemnisphären (geht also auch mit zweiseitigerakkustischer Stimulation)nVorgehen: (1) Pat. nennt Ausprägung der Schmerzhaftigkeitder Erinnerung auf einer Skala 0-10; dann Aufforderung, (2) bei Beginn der Stimulation mit einem folgenderBereiche innerlich in Kontakt zu sein:a)   Bild der traumatischen Erinnerung;b)  eine mit der Erinnerung verbundenen Selbstaussage(„Ich bin ein Versager.“);c)   eine bei Erinnerung an das Trauma auftretendeKörperempfindung (meist Angstäquivalent).(3) Augenbewegungen werden nach 20-30 zügigenbilateralen Bewegungsformen kurz unterbrochen; während der Augenbewegungenverändern sich meist die Bilder und Körperempfindungen; es können auchAssoziationsketten mit anderen Erinnerungen ausgelöst werden, die durchähnliche Affekte eine Verbindung zum Trauma haben.(4) Ziel der 60-90min. Sitzung: Lockerung dertraumatischen Fixierung und eine Veränderung der „subjektivenSchmerzhaftigkeit“ der Erinnerung.nErgebnisse: bei 50% derPat. erfolgsversprechend, bei den anderen 50% kann es zu Komplikationen kommen(flashbacks; persistierende Assoziationsketten mit entsprechenden psych.Symptomen);ðsorgfältige Indikationsstellung:diagn. Abklärung der Ausprägung struktureller Ich-Störungen, Suizidalität etc.;bei schweren Störungen nur in Kombi mit anderen Therapieverfahren.nDer eigentlicheWirkmechanismus des Verfahrens ist noch völlig offen. 10.8 Imaginative TechnikennKatathym[13]-imaginativePT:nauf dem Hintergrundpsychoanalytischer Theorie von LEUNER entwickelt;narbeitet mit Tagtraumtechniken;dabei werden Erlebnisse durch symboltragende Imaginationen unter dem Schutz desTh. aktiviert und anschließend in einer psychodynamisch/tiefenpsycholog. Th.weiter kognitiv bearbeitet;nAnnahme: induzierteImaginationen spiegeln unbewusste Konflikte wieder.ntheoretisch gut fundierteund systematisch erprobte Technik;nVorgehen: Unter-, Mittel-und Oberstufe:(1) durch eine strukturierte Entspannungsanleitungwird der Pat. „unmittelbar auf die Ebene der kontrollierten Regression“ (Leuner,1985) versetzt: dadurch wird der Prozess ermöglicht, aber die R. ist jederzeitreversibel (am Ende wird wie beim AT „zurückgenommen“);(2) Dem Pat. werden Bildmotive (z.B. Wiese,Meeresgrund) angeboten: es tauchen von Gefühlen und Affekten begleitete Bilder,Symbole, Symbolgestalten auf, mit denen der Pat. in Beziehung tritt; der Pat.berichtet kontinuierlich und der Th. schaltet sich nur kurz ein, ggf. mitRegieanweisungen, um die Bildabläufe fortzusetzen und die Auseinandersetzungmit den symbolischen Inhalten zu fördern.ðes geht um eine emotionaleAuseinandersetzung des Pat. mit diesen Symbolgestalten, die als Ausdruckunverarbeiteter Konflikte aufgefasst werden.ðDer katathyme Zustand istgekennzeichnet durch:a)   Senkung und Einengung des Bewusstseins;b)  Erhöhung der Suggestibilität;c)   Aufhebung des Zeitgefühls;d)  Schwächung der rationalen Anteile der Abwehr;e)   kontrollierte Ich-Regression;f)   Abgabe der reifen Ich-Fkt. an den Th.;g)  Vertiefung der Versenkung durch die Imagination.(3) Im Anschluss an den katathymen Zustand werdenin einer Besprechung die Inhalte weiter assoziativ vertieft und tiefenpsychol.bearbeitet.ðInterventionsstil des Th.ist zunächst also supportiv, dann konfliktzentriert.nIndikation: bei Pat. mitschweren traumatischen Erfahrungen; auch hier: strenge Indikationsstellunghinsichtlich Grad der Ich-strukturellen Störung und Impulskontrollstörungen +Einbettung in andere Verfahren.  10.9 EntspannungsverfahrennZiel: Herstellung einesZustandes von Entspanntheit, entweder des ganzen oder von Teilen des Körpers.nIm Rahmen des wiss.Therapie besteht Übereinkunft, dass das AT, die Progressive Muskelentspannung,die Funktionelle Entspannung etc. ihren Wert vorwiegend alspsychotherapeutische Hilfstherapien haben, was nicht ausschließt, dass sie invielen Fällen auch allein wirksam werden. 10.9.1Das Autogene Training(AT)nin den 20er J. von SCHULTZeingeführt;nin der Wirkung des AThandelt es sich nach H. & H. um primär suggestive und sekundärkonditionierte Einübung intendierter vegetativer Abläufe.nTechnik: durch die passiveKonzentration nacheinander auf die Vorstellung von Schwere und Wärme in denArmen und Beinen, Entspannung von Gesicht. Atmung, Herzschlag, Bauch,Schultern, Rücken etc. ist eine tiefe Entspannung erreichbar. Anfangs dienenLeitsätze als Konzentrationshilfe, die jeweils ein paar mal still vor sichhingesprochen wiederholt werden.ðnach einigen Wochen des regelmäßigenÜbens tritt eine Konditionierung der anfänglich noch autosuggestiv ausgelöstenvegetativen Veränderungen ein. Dadurch wird innerhalb der ersten Sek./Min. einepsychophysische Umschaltung mit herabgesetzter Bewusstseinslage („Hypnoid“)erreicht, die vom Übenden aber jederzeit unterbrochen werden kann.nTherapeut durch Kassettennicht zu ersetzen, um Fehlkonditionierungen zu vermeiden.nWichtiger Hinweis an diePat.: therapeut. Erfolge hinsichtlich des Grundleidens nur bei anhaltendemÜben!nbreite Indikation (z.B.Ängste, innere Unruhe, psychovegetative Störungen, Schlafstörungen), jedoch:Pat. mit ausgeprägten Bedürfnis zur Aktivität erlernen das AT schwerer undfahren mit der Progr. Muskelentspannung besser. Kontraindiziert bei Pat. mit einerNeigung zu hypochondrischer Selbstbeobachtung.nErfolge sind empirischgesichert (z.B. Direktnachweis des Absinkens des Atemwegswiderstandes beiAsthmapat.). 10.9.2 Die progressive Muskelentspannung (PMR)nvon Jacobson als system.Methode konzipiert, um auf physiologischem Wege Angst und Spannung abzubauen.nGrundannahme: Etablierungund Wahrnehmung von Entspannung ist im unmittelbaren Kontrast zur Anspannung zubewirken (nach einer Wanderung ist Entspannungseffekt bes. ausgeprägt: diesesPrinzip wird hier systematisch genutzt);nÜbungstechnik:schrittweises, systematisches An- und Entspannen verschiedener Muskelgruppen,wobei die Aufmerksamkeit gezielt auf die Empfindungsdifferenzierung zwischenAnspannung und Entspannung gelenkt wird. Übungen beginnen mit den Muskelgruppender Hände, Arme, dann Übungen für Gesichts-, Schultermuskulatur, dann Brust,Bauch, Beine => wie beim AT: bei guter Beherrschung der Grundübungen kannnach einiger Zeit verkürzte Form eingesetzt werden.nPMR: stammt im Gegensatzzum AT (die aus einem eher unwiss. Umfeld kommt) aus dem Labor; Effektehinsichtlich der Behandlung insbes. von Schmerzzuständen, mäßigen Ängsten,Blutdruckerhöhungen etc. gut belegt; auch prophylaktisch eingesetzt in Berufenmit hohem Stressaufkommen, aber geringen motorischen Abfuhrmöglichkeiten(Piloten);npsychotherapeutischeHilfsmethode, mit allen psychoth. Verfahren kombinierbar;nEntspannungsmethode derWahl bei Pat., die mit Beunruhigung durch passive Entspannungsübungen reagieren(=paradoxe Reaktion!); 10.9.3 BiofeedbacknEs wird versucht, zu einerVerbesserung der körpereigenen Empfindungen zu kommen;nTrainiert wird, durchtechnische Rückkoppelung, die Bildung von Informationsschleifen, die es demPat. ermöglichen, innere psycho-physiologische Vorgänge zu beobachten und zumodifizieren, während diese noch ablaufen;nRückgekoppelt werdengeeignete biologische Signale (Hautwiderstand, Puls, Blutdruck. Elektromyogramm(rückgemeldet wird der Anspannungszustand der Muskulatur), Alpha-Wellen im EEG.ðWiss. Hintergrund:Elektrotechnik, Lerntheorie, Psychophysiologie.nÜbungspraxis (z.B. Pat.mit Hypertonus):1.   Informationen über theoret. Hintergrund, Ziele etc.;2.   Rückkopplung des Blutdrucks über einen Bildschirm oderLichtsignale;3.   WIE der Pat. es nun anstellt, seinen Blutdruck zusenken, ist seine Sache (z.B. Atmung, Konzentration auf Vorstellungen etc.) =>irgendwann wird ihm das Gerät zurückmelden, dass die Blutdruckwerte absinken,bzw. dass sie gleich bleiben oder ansteigen.4.   Durch diese Rückmeldung erhält der Pat. nun im Sinneder positiven Verstärkungen seiner körpereigenen Wahrnehmungen die Möglichkeit,jenes Verhalten immer mehr zu trainieren, welches im Sinne der gewünschtenRichtung abläuft.5.   Bald wird Verselbständigung der Therapie angestrebt,z.B. Pat. erhält Gerät für Heimgebrauch.nUnterschied zu kognitivenoder einsichtsorientierten PT-Verfahren: dem WIE und WARUM der Veränderung wirdwenig Aufmerksamkeit geschenkt, Hauptsache ist, DASS sie erfolgt.nGute Erfolge beiSpannungskopfschmerzen; im Modellversuch durch EEG-Biofeedback sogar eineBehandlung von organisch verursachten Epilepsien gelungen; gute Effekte in derSchmerztherapie (EMG-Rückmeldung), allerdings denen der trad.Entspannungstechniken nicht überlegen; breite Anwendungsmöglichkeiten:Voraussetzung jedoch: Disziplin und Motivation des Pat. bei der Durchführung;insbes. für „technikgläubige“ Pat. indiziert.  10.10 Paar- und FamilientherapienGrundannahme: Störungenund Symptome entstehen aufgrund konflikthafter und dysfunktionalerintrafamiliärer Beziehungen und können durch diese aufrechterhalten werden.Dabei wird der erkrankte Pat. als Indexpatient - seine Erkrankung wirdals Störung des Familiensystems verstanden.ðZiel: Umdeutung in demSinne, dass das Problem des Indexpat. zu einem Problem der ganzen Familie wird.Dann: Veränderung dieser gestörten Beziehungen, schließlich Veränderung derFamiliendynamik und -struktur. => Verminderung/Beseitigung der Störung desIndexpat. .nOrt der Behandlung: realefamiliäre Szene.n3 Schulen:(1) Analytische Familientherapie: Ziel: Aufdecken und Bearbeiten vonunbewußten fam. Konflikten auf dem Hintergrund der Familiengeschichte überGenerationen hinweg.ðnahe verwandt ist die„Mehrgenerationen-Therapie“ (Massing et al., 1994), auch vertikale Perspektivegenannt; Vorgehen: es werden mit mehreren Generationen zusammen unstrukturierteGespräche geführt, in denen sich spezifischeÜbertragungs-Gegenübertragungs-Reaktionen entwickeln, die gedeutet unddurchgearbeitet werden. Rolle des Th.: Vermittler innerhalb des Familiendialogs:zunächst versucht der Th. die Entstehungsbedingungen und Auswirkung der Störungherauszuarbeiten und die psychodynamisch wichtigen (Mehrgenerationen-)Konfliktezu erkennen, dann soll Verständnis geschaffen werden für Koalitionen,Ausschlüssen, Geheimnissen etc. . Widerstände sollen erkannt, gedeutet unddurchgearbeitet werden. Neue Bez.möglichkeiten müssen überprüft u. die damitverbundenen Widerstände + Ängste weiter bearbeitet werden.(2) Systemische Familientherapie: Im systemischen Verständnis sind seelischeund körperliche Krankheiten Ausdruck, Folge und Ursache von Störungen desbiopsychosozialen Systems, in das sie eingebettet sind.ðZiel: Es soll derjenigeSystempunkt herausgearbeitet werden, dessen Veränderung die effektivste Wirkungim System entfaltet. Th. nimmt neutrale Stellung ein, keine Interpretationen,aber entwickelt auf das ganze System bezogene Hypothesen.ðTechniken:a)   zirkuläre Befragung: die Th. sprechen mit einem Dritten über dasVerhalten zweier anderer in best. Sit. und versuchen so, wiederkehrendeBeziehungsmuster zu erfassen.b)  Unterbrechung der Sitzungen: Th. verlassen dem Raum, um sich u.U. mit einemBeobachter (Einwegspiegel) zu besprechen. Damit versucht, aus derBeziehungsdynamik des Systems wieder herauszutreten.c)   Paradoxe Verschreibung: am Ende der Sitzung, die mit der Fam./dem Paar abernicht diskutiert wird, Ziel: Fam. zwischen den Sitzungen zu Veränderungen zumotivieren. Indikation für diese Technik: destruktive Beziehungssit. mitschweren chronifi. Symptomen.(3) Strukturelle Familientherapie: (sozialtherapeutische Methode, für Arbeit mitschwer gestörten Familien, z.B. aus Slumgebieten entwickelt) aus derLerntheorie und Kommunikationsforschung abgeleitete Technik. In der Behandlunggeht es um die horizontale Perspektive, d.h. die Frage nach denUrsachen/Geschichte der Störung werden aktiv vermieden. Der Th. versucht durchaktives Eingreifen Beziehungs- und Verhaltens-strukturen innerhalb der Fam. zuverändern und arbeitet auch mit Belohnungen und HA.  10.11 PT in Gruppennjedes der bisher genanntenVerfahren kann auch als Gruppentherapie (bis zu 10 Tln.) durchgeführt werden;zentral: Lernen am Modell; z.B. psychoanalytische, verhaltenstherapeutische,gestalttherapeutische GT; Individualpsychol. GT: bis zu mehreren hundert Tln:didaktische Effekte schon möglich, aber schon sehr verschieden von dem, waseigentlich als GT bezeichnet wird.(1) Psychanalytische GT: FOULKES wandte dieses Verfahren seit den 40er J.gezielt auf Gruppenprozesse an: weniger „psychotherapy IN the group“, sondernvielmehr „psychotherapy OF the group“, d.h. dass der Prozess der Gesamtgruppe,die Interaktionen der einzelnen Tln, das kollektive Abwehrverhalten etc. werdenimmer als eine Einheit gesehen und interpretiert. Der Th. behandelt undtherapiert die Gruppe als Ganzes, d.h. er richtet sich nicht auf Konflikte oderbiografische Momente einzelner Mitglieder.ðdabei kommt es zuhochinteressanten dynamischen Konstellationen: Triebfunktionen, Gewissensfkt.,Ich-Fkt. etc. verteilen sich jetzt auf die einzelnen Gruppenmitglieder: Bsp.: 1Mitglied verkörpert die Moral der Gruppe und versucht, bei den anderenSchuldgefühle hervorzurufen.ðca. 7 +/- 2 Mitglieder;mit mehr ist ein dynamisches Arbeiten nach diesem Konzept nicht mehr möglich;Frequenz: 1-2mal/Woche 1,5-2h- Sitzungen.ðextremste Konzeption, inder Praxis wird das Prinzip der PT DER Gruppe oft mit dem Prinzip der PT IN derGruppe vermischt, gerade weil Pat. mit strukturellen Störungsanteilen reine Gruppendeutungenoft als „unpersönlich“ und damit wenig hilfreich erleben.(2) Interaktionelle GT: (HEIGL-Evers & HEIGL) wurde speziell für dieBehandlung von Borderlinern entwickelt; hier wird mit manifestem Verhalten undkonkreten Interventionen gearbeitet. Anstelle der Deutung kommt das PrinzipAntwort: der Th. legt seine Gegenübertragung offen, was in der PA nurausnahmsweise geschieht.ðZiel: Über dietransparente Interaktion eine strukturelle Nachreifung des ICH und seinerFunktionen beim Pat. zu fördern, indem er lernt, seine Objekt- undSelbsterfahrung bewusster wahrzunehmen.(3) Verhaltenstherapeutische GT: hier werden bestimmte Einzeltechniken inGruppen eingesetzt (z.B. Selbstsicherheitstraining); die Gruppensit. Ermöglichtsoziale Lerneffekt; es gibt viele symptombezogene Gruppen (Angst, Sucht,Essstörungen), die mit gestuften Programmen (Infovermittlung, rational-emotiveTechniken, Angstexpositionstraining, Feedback-Sitzungen) arbeiten.(4) Psychodrama: (MORENO, 20er J.): wird praktisch nur als GTdurchgeführt; hier wird in einer Kombination von Verbalisation und vor allemAktion eine szenische Darstellung der Konfliktsituationen des einzelnen in derGruppe angestrebt (1 Mitglied stellt spielerisch dar, was ihn belastet, anderespielen den Gegenpart = Ausbildung eines szenischen Ganzen, das die Mitgliederweiterbringt).ðBestandteile:Hauptdarsteller, die „Hilfs-Ich“, Spielleiter, Bühne, Publikum.ðIndikation: für Pat., diegrößere Probleme mit der Verbalisierung ihrer emotionalen Inhalte haben.ðes gibt keine Theoriedieser Therapie, so dass verschiedene theoretische Positionen das Psychodramaaufgegriffen haben: dies Praxis unterscheidet sich also je nachInterpretationsart. Deutung des Geschehens verwarf  Moreno allerdingsexplizit. Zusammenfassung zur GT allgemein:nes gab viele Experimentehinsichtlich Frequenz und zeitlicher Ausdehnung solcher Gruppen:„Gruppenmarathons“: unprofessionell, Anzahl der Komplikationen nimmt zu.nGT ist hinsichtlich ihrerFähigkeit zur Symptombeseitigung in ihrer Wirksamkeit gegenüber derEinzeltherapie unterlegen. Überlegen ist sie allerdings im Hinblick auf dieBesserung der sozialen Fähigkeiten und zum Verstehen und Empfinden sozialerProzesse.ðIndikation: Pat. mitStörungen vorwiegend im sozialen Bereich; Pat., bei denen Einzeltherapie dieFurcht vor emotionaler Anklammerung an den Therapeuten verstärken würde.n+ symptomorientierteGruppen: soziale Entlastung („ich bin mit meinen Problemen nicht alleine“)spielt dabei entscheidende therapeutische Rolle.  10.12 Stationäre PTngibt es seit den 60er J.;ngegenwärtigen Abteilungensind konzeptuell durch einen multimodalen Ansatz geprägt:im Kern: Einzelth. und GT, daneben Beschäftigungstherapie,Gestaltungstherapie, Konzentrative Bewegungstherapie und andere nichtverbaleMethoden.ndie stationäre PT kann ineinzigartiger Weise den multimodalen Zugang zum Pat. eröffnen, z.B. sozialeHemmungen, innere Konflikte etc. gleichzeitig angehen;nmeist als Einleitung füreine ambulante PT;nmanche Autoren sehen inder stationären PT eine eigenständige Behandlungsform: z.B.Intervall-Setting => diese sind z.B. bei Borderline - oder artizifiellenStörungen oft sehr sinnvoll.n2 gegensätzliche Modell(in beiden werden verschiedene Verfahren kombiniert: macht engen Austauschzwischen den Behandlern nötig) :a)   ENKE: bipolares Modell: unterscheidet einen„Therapieraum“ (= hier gelten therapeutische Normen, die anders sind als dieAlltagsnormen, z.B. offene Mitteilungen in den Therapien sind erwünscht) voneinem „Realraum“ (= Kontakt der Pat. im Klinikalltag mit Mitpat., Schwesternetc. => bietet Chance für Beobachtungsmöglichkeiten von Beziehungsstörungenetc.);b)  JANSSEN: sein Modell integriert beide Bereiche:entwickelt für Pat. mit strukturellen Ich-Störungen, die in bes. Maße zuAbwehrmechanismen wie Spaltung oder Projektion neigen. Ziel: solcheSpaltungsvorgänge mit dem gesamten Behandlerteam herauszuarbeiten und dem Pat.deutlich zu machen.nteilstationäre Behandlung(Tageskliniken) gewinnen auch für die Psychosomatische Medizin zunehmend anBedeutung: stationär kann verkürzt werden, Tagesklinik als Übergang zurambulanten PT (billiger so!).  - Senf & Broda,Studienausgabe. Empfohlen wird mindestens ein vergleichend dargestelltes Themenaus derGesamtausgabe, wieZwangsneurose, Angst, Depression etc. Hoffmann & Hochapfel (s.o.)Darstellung derInterventionsformen Senf, W., Broda, M. (Hrsg.) (1999, 2. Auflage) Praxis derPsychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. Stuttgart,New York: Thieme Verlag.  Empfohlen wird mindestens ein vergleichend dargestelltes Themen aus derGesamtausgabe (d.h. verschiedene klinische Ansätze bei einzelnenKrankheitsbildern):Ich habe mir ausgesucht: Kap. 35: Schizophrene, S. 440-447.  - Beschwerdebild:vielfältige Symptome:(1) Wahn = Patient/in hält mitsubjektiver Gewissheit unkorrigierbar an Überzeugungen fest, die von der vomsozialen und kuturellen Umfeld akzeptierten Realität abweichen (bsw. fühlt sichPatient/in im Mittelpunkt des Geschehens)(2) Sinnestäuschungen =Halluzinationen in jeder möglichen Sinnesmodalität (Stimmen etc.)(3) Ich-Störungen = dieIntegration des Ich-Gefühles störende Erlebnisse (Eingabe von Gedanken etc.)(4) Denkzerfahrenheit =unverständlicher Wortsalat, stille Ratlosigkeit etc.=> (1) - (4) = Plussymptome vs.(5) sogenannteNegativsymptome: allgemeiner Interessenverlust, Rückzug, Apathie=> Auffälligkeiten vor Manifestwerden einer schizophrenenErkrankung: Scheuheit, Ängstlichkeit, schizophrene Erkrankung kündigt sichzumeist durch Leistungsknick an = Prodrome + nach Abklingen einer akutenschizophrenen Phase: Antriebsarmut, Irritabilität = postremissivesErschöpfungssyndrom- Epidemiologie:(1) Lebenszeitprävalenz:weltweit 0.8 %(2) Prävalenz: 1.0 - 1.5 %(3) Frauen und Männererkranken etwa gleich häufig, allerdings Ersterkrankungsgipfel bei Männern umdas 22. Lebensjahr vs. bei Frauen um das 29. Lebensjahr resp. um das 45.Lebensjahr (Menopause)- Ätiologie: sowohlbiologische als auch psychosoziale Faktoren sind an der Ätiopathogenesebeteiligt:(1) Nachweis genetischerFaktoren in Zwillingsstudien: Erkrankungswahrscheinlichkeit nimmt mitgenetischer Nähe zu einem oder mehreren erkrankten Personen regelhaft zu(2) Nachweis vonUmwelteinflüssen in Zwillingsstudien: 50% der Paarlinge eineiiger Zwillingebleiben trotz genetischer Identität von Erkrankung verschont=> Conclusio: weitgehende Anerkennung desVulnerabilitäts-Stress-Modell (Integration biologischer und psychologischerBefunde): Manifestation bei bestehender Krankheitsbereitschaft und zusätzlichenFaktoren, wie bsw. Stressoren, somatischen Erkrankungen- Grundlagenpsychotherapeutischer Behandlung: Desiderat: mehrdimensionale Therapie:(1) Akutphase: medikamentöseBehandlung, Gestaltung eines entspannenden Milieus, Schutz vor Suizidalität(2) Abklingen der Akutphase:psychotherapeutische und soziotherapeutische Maßnahmen, Stärkung desSelbstwertgefühles und Revision der Lebensperspektiven während despostremissiven Erschöpfungssyndroms=> Probleme: Mißtrauen und Ängste der Schizophrenen => Ablehnungdes/der Therapeuten/in => aufgrund der Gefahr einer Überstimulierung und derdaraus möglicherweise resultierenden Exazerbation (Wiederaufbrechen eineszumeist unguten Zustandes, der überwunden schien) sollten affektprovozierendeVerfahren vermieden und das Erregungsniveau kontrolliert werden=> Prognose = abhängig von intrafamiliärem Interaktionsstil(günstig: eindeutige und klare Botschaften, niedriges Profil ausgedrückterGefühle) => Desiderat: Integration von Angehörigen in Therapie Psychodynamische TherapienTiefenpsychologische Schizophreniekonzepte(1) Orientierung an Freud:schizophrene Psychosen = narzistische Psychoneurosen = Folge einer sehr früh inder Entwicklung auftretender Fixierung = instabiles Ich wird in Psychose durchsich widersprechende von Es und Über-Ich überschwemmt, Ich-Grenzen gehenverloren, Realitätsprüfung wird fehlerhaft und die primärenDenkcharakteristiken des Es dominieren => Schizophrene könnten keine Übertragungentwickeln und seien einer psychoanalytischen Behandlung nicht zugänglich vs.(2) Klein: schizophrenePsychosen = Regression auf paranoid-schizoide Position frühkindlicherEntwicklung, in welcher das frühe Ich sich gegen intensive widerstrebendeTriebe durch u. a. Spaltung, projektive Identifikation und Idealisierung und(3) Mentzos: schizophreneStörung = Konflikt zwischen Verschmelzungs- und Individuationstendenzen ineiner frühen Phase, in welcher Selbst- und Objektrepräsentanzen noch nichtgetrennt sind Psychodynamische Therapie schizophrener Patienten(1) aufdeckende Psychotherapie= umstritten, da Ich-Störung verstärkung und Patient/in weiter in Psychosegetrieben werden kann(2) tiefenpsychologischeorientierte Behandlung Schizophrener sollte erst nach Abklingen der akutenSymptome erfolgen(3) Streitpunkt: Vereinbarkeitvon analytischer Therapie und neuroleptischer Behandlung: Neuropeltikaeinerseits Voraussetzung therapeutischer Arbeit vs. andererseits schränkendiese die emotionale Erlebnisfähigkeit ein und erschweren damit eineanalytische Therapie(4) Ciompi et al.(1993):Modell für psychotherapeutische Behandlung weitgehend ohne Neuropeltika =Integration von Elementen aus verschiedenen Schulen: > (1)  Behandlung im Sitzen über mehrere Jahre, ca. 1 - 3 Sitzungen wöchentlich (2)  Ziel: Festigung der Identität und der Ich-Grenzen durch dauerhafte Differenzierung der Selbst- und Objektrepräsentanzen (3)  Versuch, den abgerissenen Sinnzusammenhang in der lebensgeschichtlichen Kontinuität wiederherzustellen (4)  Deutungen behutsam vornehmen (5)  freie Assoziationen aufgrund von Denkstörungen häufig nicht möglich (6)  Übertragungsbeziehungen stellen sich wegen der Probleme der Patienten/innen mit der Nähe-Distanz-Regelung und ihrer emotionalen Irritierbarkeit nicht regelmäßig von selbst ein und sind instabil (7)  Gegenübertragung: häufig Hilflosigkeit und Ohnmacht (8)  Schwierigkeit bei der psychotherapeutischen Behandlung des Wahns, da dieser durch die Unkorrigierbarkeit der Überzeugungen gekennzeichnet ist, bei chronischen Wahnformen ist Psychotherapie dennoch notwendig, da medikamentöse Behandlung häufig nicht erfolgreich ist => Vorgehen: (1)  Zähigkeit, mit der an Wahn festgehalten wird, eruieren (2)  Therapieziel: Entaktualisierung mit Hinnahme eines residualen, Patient/in nicht wesentlich beeinträchtigenden Restwahns (3)  mentale Grundhaltungen außerhalb der eigentlichen Wahnfelder auflockern (4)  Wahn kann wie alle psychischen Symptome auf bestimmte Traumen, unbewältigte Reifungsschritte, Ängste oder Sehnsüchte hinweisen = Wahn als vorprädikative Aussage über mentalen Zustand des/der Patienten/in (5)  Therapeut/in sollte auf praktische Aspekte der Lebensgestaltung eingehen und nicht auf konflikthafte Themen zugehen => Wahnthemen sollten nicht unnötig durch Nachexploration reaktualisiert werden + Patienten/innen sollten mit neuen kognitiven Aufgaben gefordert werden   6.  Verhaltenstherapie 6.1 VerhaltenstherapeutischeSchizophreniekonzeptenVT ist nicht an Diagnosenorientiert, sondern zielt vielmehr auf die Eliminierung ungünstigerVerhaltensweisen ab => von daher gibt es im Vergleich zu den zahlreichenpsychodynamischeen Krankheitskonzepten weniger verhaltenstherapeutischausgerichtete Ätiopathogenesemodelle der Schizophrenie.nLerntheoretische Ansätze:Kinder, die später an S. erkranken, imitieren irrationale Reaktionen undDenkweisen ihrer Eltern. Dabei wird angenommen, dass die Eltern selbst erheblicheemotionale Probleme haben.ðVerhaltenstherapeutischeTherapiekonzepte beziehen sich aber viel weniger auf diese lernthereoretischeErklärung, sondern auf o.g. Vulnerabilitäts-Stress-Modell_ sie setzenüberwiegend an den Stressoren an und versuchen, mit dem Pat. günstigeVerhaltensweisen zur Bewältigung und Vermeidung belastender Sit. zu erarbeiten.ðSo werden z.B. mittelskognitiver VT Krankheitsmamangement trainiert und Copingstrategien entwickelt.Daneben wird angestrebt, die Medikamentencompliance der Pat. zu erhöhen unddamit die Vulnerabilität zu senken. Hauptgewicht liegt auf positiver Verstärkung.  6.2 VTschizophrener PatientennZiele: Erlernen sozialerFertigkeiten, Verbesserung der Stressbewältigung, Training kognitiverLeistungsfähigkeit und Verringerung von beeinträchtigenden schizophrenenSymptomen.nReduzierung derHalluzinationen: (1) positiveVerstärkung, indem die Reduktion von Hallus belohnt wird. Durch dieVerschreibung subvokaler Bewegungen des Mundes bei Auftreten von akustischen H.kann eine Abnahme der H. erreicht werden. (2) Andereerfolgreiche Techniken: Gedankenstopp, Wechsel der Aufmerksamkeit zu externenStimuli und Ausführungen von mit H. nicht zu vereinbarenden Aktivitäten.(3) Pat.erleben, dass akustische H. von ihnen übelwollenden Personen ausgehen undfühlen sich diesen machtlos ausgeliefert: mit Pat. rationale Erklärung für dasAuftreten der H. zu erarbeiten und somit die Entmächtigung zu überwinden (z.B.mit der Technik des sokratischen Dialogs).nBehandlung schizophrenerNegativsymptome: 2 Behandlungsansätze:a)  Ayllon & Azrin (1968): Tokensystem[14]: dabeiwerden Zielverhalten und Problembereiche für jeden Pat. individuellidentifiziert und ein indivi. Belohungssystem entwickelt. Token, die der Pat.in Abhängigkeit von seinem Verhalten in den Zielfeldern entweder erwerben oderverlieren kann, kann er gegen Belohnungen eintauschen. => Konzept wurdeenthusiastisch aufgenommen, dann zeigte sich aber, dass anfängliche Verbesserungennicht stabil waren.b)  Trainingsverfahren, die auf die Veränderungumfassender Verhaltensaspekte abzielen; Programme bestehend aus mehrerenModulen; Kritik hieran: zu wenig individuell und Problem des Transfers dererreichten Verbesserungen auf nichttrainierte Bereiche.nTherapie sozialinakzeptabler Verhaltensweisen: zunehmend in der Blickfeld therapeutischerBemühungen gerückt, u.a. wegen der Aufgabe von Langzeitstationen. Therapie: 1.Umfassende Bedingungsanalyse; 2. Geringe positive Veränderungen müssenwahrgenommen und positiv verstärkt werden, häufiges Problem: positiveVerstärker zu identifizieren.nBehandlung des Wahns:(1) Einsatzvon verbaler Verstärkung und Selbstinstruktionen; verbale Instruktionen könnenz.B. sein: „sei logisch, sei nüchtern.“; Pat. können ebenso üben, den Wahn zuignorieren und damit den Einfluss des Wahns auf den Alltag zurücktzdrängen.(2) Kingdon& Turkington (1997): Vorgehen, das im krassen Widerspruch zur sonstüblichen psychiarischen Vorgehensweise steht: Behandler soll in Dialog tretenmit dem Pat. über den Wahrheitsgehalt des Wahns => Pat. sollRealitätsprüfung durchführen. Ansatzpunkt: Unkorrigierbarkeit des Wahnsschwankt intra- und interpersonell erheblich: diese Schwankungen sollen für diekognitive VT genutzt werden: 1. Für den Pat. annehmbare Erklärung des Wahns zuformulieren; 2. Vermeintliche Beweise werden geprüft und alternativeErklärungen werden gefunden; 3. Pat. Krankheitsmodell vermitteln, das er zumVerständnis seiner Sit. heranziehen kann.nUmfassendere, spezifisch auf schizophrene Pat. abgestimmteBehandlungsprogramme, die über die Vorschläge zur Behandlung einzelnerSymptome hinausgehen: z.B. das „Integrierte psychologische Therapieprogramm“(IPT), das um die Gruppe von Brenner (1976) entwickelt wurde:Grundannahme: Durch die Behandlung zunächst basaler kognitiver Defizitewird die Aneignung und Wiederherstellung komplexerer Funktionen (z.B. sozialerFähigkeiten) möglich: 5 Unterprogramme:(1) kognitiveDifferenzierung (z.B. Training der Merkfähigkeit);(2) sozialeWahrnehmung (Training von Reizerkennung und -interpretation im Zs.hang mit sozialen Interaktionen);(3) verbaleKommunikation (z.B. Achten auf Beiträge andere Gruppenmitglieder);(4) sozialeFertigkeiten (z.B. direkte Beeinflussung von Selbstwahrnehmung undSelbststeuerung);(5) interpersonellesproblemlösen (Erwerb von Problemlösestrategien).ðIm Therapieverlauf nehmendie Gruppeninteraktionen und die Beschäftigung mit emotionale belastendenTherapieinhalten zu.ðEinsatz unterschiedlicherTechniken wie: Rollenspiel, Modeeling, In-vivo-Übungen.ðEffizienz gut belegt!  7.  Angehörigenarbeit 7.1 Konzeptezur Angehörigenarbeit bei schizophrene Patienten(1) Bateson:Double-Bind-Konzept: Ursache einer S. läge un widersprüchlichen elterlichenBotschaften => hat desintegrierenden Einfluss zur Folge, so dass die Kinderin einem psychotischen Zustand gerarten, der sie dann von der unlösbarenVerstricklung der Double-Bind-Situation abschirme.ðempirische Studien konntendieses Konzept nicht belegen.(2) gutgesichtert: Leff & Vaughn (1985): Expressed-Emotions (EE-)-Konzept:Ausgangsbasis: Beobachtung: Junge schizophrene Pat., die zu ihrerUrsprungsfamilie entlassen wurden, erleiden früher und häufiger Rückfälle. ðRückfälle treten bei S.häufiger auf, wenn Angehörige einen Interaktionsstil aufweisen, der von Kritik,Feindseligkeit u./o. emotionaler Überinvolviertheit geprägt ist.ðTherapiestudien zeigten: Angehörigenarbeitmit diesen High-EE-Famlien senkt die Rezidivrate (=Rückfallrate) der Pat. .Zusätzlich könnten durch Angehörigenarbeit Negativsymtome vermindert und diesoziale Anpassung verbessert werden.  Wirksamkeitkorreliert psoitiv mit derDauer der Angehörigenarbeit; zudem auch verbesserter Lebensqualität der Angehörige.  7.2 Durchführung der Angehörigenarbeit beischizophrene Patientennerhebliche Belastung fürAngehörige; wird von diesen genauso wie Wut und Trauer vor Scham seltenangesprochen; kann sich in Feinseligkeit und unangemessener Kritik des Krankengegenüber äußern, was den weiteren Krankheitsverlauf erheblich belastet.Wichtig:nauf Schuldgefühle derAngehörigen achten;nNegativsymptomatik nachder akuten Phase (bestehen aus Rückzug) kann von den Angehörigen als Ablehnungoder Faulheit verstanden werden, affektive Labilität als Launenhaftigkeit;nAufgabe von Lebenszielenfür die Pat. meist einfacher als für die Angehörigen:so wird z.B. ein Zusammenhang der vor allem in derRemissionsphase zu beobachtenden hohen Suizidrate junger schizophrener Pat. ausFam. mit hohen sozialen Status mit den von den Fam. an den Pat. herangetragenenund ihn überfordernden Ausbildungs- und Qualifikationsleistungen gesehen.nAngehörigenarbeit nurmöglich, wenn der Pat. es auch zulässt.nViele Unsicherheiten derAngehörigen lassen sich auf Infodefizite zurückführen.ðschulenübergreifend wirddie Wichtigkeit von Psychoedukation betont: den Angehörigen soll einKrankheitsmodell vermittelt werden, ebenso ausführliche Infos zu denNebenwirkungen von Neuroleptika.ðPsychoedukation reichtaber allein nicht aus, zudem also: Vermittlung von Strategien zur Lösung vonProblemen und die Erarbeitung stressreduzierender Interaktionsmuster: die kanndie Identifizierung von Faktoren, die zu Rückfällen führen, beinhalten undsollte die Vermittlung kognitiver Techniken oder auch Entspannungstechnikenumfassen.nAngehörigenarbeit kannsowohl in einzelnen Fam. als auch in Angehörigengruppen stattfinden (diesekönnen geleitet sein oder aber auch als Selbsthilfegruppen organisiert sein);Gruppen am besten 14-tägig. So können z.B. HEE- Angehörige modellhaft vonAngehörigen mit niedrigem EE lernen; Anleitung zu der Arbeit mit Angehörigenz.B. mit Fiedler (1986).nErfahrungsberichte imNetz: 1. Eine sehr gute Quelle im Internet, die Sie zum Thema Schizophrenie finden können, ist weder nur wissenschaftlich noch nur empfunden,sondern eine gelungene Mischung aus beidem: Die Seite von Franz Deckarm. Franzhat in seinem Roman das Schicksal eines an Schizophrenie erkrankten 19-jährigenjungen Mannes einfühlsam, unverblümt und mit all der unwillkürlichen Dramatikso gekonnt geschildert, daß es Ihnen die Tränen in die Augen treibt. Nebendiesem Roman hater dort noch eine ganze Reihe hilfreicher Infos zum Thema Schizophrenieparat.http://www.mendiger.de/walter.htm (psychiatrischer Pfleger) 2. Eine weitere sehr reiche Schilderung über den Verlauf einerschizophrenen Psychose finden Sie bei Bodo, der seine eigenePsychiatrieerfahrung nicht nur spannend und nachvollziehbar aufgeschrieben hat,sondern auch vieleHintergrundinformationen zur Krankheit sowie ein Diskussionsforumanbietet. Sein "Tagebuch einer Psychose oder wie man verrückt wird"hat unter Betroffenen undInteressierten mittlerweile einen hohen Bekanntheitsgrad erreicht - unddies zu Recht!http://ourworld.compuserve.com/Homepages/Pahaschi/tagebuch.htm nKompetenznetzwerk-Schizophrenie(unterstützt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung)http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de/=> u.a. Landesverbände für Angehörige.nPsychoseseminare:Psychiatrie-Erfahrene, Angehörige und Profisreden miteinander über ihre Erfahrungen und Probleme:1.  Bedingungen eines Psychoseseminars:Die eigentlichen Psychose-Seminare laufen dann in der Regel über einenlängerenZeitraum von einem Semester/Halbjahr bis zu einem Jahr. Der Rhythmusschwankt von wöchentlich bis monatlich. Ein Seminar umfaßt dann also in derRegel acht bis zwanzig Treffen. Die einzelnen Termine dauern meist zwei Stundenund können feste Themen haben („Was braucht man in einer Psychose? Was brauchendie Angehörigen und Mitarbeiter?“)nNetzwerk Stimmenhören:http://privat.schlund.de/s/stimmenhoeren/home.htm zu Psychosen:http://www.informatik.fh-luebeck.de/icdger/f20.htm   - KOEDOPS(s.o.) Abschnitte 1.5.10 - Umrisse einerpsychodynamisch-behavioralen Psychotherapie,Abschnitt 3.5.3 Aktivitäten derTherapeutin. Dort wird eine Definition der verschiedenen therapeutischenInterventionenen gegeben undeine Anleitung, wie sie in einem Therapietranskript erkannt und"signiert"werden können.  KÖDOPS: Kapitel 1.5.10 Umrisse einerpsychodynamisch-behavioralen Psychotherapie  nDas DialektischeVeränderungsmodell bietet eine theoretische Grundlage Fr die Integrationbehavioraler Verfahrensweisen in eine psychodynamische Grundorientierung. Eswerden behaviorale Techniken wie Rollenspiel, Entspannungstechnikne, Übungenzur Affektregulation, Techniken der Selbstbehauptung etc. in einempsychodynamischen und dialektischen Interventionsansatz integriert.ðes handelt sich NICHT umein eklektisches Vorgehen, sondern um einen klinisch abgewogenen Einsatzverhaltensbezogener Techniken im Rahmen der tiefenpsychologisch fundierten undpsychoanalytischen PT.nBehaviorale Übungselementewerden nach folgenden Prinzipien und Kriterien eingesetzt:(1) Die Beziehungsgestaltung hat Vorrang vor derTechnik:nInhalt und Form dertherapeutischen Beziehungskonfiguration müssen aufeinander abgestimmt sein, umtherapeutischen Missallianzen zu vermeiden. Daher haben Klärung derÜbertragungsbeziehung, Aufbau des Arbeitsbündnisses und (gemäß dem DVM)Herstellung der „minimalen“ bzw. „optimalen“ Differenz Vorrang vor derEntscheidung über Wahl und Einsatz einer behavioralen Technik.nBsp.: einSelbstsicherheits- und Selbständigkeitstraining auf der Basis einerAbhängigkeitsbeziehung kann nur misslingen: Pat. wird aus derAbhängigkeitsbeziehung heraus brav diese Übungen machen, doch hier entstehteine double-bind-Konstellation a la: „Emanzipiere dich von mir, indem du tust,was ich dir sage!“ => durch überaktives Therapeutenverhalten wird die Pat.um ihre eigene Aktivität gebracht. Ggf. „verhält“ sie sich selbstsicherer, aberdas um den Preis einer verstärkten Abhängigkeit in der therap. Beziehung.ðnach diesem Prinzip (1)muss also vorrangig das Arbeitsbündnis gesichert und im Sinne der minimalenDifferenz[15]von der Übertragungsbeziehung abgehoben werden. Dies kann z.B. technischerreicht werden durch die gezielte Bearbeitung jener Übertragungselemente, dieeinem relativ reifen und erwachsenen Arbeitsbündnis im Wege stehen. Ist dieminimale Differenz hergestellt: DANN können behaviorale Techniken wirksamwerden.(2) Entsprechend einem „dualen Beziehungskonzept“werden behaviorale Übungselemente in die „optimale Differenz“ vonArbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung eingebracht:nDieses Prinzip grenzt sichab von monistischen Beziehungsvorstellungen, wie z.B. von einigen PAsvertreten, dass die therapeut. Beziehung insg. „Übertragung“ sei.ðdas ADVM geht von 2 unterschiedlichenBeziehungskonfigurationen aus: Übertragungsbeziehung und Arbeitsbündnis (auchals „therapeut. Allianz“) bezeichnet.ðihr gegenseitigesVerhältnis ist wichtig!! :nDie Pat. bringt ihrepathogenen Vorerfahrungen via Übertragung in die therapeut. Beziehung ein.Indem der Th. die eigenen Gegenübertragungsgefühle und -reaktionen introspektiverfasst und für sich bearbeitet, trägt sie dazu bei, dass die Pat. einenproduktiven Kontrast zu ihrer pathogenen Vorerwartung erleben kann, der sichvon bisherigen Beziehungserfahrungen „optimal“ (=durch gezielte Differenz inder Ähnlichkeit) unterscheidet. Es geht also sowohl um Bearbeitung derÜbertragung als auch um die „hilfreiche therapeut. Beziehung“.nIn der „Schere“ zwischenÜbertragung und Arbeitsbündnis, die von der minimalen Differenz zur optimalenführt, können verhaltensbezogene Techniken erfolgsversprechens eingepasstwerden.nEs gibt sogarÜbertragungskonstellationen, in denen ein Verzicht auf behaviorale Technikendazu führt, die optimale Differenz zu verfehlen (Bsp.: PA macht Ärger-Bewältigungstrainingmit der Pat. und erweitere so nicht nur deren Verhaltensrepertoire, sondernfördert zugleich die „optimale Differenz“, da er genau das tat, was der Vaterversäumte: sich korrektiv um ihre Erziehung zu kümmern).(3) Es wird ein „anizipatorisches Repertoire“ anVerhaltensmöglichkeiten aufgebaut, um die spontanen dekonstruktiven,konstruktiven und rekonstruktiven Veränderungsoperationen zu unterstützen:nD.h.: Die übenden Modulesollen nicht primär einen in sich geschlossenen Satz von Verhaltensweisenaufbauen, sondern regen zur Analge eines „Verhaltensrepertoires“ an, aus dem sich der Pat. bei seiner spontanen Konstruktionstätigkeit frei bedienenkann, d.h.: es soll nicht nur ein neues „Programm“ installiert werden, sonderndas bisherige muss „umgeschrieben“ oder „überschrieben“ werden auf eine Weise,die sich optimal in den bisherigen Lebensentwurf des Pat. einfügt und ihnproduktiv weiterführt.nBildliche Erläuterung derkomplexen Operationen Dekonstruktion, Konstruktion, Rekonstruktion, die in derPT stattfinden:ðWie in einerComputersimulation entwickelt der Pat. in „Konstruktionsversuchen“ Funktionenund Struktur für sein verändertes Programm. Parallel dazu werden bisherigeProgrammmodule vorsichtig in Frage gestellt und „dekonstruiert“. Wenn sich dieFunktionen und Strukturen des neuen Programm endlich abzeichnen, entsteht einweiteres Problem: das der Kompabilität des Programms mit den „vorhandenen“Daten. Werden diese nicht rechtzeitig „rekonstruiert“, d.h. in die neue Programmstruktureingearbeitet, so kann es geschehen, dass sie „verloren gehen“. Handelt es sichhierbei um lebensgeschichtlich bedeutsame Ereignisse, führt das zu einem Bruchin der lebensgeschichtlichen Kontinuität und Identität des Pat. .= hier passieren Prozesse von dialektischer, selbstgegenständlicherErkenntnis, die zu einer schrittweisen Selbstkorrektur des mentalenProgramms in seinen zentralen Kontrollparametern führen.ðWie können verbaleInterventionen u./o. ein behaviorales Übungsangebot diese Operationen undProzesse optimal unterstützen?ðIn der dialektischen PTwird die Wirkung einer behavioralen Technik nicht in 1. Linie vom Übungseffekterwartet (s. klass. und operante Lernvorgänge), sondern von ihrer Eignung,dekonstruktive, konstruktive und rekonstruktive Lernprozesse zu unterstützen .im Beziehungskontext einer minimalen bzw. optimalen Differenz zwischenArbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung.ðTrainingselemente könnendieses produktiven Veränderungszyklus nicht von sich herbeiführen, sondern nurvorbereiten und unterstützen, indem sie ein „antizipatorisches Repertoire“alternativer Verhaltensmöglichkeiten zur Verfügung stellen. (1) Interventionen zur Förderung derDekonstruktion: nTechniken mit paradoxerIntention oder Intervention sind geeignet, automatisierte Verhaltensabläufesehr effektiv zu unterbrechen. ABER nicht diese *Verhaltensänderung* ist dasZiel, sondern die Reflexion auf Exekutivfunktionen des mentalen Programms, diesich der bewussten Selbstwahrnehmung bisher entzogen haben.nBestimmte Übungselementeschließen sich zu Therapiebeginn eng an das spontan gebildetetraumakompensatorische Schema des Pat. an und tragen so zu differenziertenDekonstruktion der dysfunktionalen Anteile bei.nBsp.: PsychotraumatischeAbwehr wird z.B. durch Distanzierungstechniken gefördert und differenziert.Sind die traumakompens. Funktionen genügend gestärkt, so kann zurTraumabearbeitung übergangen werden.(2) Antizipation von Konstruktionsschritten:nIn derKonstruktionsleistung wird eine neue Struktur gebildet, eine logisch höhereStufe von Erleben und Verhalten, die es erlaubt, den bisher unlösbarenWiderspruch zwischen aufgespaltenen Polaritäten dialektisch „aufzuheben“; nAn diesem Schritt sind 2Aspekte beteiligt:a)   Motivationale Aspekt: Die Motivation des Pat. wirddurch Interventionen gefördert, die ihn ermutigen, die bisher unlösbare Sit.doch noch bewältigen zu können.b)  Kognitive Aspekt: der Konstruktionsleistung kanngezielt gefördert werden durch konfrontierende und klarifizierende Deutungen,in denen die dissoziierten Beziehungspolaritäten thematisiert und dem Pat. vorAugen geführt werden.(3) Antizipation von Rekonstruktionsvorgängen:a)   Die kognitive Rekonstruktion wird vor allemdann erforderlich, wenn das mentale Programm seine generativen Strukturen ineinem „Konstruktionsschritt“ überarbeitet hat und ein Update der gespeichertenDaten erfolgen muss, damit sie nicht verloren gehen. Bei dieser Überarbeitungwerden oft Daten wieder zugänglich, die mit dem bisherigen Programm nicht mehraufgefunden werden konnten (amnestische Erinnerungslücken);b)  Diese Rekonstruktion kann das emotionaleGleichgewicht der Persönlichkeit durch Mobilisierung unerträglicher Affektegefährden.=> daher sind Techniken der Affektkontrolle - und regulierungbesonders geeignet.  Wann verändert sich was in welchem Zusammenhang? (Kap.3.5.3 und bisschen vorher - KÖDOPS) nNotwendig dazu:Veränderungsphänomene nicht nur deskriptiv zu erfassen, sondern sich ebenso denoperativen Strukturen zuzuwenden, die im Veränderungsprozess wirksam werden.nUm diese systematischerfassen zu können, schlägt FISCHER ein SIGNIERUNGSSYSTEM vor.nUnter „Signierung“versteht er dabei die Verwendung einer Kurzschrift, die das komplexeAusgangsmaterial in geeigneter Weise reduziert, so dass auch optisch einÜberblick gewonnen werden kann.nSignierung auf derMikroebene (=Textanalyse) ist am aufwendigsten und kommt daher vor allem beiForschungsfragen in Betracht.nSignierbar sind alle imKÖDOPS beschriebenen Strukturen: Erlebniszustände, Konflikt- und Traumathemensowie die traumadynamische Struktur.nDamit der fortlaufendeText signiert werden kann, müssen zunächst die Signierungseinheiten festgelegtwerden. In PT-Protokollen bieten sich die „turns“ (=Redewechsel im therap.Dialog) an. Bei feinerer Beobachtung zeigt sich jedoch, dass innerhalb einerGesprächseinheit auch mehrere Strukturen (z.B. verschiedene Erlebniszustände)aktiv sein können.nBsp: Signierung vonErlebniszuständen: a)   die charakteristische Stimmungslage äußert sich nichtnur in den Inhalten des Gesprächs, sondern unmittelbar auch in dertherapeutischen Beziehung  auf dem Weg der „Übertragung“;b)  Die Sinneinheiten werden nun nach einem individuellenManual signiert, das von den Erlebniszuständen des Pat. zunächst zu erstellenist - je nach Fragestellung natürlich auch von den Erlebniszuständen desTherapeuten. Jetzt werden sie Sinneinheiten signiert und anschließend in einSchemablatt übertragen. Auf diese Weise können die Erlebniszustände in einerSitzung ausgezählt, übersichtlich geordnet und mit anderen Sitzungen o. mitSitzungen anderer Pat. verglichen werden.c)   signiert wird: Inhalts- und Beziehungsaspekt desErlebniszustandes, jeweils für Pat. und Th. getrennt; zugrundeliegende Annahme:Erlebniszustände kommen nicht nur im Inhalt dessen zum Ausdruck, was der Pat.jeweils berichtet, sondern auch in der Bez., die zum Th. aufgebaut wird.d)  signiert wird z.B: Kürzel „2b ó 2a“: Kruzfristiges Oszillieren zwischen 2 Zuständenoder Subtzstände; oder: „sym“: wenn vom Symptom die Rede ist;nAllgemeine Regeln zurSignierung: z.B.(1) nur soweit signieren, wie die Zuordnung klarmöglich ist;(2) es sollte konservativ signiert werden: diejeweilige Signierung ist so lange beizubehalten, bis eine Veränderung eindeutigfestgestellt werden kann.(3) jede Äußerung nur mit einer Signierungversehen.nAktivitäten derTherapeutin:nbei einer weiterenSiganierungskateorie steht der Handlungs- und Beziehungsaspekt einerIntervention stark im Vordergrund. Es wird eine bestimmte Änderungsabsichtverfolgt, die sich auf umschriebene Erlebniszustände des Pat. richtet. Ebensofällt Agieren des Th. hierunter (entweder Mitagieren im Rahmen derBeziehungsschemata des Pat. oder aber Agieren in eigenen Erlebniszuständen desTh., die dem Pat. fremd sind).nBsp. für Signierungen: a) Signierung der Therapieäußerungen an den Erlebniszuständenorientiert:(1)„T?“: Der Th. interagiert in Zuständen, die nicht dem System desPat., sondern vermutlich seinen eigenen Erlebniszuständen entstammen;(2) „T => (2a => 2b)“: Intervention des Th.,die auf einen Wechsel der Erlebniszustände (=charakeristische Stimmungslage)zielt, auf den Übergang von einem in den anderen;(3) „T (a ói)“: Erlebnisse und Ereignisse außerhalb der Therapie werden auf Vorgängeinnerhalb der Th. bezogen.b)  Signierung nach den Inhaltsaspekten einerIntervention[16](Doppelsignierung mit einem Erlebniszustand möglich, wenn eine eindeutigeEntscheidung nicht möglich ist oder wenn eine Intervention dieses Doppelaspektaufweist, z.B. eine Übertragungsdeutung): z.B.(1) „ES“: Empathiestörung: Hier misslingt dieempathische Formulierung; Gründe hierfür können ebenso signiert werden, z.B.weil der Th. eine zu große Distanz hat.(2) „Konf (2a)“: Konfrontation = Vorgang, dieAufmerksamkeit des Pat. auf ein bestimmtes Phänomen zu lenken, es explizit zumachen und ihm dahin zu führen, dass er etwas erkennt, dem er bisherausgewichen war und das er besser verstehen lernen muss.(3) Klar (4a)“: Klarifikation = Sie kann sich aneine Konfrontation anschließen, doch hier geht es darum, psych. Phänomene, mitdenen der Pat. konfrontiert wurde, in ein schärferes Licht zu rücken, d.h.:zusammenfassende Klarstellung der inneren Strukturierung einesErlebniszustandes. Abgrenzung zur Konfrontation: Bei der Klar. Geht es darum,etwas, das dem Pat. schon bewusst ist, in weiteren Zusammenhängen und Detailszu verdeutlichen.(4) „Rek“: Rekonstruktion = damit hilft der Th.dem Pat., lebensgeschichtliche Erfahrungen von einer im therapeutischen Prozesserworbenen neuen Position her zu verstehen.(5) „Fd“: Fehldeutung: gemeint sein kann:inhaltlich falsche Deutung, falsches Timing, für eine an sich zutreffendeDeutung etc.(6) „Inf“: Der Th. gibt Infos zu einem bestimmtenSachverhalt; hierunter fallen auch Instruktionen, die dazu dienen, eintherapeut. Setting zu schaffen o. aufrechtzuerhalten.(7) „Erm“: Direkte Ermunterung, Unterstützung.(8) „SE“: Selbstexploration des Th.: er teilt demPat. eigene aktuelle Empfindungen oder eigene vergangene Erlebnisse mit.(9) „TW“: abrupter Themenwechsel des Therapeuten.(10) „SOK“: Sokratischer Dialog: Der Th. tritt inkritische Diskussion mit dem Pat. ein mit dem Ziel, diesen möglichst selbsteine kognitiv angemessene Lösung finden zu lassen. Fischer, G. & Riedesser, P.(1998). Lehrbuch der Psychotraumatologie. Kap. 4 Psychotraumatologie:Fischer, G. & Riedesser, P. (1998). Lehrbuch derPsychotraumatologie. Reinhard UTB. Daraus:Kapitel 4 Traumatherapie, S. 180 – 226   4 Traumatherapie Die Darstellung folgt den Phasen des Verlaufsmodells mitKrisenintervention in der traumatischen Situation, PT im postexpositorischenZeitraum und bei traumatischen Prozessen[17].  4.1 Sozialpsychologische Abwehrprozesse beiErforschung und Therapie psychischer Traumatisierung nWer sich mit psych.Traumatisierung beschäftigt, wird zwangsläufig mit evtl. vorhandenen eigenenTraumen konfrontiert => Traumatherapeuten, -forscher etc. müssen sich mitder eigenen „trauma history“ auseinandersetzen: Selbsterkenntnis ist dieVorauss. der Fremdkenntnis.nPhänomene: 1.   Egozentrismus des Helfers (= kognitvies Phänomen): P. die sich im Traumabereichengagieren, haben eigene Traumata erlebt und eine mehr o. minder befriedigendeLösung gefunden: was für sie hilfreich war, wollen sie auch anderen zukommenlassen; d.h. Egozentrismus (Piaget): Schwierigkeit, den eigenen Standpkt. zurelativieren; einer differenziellen Indikation stehen solche Helfer skeptischgegenüber; Psychotraumatologie als wiss. Disziplin erscheint überflüssig.(auch genannt: Narzissmus des Helfers = wiedergewonnene Selbstliebe undBestätigung, wenn ein Trauma überwunden scheint);2.   Opferbeschuldigung (oder auch das Gegenteil: Idealisierung der Opfer):Opfer werden zumindest als mitverantwortlich, evtl. sogar als schuldig an ihrenMissgeschick betrachtet. Dies ist komplexe Abwehrstrategie, bei der mehrerekognitive, emotionale und sozialpsychol. Momente zusammenspielen.=> dies ist eine psychotraumatologische Abwehrstrategie (ó psychotraumatischer Abwehr = Notfallreaktion, dieBetroffene in der traumatischen Sit. entwickeln, wie katatonische Starre);erstere richtet sich vielmher gegen die Kenntnisnahme von zumeist fremderTraumatisierung bzw. gegen eigene „sekundäre Traumatisierung“ mit dem Ziel derBewahrung eines oft iluusionären Sicherheitsgefühls, d.h. abgewehrt wird dieErschütterung eines sicheren Selbst- und Weltverständnisses. Der Abwehrstil istbestimmt durch Mechanismen der Dissonanzredaktion in Verbdiung mit demsozialkognitiven Täuschungseffekt (s. 3.). Zusätzlich können noch Triebimpulsebefriedigt werden wie z.B. Schadenfreude.3.   Täuschungseffekt der Retrospektive (sozialkognitives Phänomen, gehört zu unserem„kognitiven Programm“, taucht somit u.U. auch in psycholog./soziolog./medizin.Theoremen auf, sodass man sich auf diese zur Korrektur evtrl.Psychotraumatologische Vorurteile auch nicht unbedingt verlassen kann, zeigtsich z.B. am Konzept der „masochichstischen Persönlichkeit“: Nachweis einerOpferpersönlichkeit bei allen Verbrechen): Wenn wir erfahren, dass ein Ereigniseingetreten ist, so erscheint es uns als verglichsweise wahrscheinlich, erwartbarund „vorhersehbar“, und zwar auch dann, wenn es objektiv zufallsgesteuerteintritt. Ein Vergewaltigungsopfer z.B. hätte in Konsequenz dieser Logik mitdem Überfall „rechnen“ müssen (sie war unvorsichtig etc.). => wer sichdiesem Effelk überlässt, erzielt einen beträchtlichen hedonistischen Gewinn(weil man sich dem Opfer überlegen fühlt) im Sinne einer Reduktion kognitiverDissonanz und narzisstischer Selbstaufwertung (wenn das Erieignis vorhersehbarwas, so ist es prinzipiell auch kontrollierbar; da ich selbst nicht so naivetc. bin, brauche ich mich auch nicht bedroht zu fühlen, es ist ein „Problem“des Betroffenen).ðdiesem Effekt unterliegenauch die Betroffenen: auch sie werfen sich vor, zu gutgläubig gewesen zu sein.Verpasste Handlungschancen werden retrospektiv als Beweis für Inkompetenz undgravierendes Versagen gewertet. Eine realistische Korrektur wird durch denextremen Affektdruck erschwert.4.   Therapeutische Neutralität: = gern empfohlene Haltung, doch: Wer sich in einerTäter-Opfer-Konstellation „neutral“ verhält, ist natürlich nicht neutral,sondern nimmt Partei für den Täter und gegen das Opfer. = ebenfallspsychotraumatologische Abwehrstratgie. Es handelt sich hier um einen sozialkognitivennReduktionsvorgang: wenn Angreifer und Angegriffener sich schlagen, so„verhalten“ sich beide „aggressiv“ => Problem wird auf die reineVerhaltensebene (ohne Berücksichtigung der Motive) reduziert. Auch eineVariante der Opferbeschuldigung, denn das Opfer wird auf die Stufe des Tätersgestellt. Ebenso hedonistischer Gewinn für den Helfer: es ist derVerwantwortung enthoben und kann sich narzisstisch als einen friedfertigenMenschen aufwerten.ðPsychodynamisch kann dieNeutralitätslösung dazu dienen, auf dem Wege der Rationalisierung dieunbewusste Identifizierung mit der Parteinahme für den Täter verdecken.ðDie Neutralitätslösunglässt sich nur bei großer Distanz von Erlebnis- und Handlungsperspektive derbeteiligten Personen oder Gruppen aufrechterhalten. Sobald wir uns einemkonflikthaften Handlungssystem nähern, kommt ein Vorgang zustande, den wir als„Probe-Identifikation“ bezeichnen können - treten probeweise in die jeweiligeHandlungsperspektive der beteiligten Personen; manche Perösnlichkeiten neigenhabituell zu der Identifiktion mit dem Täter-, andere mit der Opferrolle.5.   Mit besonders intensiven Vorurteilen undAbwehrprozessen müssen wir rechnen bei familiärer Traumatisierung und besondersdann, wenn zusätzlich noch Tabuthemen angesprochen sind, wie z.B. sex.Kindesmissbrauch (s. Freud: seine Hypothese der Entstehung der Hysterie auf demHintergrund von sex. Kindesmissbrauchs führt zu einem eisigen Erstarren derZuhörer); => Elternschonung (von Alice Miller beschrieben): expliziteVorschrift im christlich-jüdischen Kulturkreis: jede Kritik der Kinder amVerhalten ihrer Eltern gerät in den Wirkungskreis des Tabus => kann sichauch zum Hindernis für die Psychotraumatologie ausweiten z.B. durch unbewussteParteinahme gegen das Kind. Aber auch die komplentäre Haltung (=Elternanklage)kann zu einer nachhaltigen Verzerrung in Forschung und klinischer Praxisführen. ð2 Varianten der„Opfenidentität“:a)   Pat. zeigen bisweilen diese Haltung, bilden eine Art„Opferidentität“ aus, verharren in Passivität und Anklage der Eltern etc.; wirdeine existentielle Haltung daraus, kann sie den eigenen, selbständigenLebensentwurf behindern (=entwicklungsblockierende Abwehrstrategie);b)  präsentative Opferhaltung: hier wird ein persönlicher Opferstatus sodemonstrativ vorgetragen, dass ein Umkehrvorgang zu vermuten ist. DiesePersönlichkeiten erweisen sich als Täter, indem sie durch ihr Handeln anderevictimisieren, Sie fantasieren sich aber zugleich als deren Opfer, so dass ihreHandlung einer legitimen Gegengewehr gegen dne „Agressor“ entspricht. So fühltesich Hitler als Opfer einer übermächtigen jüdischen Verschwörung (Hitler wareher Opfer seines Vaters, war diversen Misshandlungen ausgesetzt: wahnhafteVerschiebung auf das jüd. Volk).n„Handanweisung“ zurNeutralitätslösung (als Variante des systemischen Ansatzes): kann aber auch inder subjektivistischen Gegenposition wirksam werden (z.B. GT): wennRogerianerin aber darauf beschränkt, den subj. Inneren Bezugsrahmen desKlienten zu thematisieren, so kann das bei einer traumatisierten Persönlichkeitauf Misstrauen stoßen und als distanzierend erlebt werden. Traumapat. suchenGegenüber, das sich zum einen auf das persönliche Erleben einstellt, darüberhinaus aber auch „Zeuge“ ist. => Traumahelfer muss schwierige Balance haltenzwischen Bezugnahme auf reale Umstände einerseits und empathischer Begleitungdes inneren Erlebens andererseits.ðnicht Neutralität, sondernvielmehr an „Abstinenzregel“ halten, d.h. Abstand von egoistischenVerhaltensweisen nehmen (d.h. kein therapeutischer Narzissmus), d.h.Dezentierung (wird durch Analyse der Gegenübertragung möglich): diese ist imGegensatz zur Neutralität mit einer klaren Stellungsnahme des Therapeuten zurtraumatischen Situation und einer grundsätzlich solidarischen Haltungvereinbar, d.h.: parteiliche Abstinenz als Prinzip der Traumatherapie.Der abstinente Therapeut lässt in jedem Fall den Pat. seinen eigenen Weg findenund hält sich mit Bewertungen grundsätzlich zurück. Neutralität, z.B. gegenüber Opfer von Gewaltverbrechen, führt i.d.R. zu einerRetraumatisierung. 1.7  => parteilicheAbstinenz,  nicht neutrale, abstinente Haltung:  =1. BeziehungsdynamischerGrundsatz für die Traumatherapie (2. = Gegenübertragung beachten!)· Haltung, die in derTraumatherapie notwendig ist, ist in keiner Therapieschule formuliert. Fischerfordert nicht-neutrale Abstinenz-Haltung, der Therapeut soll abstinent sein,aber nicht neutral. Er soll den Patienten nicht für seine Zwecke mißbrauchen(Anerkennung suchen etc.) aber emphatisch sein. Soll Traumata anerkennen -anhören, nicht abwehren, einfühlend sein, ohne mitleidig zu sein. · Abstinenz bedeutet hier,Handlungen zu vermeiden, die überwiegend oder ausschließlich von eigenenInteressen,  Bedürfnissen und Ansichten des Therapeuten gelenkt sind.Fischer sieht die Enthaltsamkeit als Korrektiv zum therapeutischenEgozentrismus / Narzißmus, egoistische Verhaltensweisen des Therapeuten sollenvermieden werden, der Therapeut soll auf die Bedürfnisse des erschüttertenSelbst-/ Weltverhältnisses des Patienten eingehen. · Dabei ist gleichzeitigeine nicht neutrale, klare Stellungnahme zur traumatischen Situation und einegrundsätzlich solidarische Haltung gefordert.  4.2 Kriseninterventionn3 Punkte als Faustregel:a)   dem Betroffenen rasch und weitehend Sicherheitvermitteln;d.h. Betroffenen vom Unglücksortwegschaffen; unaufdringlicher Körperkontakt wie Handhalten; Unfallopfern inhilfloser Lage sagen, dass sie in Sicherheit sind und was geschieht(Rettungswagen kommt gleich); bei sozial bedingter Traumatisierung: Täter undOpfer trennen, nur so kann sich das Opfer sicher fühlen, in chirg. Ambulanzenwird gegen dieses Prinzip leider oft verstossen; Entspannung und Beruhigunghaben Vorrang gegenüber der Information, z.B. über den Krankheitsverlauf;Abwehrmechanismen respektieren, d.h. in der Verleugnungsphase sollte derTraumahelfer nur behutsam eingreifen und nur zum Positiven hin korrigieren,wenn der Betroffene das Geschehen „verzerrt“ berichtet;b)  als empathischer und einfühlsamer Gesprächspartner zurVerfügung stehen;Ziel des Betreuungsgesprächs:den biphasischen Verarbeitungsprozess zu fördern und gleichzeitig zuverhindern, dass er in einem der Extreme festfährt, entweder in hilfloserÜberflutung oder in starrer Verleugung.c)   Verständnis zu haben für die Traumaeinwirkungen undden Prozess der Traumaverarbeitung.  d.h.sagen, dass Stress- und Traumareaktion völlig normal eine absolut ungewöhnlicheSituation beantwortet; Gefühlsausbrüche sollte der Helfer als Ausdruck vonexpressivem Coping-Verhalten positiv aufgreifen und einfühlsam begleiten; beiRückzug und Apathie (=Vermeidungsphase) sollte sich der Helfer nichtaufdrängen, aber sich zur Verfügung halten.ðIn der Einwirkungsphase[18] sind fürLaienhelfer die normalen Symptome von komplizierten Verläufen nur schwer zuunterscheiden. Bei verstärktem Auftreten diss. Symptome sollten psychoszialeSpezialisten in die Nachbetreuung miteinbezogen werden.  4.3 Gesichtspunkte der postexpositorischenTraumatherapie nfrühe Intervention beiTraumapat. bringt außerordentliche Vorteile mit sich: sie wirktstressreduzierend, wirkt u.U. einem verzögert auftretenden PTBS entgegen undkann helfen, die Fixierung pathologischer Reaktionen zu vermeiden.ndabei sollte die Trauma-Akuttherapieerst nach der Einwirkungsphase einsetzen, d.h. wenn sich die Betroffenen vonder direkten Einwirkung der traumatischen Sit. zu erholen beginnen;nZiel der Therapie:Erholungsprozess und Traumaverarbeitung zu unterstützen.nNotwendig: Ausbildung ineinem trad. Therapieverfahren und spezialisierende Weiterbildung inTraumatherapie: dynamisch arbeitende Th. sollten zudem nochEntspannungstechniken beherrschen und imaginative Techniken; VTler zusätzlichfundierte Ausbildung im Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung.n4 Grundtypenungünstiger Gegenübertragungsreaktionen modifiziert nach Wilson & Lindy (1994):a)   Überidentifizierung vs. Distanzierung;b)  an therapeutischen Normen orientierte vs. amIndividuum orientiert;ðdaraus ergeben sich 4Muster unkontrollierter Gegenübertragung beim Therapeuten:1.   Disäquilibrierung der empathischen Bemühungen mitUnsicherheit, Verletzlichkeit und unmodulierten Affekten; 2.   Rückzug aus der empathischen Verständigung mitfassadenhaftem Verhalten, Intellektualisierung; 3.   Empathieverdrängung mit Rückzugsverhalten desTherapeuten, Verleugung und Distanzierung; ; 4.   Grenzvermischung mit Überengagement und gegenseitigerAbhängigkeit (=unbewusste Verstrickung; nunmodulierte Affekte: bes.häufig treten auf: a)   Ärger und Wut (wenn sich der Therapeut von derTraumageschichte überschemmt fühlt: Wut auf Täter oder Gesell. oder Wut aufPat., weil dieser ihn mit seiner eigenen Trauma-History konfrontiert);b)  Furcht (wenn Pat. mit größter Intensität von denSchrecken des Traumaerlebnisses berichtet; Th. erfährt Erschütterung seinesWeltbildes);c)   emotionale Anästhesie und Vermeidungsreaktion (kannder Th. analog zu den Symptomen vieler Pat. entwicklen, weil der Th. beimAnhören des Traumaberichts zunächst ja zu einer ähnlichen Hilflosigkeit wie derPat. gezwungen wird = Empathiestress) => wird dieser professionellrationalisiert (= mit einer Scheinbegründung versehen), so kann sich beim Th.z.B. die Überzeugung verfestigen, das Trauma sei nicht durch die aktuelleErfahrung des Pat. verursacht, sondern durch weit zurückliegende Bedingungen inder Lebensgeschichte etc.d)  Schuldgefühle: können auf 3-fache Weise entstehen:sekundäre Überlebnsschuld; Zuschauerschuld (unbewusste Selbstvorwürfe, Traumanicht verhindert zu haben); Schuldgefühl, weil der therapeut. Erholungsprozessnicht so rasch verläuft, wie der Th. es sich bewusst oder unbewusst wünscht. ðTraumapat. reagieren aufunbewusste Abwehrvorgänge ihrer Th. sehr sensibel, da sie im Umgang mit anderenPersonen diese Reaktionen gewöhnt sind. => Pat. können kein Vertrauenfassen. Das Arbeitsbündnis kann nicht zustande kommen, und die Pat. fühlen sicherneut allein gelassen, diesmal sogar von einer Person, welche von der Gesell.für ein Verständnissen dessen, was ihnen widerfahren ist, besonders ausgewähltund legitimiert hat. 1.8 4.3.1  Regeln und Prinzipien der Traumatherapie Fischer versucht, jenseits der Therapieschulengenerelle Aspekte der Traumatherapie in Form von Regeln festzuhalten nRegelnfür die Traumatherapie nach Wilson (1989):1. Theoretische Aspekte : · Ausgehen von derHypothese, daß Symptome durch das traumatische Ereignis hervorgerufen wurdenðLebensgeschichtlicheVerknüpfungen zunächst den Patienten überlassen, vom aktuellen Trauma ausgehen,erst dann weiter in die Lebensgeschichte zurückgehen; zudem sind im zentralentraumatischen Situationsthema ja ohnehin die lebensgeschichtlichen Vorerfahrungenmit dem aktuellen Trauma verschränkt.· Transformation des Traumasist ein lebenslanger Prozeßðauch nach erfolgreicherDurcharbeitung bleibt traumat. Erfahrung Teil des weiteren Lebens. · Traumat. Ereignisse könnenin jedem Lebensalter zu Veränderungen der Ich- und Identitätsentwicklungführen: ðsie können normaleEntwicklungsprozesse beschleunigen, verlangsamen, verhindern, unterbrechenetc.;ðLit.: „posttraumatischeSelbststörung“, die entstehen kann, wenn die Umwelt nicht genügend empathischauf traumatische Verletzungen reagiert. Folgen: geringe Seöbstachtung, Wut,Entfremdungefühle, Phantasien von Rache und Vergeltung (z.B. beiVietman-Veteranen, die sich nach kriegsende von ihrer soz. Umgebung und derGesell. vernachlässigt fühlten).· ErfolgreicheTransformation bietet auch Chancen: Entwicklung positiver Charakterzüge ð(z.B. Ingerität,Sensibilität für andere, starke Bemühungen um Gleichheit, Gerechtigkeit,Wahrhaftigkeit etc.; gut, solche Entwicklungslinien anzudeuten, ohne den Pat.zu einer sog. „Sinnfindung“ zu drängen. 2. Beziehungsdynamik und Abwehr:· Erwartung massiverGegenübertragungsreaktionen;· Bereitschaft, sich testenzu lassen. ðTraumaopfer habenVertrauen verloren, sie testen darum zunächst den Therapeuten, umherauszufinden, ob er ihr Vertrauen verdient.  · Übertragung als Prozeß derWiederaufnahme von Beziehung sehen (re-bonding); das Arbeitsbündnis wirdaubgebaut bzw. gestärkt, wenn der Th. die aus der traumatischen Erfahrungstammenden Beziehungstests (wegen Misstrauen) aushält· Verleugnung, Spaltung,Dissoziation gehören zu den Abwehrmechanismen, die einem psych. Trauma folgen;ðauch das sog. doubling(Lifton, 1993), die Tendenz, nach schweren Traumata eine neue Identität auszubilden,sollte als eine der regemäßigen Folgen schwerer Traumatisierung erwartetwerden.· Selbstbehandlungsversucheüber Drogen und Alkohol können Folgen des Traumas seinðVersuch, den extremenErregungszustand des autonomen Nevrensystems in erträglichen Grenzen zu halten. 3. Praktische Vorgehensweisen: · Nicht-beurteilendeAkzeptierung des Opfersðnicht drängen, abersignalisieren, daß man bereit ist, Geschichte zu hören; bei Extremtraumatisierungenist es sinnvoll, bestimmte Punkte des Unsagbaren direkt und selbstverständlichanzusprechen und nicht in Frageform an den Pat. zu richten, sondern mit einerBemerkung, in der der Th. erkennen lässt, dass er von solchen Vorkommnissen weiss.· Sofortige Intervention undBeschaffung von Hilfe unterstützt den Erholungsprozeßðum das Gefühl derSicherheit wieder zu erlangen. · Information über Natur undDynamik von traumatischen ReaktionenOchenberg(1993) : 1. Normalität - Reaktion als normale Folgeerscheinung, nichtpathologisch!2. Kooperation - könnte nichtneutrale Abstinenz bedeuten, 3. Wiederermächtigung des Patienten - über Verständnis der Symptome imRahmen des trauamt. Prozesses4. Individualität - Anerkenntnis individueller Reaktionsweise· Soziales Engagement undSprechen über Trauma fördern ErholungsprozeßðMöglichkeit, anderen zuhelfen, Selbsthilfegruppen, dyadische Selbsthilfegruppen. Zusätzlich Fischer:· physische Aktivität bautStress ab;· Ernährungsfragen: weilTraumapat. sich in ihrer emotionalen Bedrängnis häufig mit Essen, Trinken,Drogen (auch Nikotin und Koffein) etc. zu trösten versuchen;ðgesindheitsschädlicheErnährungsgewohnheiten können sich nach einem traumatischen Erlebnis so sehrverstärken, dass Gesundheitsrisikien zu den seelischen Belastungen hinzukommen.· günstige Familienstrukturkann bei Überwindung hilfreich sein:ðMcCubbin & Figley(1983) nennen einige Kriterien für ein bei der Traumaverarbeitung hilfreichesFamilienmilieu:a)   die traumat. Sit. wird von den Fam.mitgliedern klargesehen und nicht verleugnet;b)   das Problem wird von der Familie getragen und nichtdem Opfer zugeschrieben;c)   Vorgehen ist eher lösungsorientiert als aufSchuldzuschreibung gerichtet;d)   Toleranz und ein zugewandtes Klima unter denFam.-mitlgliedern;e)   offene Kommunikation;f)   großer Zusammenhalt etc.ðFamilientherapie kannRessourcen mobilisieren; ein extrem ungünstiges Fam.milieu stellt allerdingsKontraidikation für Fam.therapie dar => hier dann besser nach Kontaktenaußerhalb der Fam. Ausschau halten.· Selbsthilfegruppen: Könnender Tendenz von Opfern entgegenwirken, sich selbst zu beschuldigen und sichsozial zu isolieren: dies setzt offene und freies Klima in der Gruppe voraus;negative Auswirkungen sind zu erwarten, wenn der Gruppendruck zu groß ist (kannPat. unter Druck setzen, ihre traumat. Erfahrungen vorzeitig zu offenbaren).ðgut: DyadischeSeöbszhilfegruppen: ehemaligen Traumapat. helfen nach der eigenen Therapie neuenBetroffenen. Problem: Labilisierung der Helferpatienten. 4.3.2 Psychoanalytisch orientierte Ansätze derTraumatherapien Horowitz (1976): erfolgreiche Bewältigungeiner traumatischen Reaktion definiert als Fähigkeit, das Trauma willentlicherinnern zu können und gleichermaßen in der Lage zu sein, die Aurmerksamkeitanderen Dingen zuzuwenden. => dieses Ziel wird bisweilen nicht auf„natürlichem“ Wege in der Erholungsphase erreicht, sondern nur mit therap.Unterstützung.n Konzepte, die sich speziell mit derKurzzeit-PT bei Traumata beschäftigten, liegen vor allem in derpsychoanalytischen (auf der Grundlage von Freuds Trauambegriff) und derverhaltenstheoret. (aus der Stress - und Coping-Tradition heraus) Richtung vor:seit kognitiver Wende in der VT haben sich beide Therapierichtungen weitstärker als zuvor aneinander angenähert. (Verbindung s. 4.5).n Unterschiede: PA: stärker an dem natürlichenSelbstheilungsprozess der Traumapat. angelehnt, PT versucht, diesen zuunterstützen; VT: greifen aktiver in das Verarbeitungsgeschehen ein, versuchenHeilungsprozess durch aktiven Üben und Konfrontation mit trauamtischenSituationselementen zu unterstützen.1.  Lindy (1993): Psychoanalytische Fokaltherapiedes (PTSD)n Die Konzepte, mit denen Lindy die Verbindungzur traumatischen Sit. herzustellen versucht, sind die Traumamembran, diespezielle Konfiguration des traumatischen Ereignisses und die traumaspezifischeBedeutung;n 3 Phasen:a)  Anfangsphase:Arbeitsbündnis aufgebaut; Pat. entwickelt genug Vertrauen, Th. hinter die„Traumamembran“ mitzunehmen;b)  Mittelphase: Konstellation der Übertragung,Übertragunsgwahrnehmungen werden herangezogen, um Aspekte der traumt. Erfahrungzu verstehen, die sich bislang noch der Erinerung des Pat. entziehen ;Herausarbeitung der spezifischen Konfigurationen der traumat. Sit.; Pat. lernt,bes. Gefühle wie Scham, Schuld, Angst oder Ekel mit bestimmten Subkategoriender traumatischen Erfahrung in Verbindung zu bringen: so kommt eine immerbessere Kenntnis der traumatischen Erfahrung zustande; der Pat. kann sich alsOpfer der Sit. erleben und seinen Opferstatus dadurch überwinden, dass er sichimmer mehr als Überlebender versteht, d.h. Kontrolle über die traumatische Sit.zurückgewinnt.c)  Endphase: Hier dominiertdie Gegenübertragungsreaktionen: der Th. verspürt einen starke Beunruhigung,einen Abbruch der bisher aufgebauten emotionalen Beziehung (Supervisionempfehlenswert!); die persönliche traumaspezifische Bedeutung auf demHintergrund der Lebensgeschichte wird hier herausgefunden (am ende derMittelphase, alles was nun kommt, leitet zur eigentlichen Endphase über); wieauch an der diskontinuierlichen Gegenübertragungsreaktion ablesbar, entsprichtdie traumaspezifische Bedeutung einem Bruch in der Lebensgeschichte desBetroffenen: das prä- und posttraumatische Selsbt sind nicht mehr dieselben,und eine Brücke zwischen beiden ist noch nicht gefunden => produktiveÜberarbeitung der Gegenübertragungsreaktion kann dem Th. dazu verhelfen, mitdem Pat. zusammen diese Brücke herzustellen, d.h. Methaphern, Worte etc. zufinden, die den Bruch in der lebengeschichtlichen Entwicklung bezeichnen undzugleich überwinden helfen. => nach diesem Schritt kann Therapieende insAuge gefasst werden.n Grundlage seiner Therapie ist die Erfahrung,dass Reinszenierungen in der Therapie und Übertragungsmuster in erster Linieauf die traumatische Erfahrung verweisen. => PAs sind es gewohnt, dieÜbertragungsandeutungen auf frühkindliche Erfahrungen zu beziehen: hier aberbietet sich die Chance, aus Übertragungsinszenierungen bisher unbekannte odernicht nicht verarbeitete Aspekte des Traumas zu erschließen.n Generelles Ziel: Wiederaufnahme jeneslebenslangen Entwicklungsprozesses, der durch die traumatische Erfahrung abrupt unterbrochen war. Symptomreduktion ist Folge dieses wiederaufgenommenenEntwicklungsprozesses- sie steht in diesem Behandlungskonzept nicht imVordergrund.n Traumaspezifische Bedeutung bei Lindy ist das,was Fischer als „Zentrales Traumatisches Situationsthema[19]“ bezeichnet. 2. Psychodynamische Kurzzeittherapie nachHorowitz:n Sein therapeutisches Vorgehen knüpft an dieBearbeitung der persönlichkeitstypischen Erlebniszustände an, die das Traumahervorbringt; ein 2. Ansatzpunkt für die Therapie ist der biphasische verlaufder Traumareaktion und die Vollendungstendenz. Abweichungen von diesernatürlichen Verarbeitungstendenz, bzw. Fixierungen auf einzelnen Stadien,werden therapueutische korrigiert, um so die Selbstheilungskräfte des Pat. zuunterstützen.n Die natürlichen Verarbeitungsstadien bestehenaus:1.  Verleugnung/Vermeidung;2.  Intrusiven Phänomenen inGefühl und Vorstellung;3.  Durcharbeiten;4.  Vollendung (Completion).ð Traumaarbeit ist vollendet, wenn diePersönlichkeit in der Lage ist, Erinnerungen und Gefühl im Zusammenhang mit demTrauma bewusst hervorzurufen, ohne ihnen verhaftet zu bleiben und wenn dieIntegration der traumatischen Erfahrung in die Selbststruktur gelungen ist.n Therapeutisches Vorgehen hat 2 Ziele:a)  gezielte Interventionen,die die Wiederaufnahme des Traumaverarbeitungsprozesses fördern;b)  Arbeit an den Coping[20]- undAbwehrstrategien.n Förderung der Phasen der Traumaverarbeitung:1.  Techniken in Phase 1:a)  Reduzieren von exzessivenKontrollen durch die Interpretation von Abwehrmanövern und Verhaltensweisen,die kontraproduktiv sind;b)  Abreaktion und Kathaesis werden gefördert;c)  Der Th. unterstützt einedetaillierte Beschreibung der traumatischen Sit. durch Einfälle, Bilder,Rollenspiel, künstlerische Gestaltung o. erneute szenische Darstellung dertraumatischen Sit.;d)  Rekonstruktion des traumatischen Geschehens;e)  Exploration des emotionalenErlebens in der traumatischen Sit.;f)  Ermöglichung undUnterstützung der Aufnahme sozialer Beziehungen, um der Neigung zu emotionalerErstarrung und Isolation entgegenzuwirken.2.  Techniken in Phase 2 (umÜberflutung zu verhindern und sich aufdrängende Erinnerungsbilderdurchzuarbeiten): u.a.a)  Strukturierung vonEreignissen und Organisation von Informationen;b)  Den Pat. von äußeren Belastungen befreien;c)  Für Erholung sorgen;d)  Der Th. bietet sich als Identifikationsmodellan und lässt zeitweilige Idealisierung und Abhängigkeit zu;e)  Dem Pat. bei derDifferenzierung zwischen Gegenwart und Vergangenheit behilflich sein;f)  Lehren von„Dosierungstechniken“ (z.B. kognitive Kontrolle und Selbstberuhigung), umdosiert mit traumatischen Erinnerungen umzugehen;g)  stressreduzierende Techniken wieEntspannungstechniken verwenden;h)  Einsatz von Psychopharmaka, um sehrschwerwiegende Symptome zu mildern, die die PT gefährden.n Die „gleichen“ Techniken eingesetzt beijeweils verschiedenen Persönlichkeitsorganisationen können zu unterschiedlichenResultaten führen.n Persönlichkeitstypische Kontrollstile stelltHorowitz für die hysterische Persönlichkeit, den Zwangscharakter und dienarzisstische Persönlichkeit dar. => haben alle sehr unterschiedliche Formender Informationsverarbeitung. Den Schwächen einer Persönlichkeitsstils, diesich im Umgang mit dem Trauma äußern, sollte der Th. gezielt entgegenwirken,z.B.:1.  dem äußerst selektivenWahrnehmungsstil der hysterischen Persönlichkeit durch Nachfragen nachDetails;2.  der detaillierten und reinauf Tatsachen bezogegen Wahrnehmung beim zwanghaften P.-stil durchFragen nach einem Gesamteindruck und dem emotionalen Erleben;3.  der Wahrnehmung, die primärauf Lob und Tadel ausgerichtet ist und verletzende Infos zu vermeiden such, desnarzisstischen P.-stils durch taktvolles Vorgehen beim Aufgreifen vonverletzenden Infos.n Evaluation: in einem kontrollierten Vergleichmit systematischer Desensibilisierung, Hypnotherapie und einer unbehandeltenKontrollgruppe erwies sich Horowitzs psychodynamische Traumatherapie mit einerdurchschnittlichen Dauer von 18 Sitzungen als ebenso wirksam wie dieVergleichsgruppen. 4.3.3 Verfahren der VTn Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Verfahrenbei PTBS-Pat. wurde in verschiedenen Verfahren nachgewiesen.1. Das PTBS-Programm nach Scrignar (1988)durchläuft folgende Phasen:Erklärung und Erziehung (Aufklärung überSymptomatik und Spiraleffekt);Entspannungstraining;kognitive Rekonstruktion;Medikation;system. Desensibilisierung;Familienbesprechungen;Selbstbehautptungstraining;Problemlösetraining;Körpertraining und Ernäherung;Arbeit- und Freizeitverhalten.ð Das Trainingsprogramm geht davon aus, dasssich zwischen traumatischer Umgebung (environmental), den Gefühlsreaktionen,Körperempfindungen und Stimmungslagen (endogenous) sowie Gedanken,Vorstellungen und Erinnerungsbildern (encephalic) ein gefährlicherRückkopplungskreis bildet, den es durch therapeutische Maßnahmen zuunterbrechen gilt. Die 3 „E“ bilden einen Spiraleffet, der zu einerRetraumatisierung führen kann, wenn keine neuen äußeren Eriegnisse auftreten.ð Die Behandlung beruht auf der Annahme, dassdie PTBS-Symptomatik weitgehend erlernt und konditioniert ist. Umlernen undDekonditionierung bilden also den zentralen therapeutischen Ansatzpunkt.2.  Entspannungstraining:ð alle Entspannungstechniken dienen dazu, denphysiologischen Erregungszustand des autonomen Nervensystems zu senken, so z.B.die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (1974) in Verbindung mitHyponotherapie.a)  ProgressiveMuskelentspannung: versucht, den zunächst reflektorischen Anspannungszustandder Körpermuskulatur allmählich in den Radius willentlicher Regulationeinzubeziehen. Scrignar empfiehlt, dem Pat. den Zusammenhang zwischenVerspannungs- und Überregungszustand einerseits und den vielfältigen körperlichenSymptomen andererseits zu verdeutlichen. Schmerzen, Schwitzen etc. sollen inZs.hang mit dem Verpsannungszustand gebracht werden, damit der Pat. durch seineEntspannungsübungen neben der Handlungskontrolle auch die kognitive Kontrolleüber diese Symptome erwerben kann.b)  Hypnose und Selbsthypnose werden verwendet, umdie Entspannung zu vertiefen und die Voraussetzung zu schaffen für diefolgenden Praktiken der kognitiven Rekonstruierung. Gleichzeitig werdenberuhigende Medikament gegeben. Danach folgen die weiteren Therapieschritte(s.o.).n Scrignar behandelte insb. schwerechroniofizierte PTBS-Verläufe: hier führte sein Programm zu einer erheblichenSymptomreduzierung.n Fischer: Forderung für die Zukunft: verstärktBehandlungsansätze für spezielle Traumapopulationen zu entwickeln, was einedifferentielle Indikation und Evaulation traumatherapeutischer Verfahrenwesentlich erleichtern dürfte. 1.9 4.4Prinzipien der Psychotherapie traumatischer Prozesse nIn der Phase destraumatischen Prozesses ist die Persönlichkeit an traumatische Erfahrungangepaßt, hat mit ihr zu leben gelernt. Traumata liegen längere Zeit zurück(Kindheitstrauma z.B.) und unterliegen der Erinnerungsverzerrung oder sind nurohne die emotionale Bedeutsamkeit erinnerbar. Traumatische Erfahrung istabgespalten – „eingefroren“.nTherapie bedeutet daherBearbeitung der Abwehrstrukturen, Stärkung der gesunden Strukturen undFunktionen der Persönlichkeit und zielt ab auf Wiedererleben, Durcharbeiten undIntegration der traumatischen Erfahrung.n Pioniere der Traumatherapie:   Pierre Janet hat alsZiel formuliert:Stabilisierung, Traumabearbeitung, Re-Integration des Traumas in diePersönlichkeit  Freud:Entdeckung der Prinzipien von Wiederholungszwang und Übertragung, die auf dieTraumath. angewandt werden können. ð Kunst der Therapie traumatischer Prozessedürfte darin bestehen, beide Konzepte miteinander zu verbinden.® zum Wiederholungszwang in der Traumatherapie:Zielist es, die automatische, passive Wiederholung in eine aktive Wiederholung zuverwandeln, worauf die Betroffenen Einfluß haben - Wiedererleben mit derErfahrung, der traumat. Situation jetzt gewachsen zu sein (=Stärkung desSelbst), d.h: aktive Wiederholung führt nun nicht zu einer Retraumatisierung,sondern bringt eine kathartische Einsicht in früher unbewältigbareErlebniszusammenhänge mit sich. So kann WZ überwunden werden.® zur Übertragung in der Traumatherapie:Inder therapeutischen Situation kommt es zum Wiedererleben der mit dertraumatischen Sit. verbundenen Erschütterung des Selbst- und Weltverständnissesin der Dimension der sozialen Beziehungen. Therap. Beziehung wird dempathogenen Schema kurzzeitig unterworfen. Das Traumaschema kann dadurchrekonstruiert und bearbeitet werden. Zugleich mit dem Neuentwurf der relevantenBeziehungsschemata wird das Traumaschema rekonstruiert (und damit sein Inhalt,die traumatische Erfahrung therapeutisch bearbeitet). 1.9.14.4.1Dialektischen Veränderungsmodell für Psychotherapie und Psychoanalyse nachFischerEinige grundlegendeGesichtspunkte für die Planung der Psychotherapie traumatischer Prozesse lassensich aus dem DVM ableiten: Zusammenspiel von Arbeitsbündnis[21] (Phase1) und Übertragungsbeziehung (Phase 2)Ergibt sich zwischen diesenbeiden Momenten eine „optimale Differenz[22]„ (subjektiv aus der Sichtdes Patienten) so kommt es zur Dekonstruktion (Phase 3)Konstruktion (Phase 4a)Rekonstruktion (Phase 4b)worin das bisher wirksamepathogene Beziehungs- und Erlebnismuster von dem neu erreichten Wissenstand derKonstruktionsphase her aufgearbeitet werden kann.® therapeutische Blockaden/ Mißallianzen  Mißlingtdie Dekonstruktion  des pathogenen Schemas in Phase 3, so bildet sich eine„therapeutische Missallianz„ (entweder durch Festhalten an alltäglichenSozialbeziehung oder persönlicher Freundschaft). Ein anderer Grund fürMissallianzen sind Fehler in der Gegenübertragungsanalyse des Therapeuten.® Die Beiträge von Janet und Freud zurTraumatherapie werden im DVM miteinander verbunden:  Janets Forderung nach Stabilisierung und Sicherheit ® Phase 1  Freuds Wiederholungszwang und Übertragung ® Phase 2  Nach Zusammenspiel dieser beiden Phasen ( = ® Phase 3) können dann Janets weitere Schritte:Traumabearbeitung und Integration des Traumas verwirklicht werden (® Phase 4a und 4 b).n Das Arbeitsbündnis ist nun jener Gegenpol zurtraumatischen Erfahrung, der einen sicheren Rahmen und somit die Gewähr bietet,dass der Pat. traumatische Erfahrungen in neue therapeutische Beziehungssit.Einbringen kann. Das gemeinsame Arbeitsbündnis ist das potenzielle Korrektiv zuden oft festgefahrenen Übertragungsmustern.n Begriff „optimale Differenz“ wurde aus derkognitiven Theorie Piagets übernommen und bezeichnet eine für die Akkomodationeines Schemas optimale Situation. Das Schema wird aufgebrochen und reorganisiert,so dass es zu einer wiedergewonnenen „Einpassung durch Anpassung“ kommt.n Voraussetzung für die therapeut. Beziehungbeim traumatischen Prozess ist ein weiteres Kriterium: minimale Differenzzwischen Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung: diese minimale D. kann beimTraumapat. keineswegs vorausgesetzt werden. Viele Pat. sind nicht in der Lage,die gegenwärtige Beziehungssit. von der vergangenen zu unterscheiden (Bsp: einein der Kindheit sexuell missbrauchte Frau kann den Th. als real verführerischerleben und deshalb außerstande sein, eine produktive Arbeitsbeziehung mit ihmeinzugehen).ð Therapieplanung: günstige Bedindungen für dieminimale D. müssen hergstellt werden:a)therapeutisches Setting: hilfreich z.B. Erwähnender Supervision und Aufklärung über Schweigepflicht können vertrauensbildendeMaßnahmen sein; Arbeitsbündnis sollte nach den Gesichtspunkten vonGelichrangigkeit, Gelcihmächtigkeit und einfühlsamer Kooperation gestaltetwerden (da die meisten Pat. in ihrer Erziehung starkes Machtgefälle etc. erlebthaben, muss die Arbeitsbeziehung dem gezielt entgegenwirken; Pat. testen dasauch, ob der Th. gegen ein Abgleiten in missbrauchende Rollenmuster wirklichgesichert ist);b)traumatherapeutische Techniken:nerforderlich ist z.B. eineBalance zwischen der Arbeit im Hier und Jetzt und rekonstruktiverAufarbeitung der Vergangenheit: a)  mit Beschränkung aufdas Hier und Jetzt (erlebnisaktivierende Verfahren, Übertragungsanalysen)kann die Unterwanderung durch die Vergangenheit nicht erkannt bzw. benanntwerden. ® Gefahr der Retraumatisierung – Therapie gestattet dem Patienten nichtdie therapeutische Arbeitsbeziehung in optimaler Differenz zur Vergangenheit zuerfahren und liefert ihn potentiell dem nicht gemilderten Wiedererleben derzerstörerischen Erfahrung aus. D.h. der Th. unterlässt es, seinem Pat. bei derDifferenzierung von Vergangenheit und Gegenwart zu helfen.  Es muß berücksichtigt werden, dassdas Traumaschema auch die aktuelle Therapiesituation vorstrukturiert und wieeine a priori wirksame Kategorie (Kant) wirkt: jede Äußerung des Therapeutenkann dem fraktionierten Schema einverleibt werden. => hebt sich dietherapeutische Beziehungserfahrung nicht genügend von der pathogenenVorerfahrung ab, so werden alle inhaltlichen Äußerungen, therapeut. Technikenetc. dem Apriori des negativen Beziehungsrahmens subsummiert.b) Beschränkung auf die Rekonstruktion derVergangenheit. Hier kann eine intellektualisierende und rationalisierendeBeschäftigung mit der eigenen Vergangenheit gefördert werden, die dasWiedererleben des Traumas, seine Bearbeitung und Integration in diePersönlichkeit unterläuft. Die Differenz zwischen Arbeitsbündnis undÜbertragung ist zu weit= beide Beziehungsformen sind einander zu unähnlich, umsich gegenseitig erhellen und korrigieren zu können.nRealität versusPhantasie und derStellenwert der therapeutischen Deutung als Metakommunikation gegenübertraumatischer Erfahrungen:® innerer Zusammenhang wird deutlich wenn man sich dieDynamik vor allem der intrafamiliären Traumatisierung ansieht:traumatogene Familiensituationen ®  zwei Funktionen sind gestört:  Realitätswahrnehmung  Klare offene Sprechenüber Abläufe familiärer Kommunikation (z.B. Transgenerationale Weitergabe einesTraumas findet ja niemals offen statt, sondern bleibt im Bereich desGeheimnisvollen, in einer Verwischung der Grenzen von Fantasie und Realität).® Bedingungen gelten für zahlreiche Beziehungstraumen.® Von daher: Klare, einfache, deutliche Umgangssprache als unerlässlichesMittel zur Herstellung eine minimalen und schließlich optimalen Differenz zw.gegenwärtiger und vergangener Beziehungserfahrung.® manche Therapeuten sind skeptisch, ob Trauma real war oder aufPhantasie beruht: diese Haltung kann retraumatisierend wirken; in ihr werdenviele Elemente der traumatischen Erfahrung wiederholt: unklare Grenzen,verschwommene Begriffe, Vermischung von Realität und Phantasie.®Therapien mit nonverbaler Verarbeitung und Bewältigungvon Traumas: ähnlich wie oben; Gefahr der Reproduktion des Traumas (vor allemwenn ein Beziehungstrauma der lebensgeschichtliche Hintergrund ist); keinebefreiende Wirkung von offener Aussprache und Metakommunikation ® Therapeut bleibt in Traumascript verstrickt.® Konzept der „traumatisierende Übertragung“(Holderegger) gibt Anregungenfür die PT des traumatischen Prozesses. Der Autor geht davon aus, dass dietraumatische Erfahrrung sich wie ein Fremdkörper in derPersönlichkeitsorganisation befindet, der vom lebendigen Erfahrungsprozessabgespalten ist. Wird ein solcher abgespaltener Fremdkörper auf dem Wege derWiederholung in der therapeut. Sit. belebt, so spürt der Analytiker dies aneinem plötzlichen Abbruch der bis dahin aufgebauten emotionalen Beziehung.Durch diesen Bruch erscheintdas Trauma wie ein Fremdkörper nun plötzlich in deranalytischen Beziehung. Sorgfältige Analyse der eigenen Gegenübertragungsgefühle ermöglicht dem PA jetzt einen ersten Zugang zumunausprechlichen, bisher wortlosem Bereich der traumatischen Erfahrung (Bsp:traumatische Trennungserfahrung in der Kindheit wiederholt sich nach derFerienunterbrechung: der Analytiker fühlt sich jetzt wie das Kind, das hilflosverlassen war etc. => er teilt sein Denken mit, und die Bez. kann wiederaufgenommen werden. Die traumatische Erfahrung ist nun auch viel konkreterbearbeitbar).ðdurch „self-disclosure„entsteht Transparenz der Beziehung, die eine optimalen Differenz schafft.® Relativierung vonpsychotraumatischen Techniken:Eignung und Wirksamkeit von Techniken könnennicht als absolute Größe behandelt werden, sonder sind relativ zum Traumaschemaund seiner Aktualisierung in der Übertragungsbeziehung bzw. aktuellenBeziehungskonstellation zu bestimmen. nDissoziierteErlebniszustände:Aufspaltung persönlichkeitstypischerStimmungslagen oder Erlebniszustände („states of mind„) ist eine der zentralenStrukturveränderungen, die sich im traumatischen Prozeß herausbilden.- Psychologische Perspektive: Das Musterpersönlichkeitstypischer Stimmungslagen bildet sich auf Grundlage des Traumascriptsaus der Notwendigkeit heraus, das Gesamt der traumatischen Erfahrung ineinzelne, jeweils noch relativ erträgliche Szenen zu unterteilen;- Physiologische Perspektive ® Zustands-Wechsel-Modell: Lernen und Erinnerung bleibt unter best.Umständen an zustandsspezifische Erregungs- und Aktivationsmuster gebunden;Zusammen ® Ausmaß der Dissoziation zu Intensität, Dauer undDestruktion traumatischer Erfahrung: Dissoziation der persönlichkeitstypischenErlebniszustände, die bis in die Identität der Persönlichkeit (zentralekoordinierende Ich-Selbst-System) hineinreicht, vor allem bei schwerer undschwerster Traumatisierung zu erwarten,- vor allem wenn diese in der Kindheitauf ein wenig gefestigtes Selbst trifft.® entsprechende Ätiologie und Pathologie findet sich neben diss.Identitätsstörungen noch bei psychotischen Erkrankungen.ðKonfigurationsanalyse(M. Horowitz) - Dosierungstechnik: um therapeutisch mitpersönlichkeitstypischen Stimmungslagen umgehen zu können, ist umfassendesystematische Diagnose erforderlich. Die Konfigurationsanalyse erlaubt es, einSystemdiagramm der persönlichkeitstypischen Erlebniszustände zu erstellen.Therapeutische Anwendung:Erster Schritt:Einfache und individuelleBeschreibung und Metaphern für wichtigste states (z.B. Angst: Horrortrip)werden von Th. und Pat. gemeinsam erarbeitet;Engen Bezug zurLebensgeschichte herstellen;Beschränkung auf wenigeleicht nachvollziehbare states;Zusammen mit Pat.graphisch darstellen (Traumapat. sind in ihren Zuständen mehr oder wenigergefangen, so dass ein Überblick für sie nur schwer zu gewinnen ist).Zweiter SchrittAuslösebedingung fürstate analysieren;Analyse der inneren undäußeren Bedingungen für die Passagen von einem zum anderen state;Anwendungsspektrum fürdiese Konfigurationsanalyse:® wichtig bei suizidgefährdeten Patienten: könnenanhand des Diagramms die Auslösebedignungen ihrer suizidalen Reaktionkontrollieren lernen;® Dosierungstechnik der Traumatherapie;® Behandlung von Borderline-Patienten (haben Mangel an„state-übergreifenden“ Entscheidungen; Neigung: handeln aus einer aktuellenStimmungslage heraus)ð bei diesem Umgang mit Erlebniszuständenhandelt es sich um ein stabilisierendes und strukturgebendes Vorgehen. nBorderline:- Polarer Zustandswechsel, der wie einKippbild  funktioniert- Situationskreis: gestört ist das „Merken desWirkens„: was die Situation für den Interaktionspartner schwierig macht ist,dass der Wechsel nach einer Regieanweisung verläuft, die sich demAufmerksamkeitsradius des zentralen koordinierenden Ich-Selbst-Systemsentzieht...- Interaktionspartner: dem Partner bleibt nachdiesem Skript kaum eine Chance der Sequenz der Rollenzuschreibung undplötzlicher Rollenumkehr zu entgehen- Linehan „dialektisch-behaviorale Therapieder Borderline-Störung„; gehtdavon aus, dass 70% dieser Patientengruppe Missbrauch, Vernachlässigung oderMisshandlung in der Kindheit erlebt haben  und eebnso dauerhafteBeziehungstraumen (im wesentlichen „Double-Bind-Situation); kausaleAufarbeitung des Traumas ist im Reader + Manual nicht vorgesehen ® beschränkt sich daher auf Janets Stadium der„Stabilisierung„.® nach Fischer: ist die Hypothese zutreffend, dass dieDissoziation der Erlebniszustände ursächlich auf die traumatische Erfahrungzurückgeht, so ist die Aufhebung der Dissoziation im dialektischen Sinn nurdurch die kausale Bearbeitung des Traumas zu erwarten. (Janets Stadium der„Integration„ des Traumas).- Kognitiv-analytische Psychotherapie (Ryle),„cognitive-Analytic Therapy (CAT): ist stabilisierend und strukturierend; Patienten sollen ihrenZustandswechsel beobachten und sich Mechanismen der State-Passagen sowie dieInhalte der Erlebniszustände bewusst machen ® setzt an dynamisch relevante Dreh- und Angelpunkteder „Drehbühne„ an.® Fischer: zwar wird hier wie bei Linehan zwar einewesentliche Strukturveränderung erreicht, vorgesehen ist hier jedoch ebensokeine Integration evtl. traumatischer Erfahrungen – auch hier keine kausaleBehandlung im Sinne des konstruktiv-rekonstruktiven Zirkels derTraumaverarbeitung. nDissoziativeIdentitätsstörung:- Bildet sich in traumatischen Prozessenheraus, die als Reaktion auf schwerste und dauerhafte Traumatisierung wiephysische und sexuelle Kindesmisshandlung zu verstehen ist.- Zentraler kompensatorischer Mechanismus:Übergang aus einer unlösbaren familiären Verstrickung und Dauertraumatisierungin die Innenwelt. Kindliche Phantasie wird als minimales kontrolliertesHandlungsfeld gewählt, auf dem der Konflikt zwischen Traumaschema undtraumakompensatorischen Tendenzen ausgetragen wird – abhängig von demEntwicklungsstand des Kindes. Kompensatorisch werden gute Elternfigurengeschaffen, die das Kind real vermisst. Der Vorgang der Misshandlung wird zwaranerkannt, aber betroffen ist das Kind nicht selbst, sondern  ein anderes,böses Kind. In dissoziieren Erlebniszuständen bilden sich Phantasiegestalten zueigenen Charakteren heraus, die das Handeln bestimmen können. (d.h. ist dieFähigkeit zur Objektspaltung[23]nicht ausgebildet oder geht sie verloren, so spaltet sich jetzt das Selbst:„böses“ Kind wird wegen seiner Schlechtigkeit zurecht vom Vater missbraucht;„gutes“ Kind, das brav ist, vom Vater geliebt wird und so auch nichtmissbraucht worden sein kann).- Traumascript[24] ist nichtnur segmentiert (Drehbühnenmodell), sondern die einzelne Charaktereverselbstständigen sich, indem sie ein mehr oder weniger ausgeprägtesEigenleben in der Phantasie gewinnen.- Grundlage: Tendenz zur Selbst-Verdopplung ineiner extremen traumatischen Erfahrung ® ein Teil des Selbst tritt aus der Situation herausund schaut von außen als Beobachter zu. Solche spontanenDepersonalisationserlebnisse werden im traumatischen Prozeß zu einer multiplenPersönlichkeitsorganisation erweitert.- Bei innerfamiliärem Missbrauch wir diesertraumakompensatorische Mechanismus durch die Notwendigkeit des Kindes geförderteine positive Bindung an den missbrauchenden Elternteil aufrechtzuerhalten. ® ist die Fähigkeit zur Objektspaltung nichtausgebildet oder geht sie verloren, spaltet sich das Selbst: es gibt ein bösesKind (wird wegen seiner Schlechtigkeit zu Recht vom Vater missbraucht) und eingutes Kind (ist brav und wird vom Vater geliebt und nicht missbraucht...) ® bei weiterer Ausarbeitung des Traumascripts bildensich weitere Charaktere heraus, denen unterschiedliche Funktionen in derPersönlichkeit zugewiesen werden.- Einzelne Charaktere bleiben untereinanderunbekannt: ® durch den extremen emotionalen Erregungszustand beiEncodierung der traum. Erinnerung ® gute und böse Selbstrepräsentanzen wollen nichtsvoneinander wissen, um die Bindung an den Täter und seelischesGleichgewicht  nicht zu gefährden.- Es existiert meist eine Figur, die die Rolledes zentralen koordinierenden Ich-Selbst-Systems übernimmt und diePersönlichkeit nach außen hin koordiniert, vertritt und abschirmt. Diespassiert oft in einer sehr intelligenten und umsichtigen Weise.- Im Unterschied zu Halluzinationen bleibenbei der diss. Identitätsstörung die verschiedenen Teilcharaktere Bestandteildes persönlichen Selbstsystems und handeln aus dem Horizont des Selbsterlebensheraus auch vernünftig (gemessen an Rolle im Traumascript).- Es existieren neben der zentralenKoordinationsfigur, den Opferfiguren und Beschützercharakteren auchTäteridentifizierende Teilcharaktere: gewinnt diese Zugang zum Handeln kann eszur Straftat kommen; Zustandswechsel mit Rollenumkehr – wie bei Borderline-Persönlichkeit.ðJedoch: meistens Dominanzdefensiver Teilcharaktere, die Schitz vor weiterer Victimisierung gewährleistensollen.- Therapie: nach Janets Schema: Stabilisierung,Traumabearbeitung, Integration. Aufbau Arbeitsbündnis: Therapeut muß Distanzzu den wichtigsten Rollenpositionen des Traumascripts einhalten, insbesonderezum Täter-Oper-Retter-Dreieck (Ross): Therapeuten begeben sich in ihrerGegenübertragung leicht in die Position des Retters. Da diese Position in derinneren Welt des Betroffenen aber bereits besetzt ist, gerät das seelischeGleichgewicht ins Wanken. Zudem wird die sich so ergebende Missallianz demUmstand nicht gerecht, dass die meisten Dissoziativen innerlich an den Tätergebunden bleiben – zumindest so lange in der Therapie die Fähigkeit zurObjektspaltung und Objektanalyse nicht erlangt wurde. Therapeut solltevermeiden, das Rollenangebot eines „besseren Vaters„ oder des Retters vor demmissbrauchenden Vater anzunehmen. Anstatt eine der inneren Rollenpositionen zuübernehmen:Arbeitsbeziehung: baut Therapeut auf, indem er als Vermittler zwischenden alternierenden Teilcharakteren tätig wird. Konferenztisch-Technik(Huber): jeder Persönlichkeitsanteil wird gebeten seine Geschichte zuerzählen und seine Aufgabe für die Persönlichkeit zu beschreiben =>Erfahrungsaustusch ® Re-integration der Teilpersönlichkeiten (traumatischeErinnerungen entweder therapeutisch aufgefangen oder Sit. wird abgebrochen),eine in manchen Therapieansätzen quasi rituell ausgestaltete feierlicheVerbindung der bisher getrennten Persönlichkeitsanteile.Parallel zu dieser  Reintegrationverläuft der Prozeß der inneren Ablösung vom Täter und aus der missbrauchendenBeziehung. Mit dem therapeutischen Veränderungsschritt zur Fähigkeit derObjektspaltung kann einerseits die Selbstspaltung überprüft und revidiertwerden, andererseits gerät mit der kritischen Distanz zum Objekt das Subjekt inGefahr, die dringend benötigte innere Objektbeziehung zu einer guten Elternrepräsentanzzu verlieren.  Dies kann zu schwerer Krise führen, wenn nicht paralleldazu neue gute innere Repräsentanzen gebildet werden (teilweise austherapeutischer Arbeitsbeziehung). Ist dieser Konstruktionsschritt möglichgeworden, findet parallel dazu die emotionale Ablösung (Trauer) vom Täterstatt. - Nach Ross haben diss. Identitätsstörungenbei sachgemäßer Durchführung einer Traumatherapie unter den schwerenpsychiatrischen Erkrankungen die vergleichsweise günstigste Prognose. 1.10  4.5   Integrative Ansätze – psychodynamisch-behavioralnIntegrative Ansätze sindbisher eher pragmatisch und intuitiv entstanden; für die Weiterentwicklung desFeldes hängt jedoch vieles davon  ab, dass sie nach Prinzipienvorangetrieben werden, die sich aus den Erkenntnissen der Psychotraumatologieals wiss. Disziplin ergeben.nEntwicklung geht hin zumehr Methodenintegration: bes. vielversprechend scheint die Verbindung von VTund PA, da es sich hier um 2 stark unterschiedliche Paradigmen handelt, diesomit ein breites Spektrum an Praktiken abdecken. Jedes Paradigma an sich stößtjedoch schnell an seine Grenzen: Tendenz zu beobachten, dass sich dasMethodenrepertoire in jeweils die andere Richtung erweitert:ðdie VT berücksichtigt seitder kognitiven Wende Erlebnismuster bis hin zum psychodynamischen Konflikt inder dialektisch-behavioralen Psychotherapie (Linehan). ðDie PA sieht sichveranlasst bei Traumastörungen aktiver zu intervenieren wie z.B. in derTraumatherapie nach M. Horowitz. Hier werden auch zunehmend behavioraleElemente einbezogen. EMDR (Eye Movement Desenitization and Reprocessing,nach Shapiro 1995) ist eintraumatherap. Verfahren mit einer Verbindung aus Prozeßorientierung + aktiverIntervention. (1) (VT) Desenibilisierung= Pat wird aufgefordert sich in einerentspannten und sicheren Situation in evtl. beunruhigende Szenen bildhafthinienzuversetzen. Durch bilaterale Stimulation (rhythmisch wechselndesakkadische Augenbewegungen) wird vermutlich (auf einer bisher noch nicht definitivgeklärten hirnphysiologischen Grundlage) ein desenibilisierender Vorgang inGang gesetzt, der schließlich auch die traumatische Erfahrung erreicht.Begleitet wird die Streß- und Traumaverarbeitung durch schrittweise gestufteKontroll- und Entspannungsübungen, die u.a. sicherstellen, dass keineÜberflutung durch traum. Erinnerungen oder extreme Affekte erfolgt. ð bisher ähnelt das Verfahren in wesentlichen Punktender KVT und könnte als kognitiv erweiterte Form der system. Desensibilisierungbetrachtet werden.(2) (PA) Das gleichzeitig ablaufende Wiedererleben und Durcharbeitender traumatischen Erfahrung (Reprocessing) entspricht dem psychodynamischenUmgang mit Trauma: Es sollen nicht nur Konditionierungen gelöscht, sondern eine reifere Lösung gefunden werden, die weniger stark durchkompensatorische Mechanismen geprägt sind (wie Freud: „Erinnern, Wiederholenund Durcharbeiten„).n Kontrollstudien zu EMDS erbrachten überwiegendermutigende Ergebnisse. Imaginativen Verfahren kommt für die Stabilisierungsphase der Traumatherapieeine besondere Bedeutung zu. Die traumatische Erfahrung ist im wichtigenKernbereich des Traumaschemas vor allem enaktiv (sensomotorisch) und ikonisch(bildhaft, rechtshemisphärisch) gespeichert, abgespalten vom verbalen undexplizit logischen Gedächtnis. ® I.V. = Brückenfunktion: vermitteln über das Mediumbildhaften Denkens Verhaltensinszenierungen und Körperempfindungen mit derSphäre sprachlichen Ausdrucks und  rationalem Verstehen. Auchkörpertherapeutische Techniken können hilfreich sein.® sollen jedoch nicht alleine verwendet werden, daTrauma nicht einfach abreagiert werden soll (i.S. der Katharsis), sondern Zielist es: die enaktive (auch physiologische), ikonische und verbale(lexikalische) Ebene der traumatischen Erfahrung miteinander zu verbinden undso das Trauma in die Lebensgeschichte und das Ich-Selbst-System zu integrieren. MehrdimensionalePsychoanalytische Traumatherapie (MPTT, Fischer et al., 1997)nIntegrativer Ansatz aufpsychoanalytischer Grundlage;nSie knüpft an Logik des„Dialektischen Veränderungsmodells„ an;nZiel: Dekonstruktion des Traumaschemas, seinedialektische Aufhebung in einem kreativen Neubeginn (Konstruktion, Phase 4a)sowie Rekonstruktion der traumatischen Erfahrung (Phase 4b) von einer neuenStufe persönlicher Sinngebung aus, um das Traum in die bisherigeLebensgeschichte und den Lebensentwurf zu integrieren.nEs werden VT-Techniken einbezogenund dem Pat. in einer Weise vermittelt, die ihn zu einer eigenständigenDekonstruktion, Konstruktion und Re-Konstruktion des Traumaschemaseinschließlich der traumakompensatorischen Anteile anregt. ðhier grenzt sich diesesVerfahren zur VT und KVT ab: behaviorale und kognitive Techniken werden nichtals fertige „Modelle“ trainiert, welche der Pat. in seinem Verhalten möglichstvollkommen verwirklichen soll. Vielmehr wird ein „antizipatorisches Repertoire“von Verhaltensmöglichkeiten, aus dem der Pat. an seiner kreativenSynthese des Traumaschemas dann eine eigenständige Auswahl trifft.n Behaviorale Techniken dienen hier zum Abbau(zur Dekonstruktion) von Hindernissen, die der spontanen Tendenz zur Erholungund Traumaverarbeitung, der „completion tendency „ entgegenstehen; ðBsp.: Um depressiveKonsequenzen des Desillusionierungsschemas zu relativieren, wird nicht„positives Denken„ geübt, sondern nach dem individuellen Sinn der depressivenVorstellung gefragt, um an diesen anzuknüpfen und so den Handlungsspielraumüber das „minimale Handlungs- oder Ausdrucksfeld„ hinaus zu erweitern.ðZiel ist dieSelbstkorrektur des mentalen Programms der Traumaverarbeitung. Aufbau oderKorrektur von Verha ltensweisen und kognitiven Fähigkeiten diesen diesem Ziel.n Gleichzeitig beruht das Konzept auf dem Primatder therapeutischen Beziehungsgestaltung vor der therapeutischen Technik:Verhaltensweisen werden auf den durch Übertragungs- und Beziehungsangebote desPatienten definierten Beziehungsrahmen abgestimmt.nDie differentielle undindividualisierte Therapieplanung orientiert sich an vier Dimensionen:1.   dem bisherigen „natürlichen„ Traumaverlauf mit den Phasen von Schock, postexpositorischerEinwirkung und Erholungsphase bzw. traumatischem Prozeß. Entsrpechend wird nachden Regel der Krisenintervention, der Akutherapie bzw. der Therapietraumatischer Prozesse vorgegangen.® Interventionen zielen darauf ab den natürlichenProzeß in Gang zu halten und die Vollendungstendenz zu stärken. 2. Traumatische Situationsfaktoren. Genaue Konstellation der Situationsfaktorenwird ermittelt und in der Interventionsplanung berücksichtigt. In dieTherapieplanung werden die 5 klassischen Paradigmen des traumatischenEinflusses  (Ochberg, 1989) : (Selbst-)Verlust, Victimisierung, Angst undErregung, Todesnähe und negative Intimität sowie die Situationsfaktoren und–konstellationen.3.   Berücksichtigung der sozialen Umwelt undPersönlichkeit: Hier werden bei der Planung individuellberücksichtigt: Welche protektiven bzw. negativen Faktorenbestehen in der Umwelt (z.B. Mittraumatisierung von Angehörigen)?Welche persönlichkeitstypischen states of mindbestehen?Wie sind Kontroll- und Copingstil veranlagt?Übertragungsangebot?Fähigkeiten zur Selbstberuhigung undSpannungstoleranz?Gibt es stabile verinnerlichte Beziehungen,die als Kern des Arbeitsbündnisses fungieren können?Traumatische Einflüsse in derLebensgeschichte?Traumaschema, kompensatorisches Schema,Desillusioniserungsschema, Zentrales traumatisches Sit.thema? etc.4. Therapieverlauf: Zu Beginn wird ein hypothetischer Verlaufsplanerstellt, der für die unter den 1 bis 3 genannten Gesichtspunkte jeweilsoptimale Interventionslinien festlegt. Die strategischen Fragen ergeben sichdabei aus dem DVM:Wie lässt sich die minimale Differenz zwischenArbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung (Traumschema) verwirklichen? ® nach diesem Kriterium wird entschieden über: Setting; Aufbau der Arbeitsbeziehung,wobei behaviorale Techniken der Distanzierung und Erlebnisdosierung vonbesonderer Bedeutung sind.Zudem: Wie kann das Erleben einer optimalenDifferenz zur traumatischen Vorerfahrung gefördert werden? ® Techniken des Selbstmanagements – sollen helfenBlockaden der Traumaverarbeitung zu überwinden und Verarbeitungskapazitätstärken.  n Evaluation des Gesamtkonzeptes wird im Rahmender Kölner Opferhilfe Modellprojekts an einer Population mit Opfern vonGewaltverbrechen durchgeführt. 4.6 Psychopharmakotherapien Sedierende Psychopharmaka solltennach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall begleitend herangezogen werden, vorallem um in den akuten Intrusionsphasen die Lage der Pat. tz erleichtern, bzw.ggf. überhaupt erst die Voraussetzung für die PT zu schaffen.n + für Reduzierung des überhöhtenErregungsniveaus des autonomen Nervensystems und der Überflutungserlebnisse;keine Wirkung zeigten sie auf das Vermeidungsverhalten, die Trauer,Schuldgefühle und bei der Bearbeitung der trasumatischen Erinnerungen.n Pharmaka können PT nichtersetzen. Durch sie nicht zu ersetzen sind vor allem traumabearbeitendeVerfahren, die geeignet sind, Erinnerungsfragmente des Traumaschemasschrittweise zu einer Ganzheit zusammenzufügen.  4. Thema. GrundlegendeFragen und Ergebnisse der Psychotherapieerfolgs- und - mißerfolgsforschungLiteratur.- KÖDOPS Abschnitte 1.2, 1.3.,1.4, Stichwort "Mißerfolgsforschung" im Sachregister, Abschnitte4.4.6und 5.1 Thema 4: Grundlegende Fragen und Ergebnisseder Psychotherapieerfolgs- und misserfolgsforschung (alles KÖDOPS) Kap. 1.2: Warum ich nicht an Fallkonferenzen teilnehme!- zur Notwendigkeit systematischer Fallkonzeptionen inder PsychotherapienFallbesprechungen in derPA: der Psychoanalytiker MEEHL (1981) hat ausführlich begründet, wieso er nichtan Fallkonferenzen teilnimmt; sie bestünden meist aus einer tiefgreifendenExplorationen von „Gegenübertragungsgefühlen“; dem Referenten bleibtüberlassen, ob er die Anregungen in seine Therapieführung miteinbringt.nKlima in derVT-Besprechungsgruppe: diese würden die PA-Besprechung als „spiritistischeSitzung“ empfinden, die Paler hingegen die VT-Gruppe als „flach“ und„kognitivistisch verengt“: in der VT-Gruppe wird nach experi. Mustern einKontrolldesign entworfen, und wiss. erprobte Techniken werden gegenwohldefinierte Probleme und Symptome eingesetzt.ðbeide Gruppen zeigengrundlegende Polarität in der PT =>  Frage: Wie lassen sichgefühlshafte Intuition und systematisch Therapieplanung und Verlaufskontrolleverbinden?ðMEEHL hat wichtigenBeitrag zur „Konstruktvalidierung“ verfasst: er machte sich Gedanken darüber,wie Beobachtungsdaten auf theoretische Konstrukte bezogen werden können, dieihrerseits nicht beobachtbar sind und im registrierten Datensatz also nurindirekt „repräsentiert“ sind. Die intuitionistischer Vorgehensweise seinerPA-Kollegen war ihm zuwider. Er hat recht: das von FREUD formulierte therapeut.Ziel „Unbewusstes bewusst“ zu machen und zu erforschen, das durch eine Berufungauf „Gegenübertragungsgefühle“ nicht zu erreichen ist.ðWir Psychotherapeutenmüssen mit der Verbindung von Gefühl undVerstand, von Intuition und Reflexion,von Innenwelt und Außenwelt arbeiten. => das ist das Ziel der dialektischenPsychologie und Psychotherapie. 1.3. Verbindung von Heilen und ForschennFREUD forderte eineproduktive Verbindung von Heilen und Forschen in der psychoanalytischen Arbeit.D.h.: praktische psychotherapeut, Tätigkeit ist gleichzeitg eineForschungstätigkeit, an der sich beide Partner (PA und Pat.) im Rahmen einesgemeinsamen „Forschungsprojektes“ beteiligen.ðdies lässt sich somissverstehen, dass mit der Durchführung der PA auch schon die wiss. Forschungabgedeckt sei.ðMOSER (1992):Unterscheidung: „on-line“ und „off-line“ Forschung in der PA und PT:a)   der praktisch arbeitende PTler betreibt„on-line-Forschung“, indem er interveniert und die folgend der Interventionbeobachtet und weitere Schritte verantwortlich plant. Um diese Aufgabe zuerfüllen, ist nötig:b)  Angewiesensein auf die Ergebnisse der„offline-Forschung“: es wird ein Therapieplan entwickelt, der modifiziert wird,wenn sich neue Gesichtspunkte ergeben; es werden von Zeit zu Zeit einzelneFälle durchgerabeitet- so kann allmählich der Erfahrungsschatz erweitertwerden, der auf die spezielle Klientel exakt zugeschnitten ist.ðan den Ergebnissen der„off-line-Forschung“ lässt sich die therapeutische „on-line“-Tätigkeiterfahrungsgeleitet weiterentwickeln.ðdas Manual des KÖDOPS willden Praktikern ebenso die Möglichkeit geben, ihre Arbeit im modernen Sinne alsForschungstätigkeit zu verstehen.ðForderungen an Evaluationund Qualitätssicherung lassen sich so mit Forschungsinteressen verbinden.   1.4 Psychotherapeutische Prozesse undVeränderungsforschungnKÖDOPS rückt den psychoth.Veränderungsprozess als solchen in den Mittelpunkt: dieser Zentrierungentspricht der dialektische Ansatz.nFür die Dialektik bestehtein Primat des Prozesses vor der Struktur, ein Primat des Werdens vordem Sein. Der menschliche Lebenslauf wird als ein lebenslanger Entwicklungsprozessaufgefasst.ðdie KÖDOPS-Forschungkonzentriert sich auf Hindernisse, die diesem Entwicklungsprozessentgegenstehen, u. die therapeu. Bemühungen richten sich primär darauf, sie zubeseitigen.nVeränderung als „medialer“Vorgang: Frage: Ist psychol. Veränd. ein aktiver o. passiver Vorgang? Erfolgtsie spontan o. willentlich?Antwort: es wird hier von einer „dialektischen“ Veränderungausgegangen: man kann sie als einen „medialen“ Vorgang bezeichnen, der zwischenaktiv und passiv liegt. ROGER`s Annahme einer angeborenen, biologischen„Wachstumstendenz“ kommt der dialektischen Auffassung recht nahe.ðdialektische Entwicklungist ein mühsamer, konfliktreicher Prozess, der sich durch viele Widerstände undmanchmal sogar durch schwere Trauma hindurch entfaltet. Sie bewegt sich inWidersprüchen, die uns in Zerrissenheit und tiefe Verzweiflung stürzen können,kaum vglbar mit einem ruhigen, biolog. geregelten Wachstum von Pflanzen, Tierenund Menschen. Aus der Zerrissenheit finden wir manchmal kreative Lösungen fürein Problem.ðproduktivepsychotherapeutische Veränderung, wenn sie prozesshaft betrieben wird, solltevor dem Hintergrund des menschlichen Lebenslaufs untersucht werden.! Obsich ein therapeutisch begleiteter Veränderungsprozess in den menschlichenLebenslauf integriert oder nicht, kann dabei als ein wesentliches Kriterium beider Ergebnisbeurteilung von Psychotherapien gelten. !ðWir müssen eine Kettevon Faktoren einbeziehen, die den begrifflichen Rahmen psychotherapeutischer Veränderungsforschungbilden:a)   lebensgeschichtliche Erfahrung (Traumata,Sozialisationsdefizite/ -üüberschuss etc.);b)  persönlichkeitstypische Verarbeitungsmuster (Konflikt,konstitutionelle Faktoren, Abwehr und Bewältigungsmuster etc.) ;c)   Veränderungszyklen in der PT (Dekonstruktion);d)  konstruktive Lösungsschritte[25](Objektkonstanz etc.) e)   Therapieergebnis (Outcome: individuell, sozial,Expertenurteil).ðdiese Faktoren stehen ineiner Wechselwirkung, der jene dialektische Zeitstruktur zugrunde liegt,die für den menschlichen Lebenslauf kennzeichnend ist: die Vergangenheiterschließt sich durch unseren Zukunftsentwurf und dieser wird durch dieBedingungen unserer Lebensgeschichte bestimmt, indem er ihreWidersprüchlichkeiten und Konflikte dialektisch in sich „aufhebt“. DiesesAufheben - wie es für den menschlichen Lebenslauf charakteristisch ist - hatdie 3fache Bedeutung von:1.   Beseitigung der Ausgangsbedingung;2.   Aufbewahren und3.   eine Lösung auf einer höheren finden. 4.4.6 Misserfolgsforschung in der PTnTherapeutische Misserfolgegehen nur vglweise selten auf bewusste Schädigungsabsicht des Th. zurück;vielmehr liegen einer negativen Entwicklung oft pathogeneBeziehungskonstellationen zugrunde, die im Rahmen des ADVM als „therapeut.Missallianzen“ beschrieben wurden. Als ein vorübergehendes Phänomen kommen siein vielen Therapien vor, müssen jedoch erkannt und aufgelöst werden. Bleibensie hingegen bestehen: negative Therapieeffekte;nTAUSCH (1988): Einetherapiebedingte Schädigung ist eingetreten, dalls keine, nur gerungfügige oderkurzzeitige Verbesserungen festzustellen sind;nMAYS & FRANKS (1985):auch außertherapeutische Faktoren, wie etwa Trennung vom Partner etc., könnenein negativees Therapieergebnis begünstigen.nUmfangsreichste Befragungehemaliger Klienten: SCHARRELMANN (1998): aufgrund dieser Untersuchung an n=41wurde eine Fragebogenverfahren entwickelt, das Kölner Inventar für Miserfolgin der Psychotherapie. Als ergiebigstes Kriterium erwies sich in dieser Studieeine Systematik von Beziehungskonstellationen, die zum Scheitern einer PTbeitragen.ð7 misserfolgsrelevanteSkripts (und die typischentraumatischen Belastungen der Pat., ihren Eingangssymptomen, dem therapeut.Beziehungsgefüge und den typischerweise zu erwartenden negativen Folgen für denPat.): =>Traumatisierunge der Pat. im Kindes- und Jugendalter erwies sich als bes.Prädikator für Misserfolg in der PT. SCHARRELMANN kommt zu derSchlussfolgerung, dass Traumapat. nicht prinzipiell ungünstigereTherapieaussichten hätten, sondern dass der Umgang mit Traumatisierung in allenTherapieschulen zu wenig gelehrt werden würde; Forderung: spezifischeAusbildung in Psychotraumatologie und Traumatherapie!ðIn einem weiterenUntersuchungsschritt konnten die zentralen therapeut. Fehlern nach dem ADVM demVerfehlen der „minimalen“ bzw. der „optimalen“ Differenz zugeordnet werden. Imersteren Fall entsteht ein strukturell verzerrtes Arbeitsbündnis, im zweiten einedauerhafte, nicht aufgelöste therapeutische Missallianz.  > Therapeutischer Fehler Verzerrtes Arbeitsbündnis Therapeutische Missallianzen zu große Nähe   3. Golden Phantasy (Th. tritt als Retter auf) 4. Der alttestamentarische Gott (Besitz- und Herrschaftswünsche) Ambivalenz   5. Zuwendung und Zerstörung (ständiges Hin u. Her zwischen zu großer Nähe u. zu gr. Distanz=>massive Irritation der Kl.) 6. Vertreibung aus dem gelobten Land (zunächst schützende Zuflucht, die dann später den Kl. in quälender Abh. hölt => Auflösung meist nur durch Eklat möglich) zu große Distanz, Kälte   7. Eingefrorene Verschmelzungswünsche* (Th. zieht sich misstrauisch vor den Symbiosewünschen der Kl. zurück) Methodenprobleme 1. Der uniformierte Klient (hier handelt der Th. als pseudokompetenter Ratgeber u. verfehlt es, die Pat. wirksam in die Regeln der PT einzuführen) 2. Der hilflose Therapeut (Th. stellt sich mit Kl. auf eine Stufe u. tritt als weiterer Kl. auf)       * diese Szenarien (3-7) kommen hauptsächlich durch Fehler der Übertragungs- und Gegenübertr.analyse zu stande. Abb.: Einordnung der Misserfolgs-Scripts nachtherapeutischen Fehlertypen ðDokumentation schwierigero. scheiternder Therapieverläuft ist für die PT-Forschung genauso aufschlussreichwie „glatte“ Therapien (Kennenlernen von Grenzen).ðSackgassen lassen sichmeist schon aus einer sorgfältigen Analyse der Ausgangslage vorhersagen, insb.aus den Konflikt- und Traumabögen (KÖDOPS kann hier als Frühwarnsystemfungieren). 5.1 Wann können Forschungsergebnisse in der PT alsgesichert gelten? - Das Konvergenzprinzip als RegulativnFaustregel: eine multimethodaleAbsicherung von Ergebnissen ist erforderlich, um methodische Artefakteausschließen zu können.nDie wichtigsten Methodender PT-Forschung sind:(1) systematische und vergleichende Fallstudien;(2) experimentelle Wirkungsforschung;(3) naturalistische Korrelationsstudien undFeldforschung.ðjede Methode hat bestimmteVorzüge u. Einschränkungen hinsichtl. ihres Geltungsbereichs;ð! erst wenn einResultat nach mind. 2 unterschiedlichen Methodentypen bestätigt ist, wenn dieErgebnisse also „konvergieren“, kann von einer sicheren Basis ausgegangenwerden !ðDiese spezielle Form der„Triangulation“ von Forschungsergebnissen bezeichnen wir als das„Konvergenzprinzip“ in der PT-Forschung. Hierbei handelt es sich um die positiveFormulierung des Prinzips. In negativer Anwendung erhalten wir 2Fehlertypen, die in der Fachdisk. nicht immer hinreichend berücksichtigtwerden:a)  Intramethodenfehler, der darin besteht, dass die Regeln einer einzelnenMethode unsachgemäß gehandhabt werden;b)  Intermethodenfehler: hier werden Schlussfolgerungen gezogen, die einesanderen, ergänzenden methodischen Zugangs bedürften, die Aussagebegrenzungendes jeweiligen Methodentyps übersteigen und hierdruch gegen die Prinzipien derempir. Vernunft verstoßen (natürlich ist auch nur  e i n  Methodentypanwendbar, dann aber Zurückhaltung in der Interpretation der Ergebnisse). nTherapeutischerMiserfolg als gesundheitsökonomisches Problem (S. 131):nDie Erforschung vomtherapeut. Misserfolg erweist sich auch zunehmend als gesundheitsökon. Problem:Studie von Becker-Fischer & Fischer: volkswirtschaftlicher Schaden von ca.20 Mio. DM/Jahr (Minimalschätzung), der allein durch sex. Missbrauch in der PTund Psychiatrie entsteht.nStudie zum therapeut.Misserfolg im allgemeinen:  SCHARRELMANN (1998): Anteil von sex.Missbrauch in dieser Stichprobe: 17%; => Hochrechnung: 85 Mio DMwirtschaftlicher Gesamtschaden durch fehlgeschlagene oder schädigende PT.=> therapeut. Fehlschläge systematisch zu untersuchen.  5. Thema. Forschungsmethodender Klinischen Psychologie.Literatur.-KÖDOPS, Abschnitte 5.1, 5.2,5.3  - LEHRBUCH derPsychotraumatologie, Abschnitt 3.4 2.  3.4 Forschungsstrategiender Psychotraumatologien Notwendig: bisherige Forschungsstrategien zuverfeinern und weitere, dem Gegenstand angemessene zu entwickeln.n Es besteht eine große Notwendigkeit von Traumaerforschung,da Psychotraumatologie nicht selbstverständlich im Alltagsbewußtsein verankertist. „Zeit heilt aller Wunden„ liegt dem gesunden Menschenstand vermutlichnäher als die Tatsache, dass traumatische Erlebnisse Folgen haben könnten.n Die Tatsache, daß Psychotraumatologie auch einige Tabuthemenbehandelt, ist ein weiterer Punkt, der neben den persönlichenAbwehrstrategien ein „Forschungshindernis„ darstellt.Psychotraumatologische Forscher und Praktiker sind - oft unbewußt- durch dieseVorteile beeinflusst.n Obwohl in den meisten Humanwissenschaften dieUnterscheidung zwischen idiographischem (das Eigene, Besonderebeschreibend) und nomothetischem (Gesetz, auf Gesetzesaussagengerichtet) Vorgehen unterschieden wird, hat diese Klassifikation derForschungsstrategien in den modernen Sozialwissenschaften doch zubeträchtlicher Verwirrung geführt.n Für die Psychotraumatologie ist die wichtige Frage,wie sich diese beiden Forschungsrichtungen miteinander verbinden lassen. Hiersoll die Überlegung weiterführen, wie verallgemeinernde Aussagen gewonnenund wissenschaftlich begründet werden können. Dies geschieht einmal über Konstrukteoder Allgemeinbegriffe, die im Forschungsdesign als Variablen verrechnet werden(wie z.B. die Items einer Trauma-Skala). Die Operation, die hier zurVerallgemeinerung führt ist die Formulierung von Items als Basisvariablen unddie Konstruktion einer entsprechenden Antwortskala (variablenisolierendeStrategie). ð + Variablen können vergleichend über Individuenund Populationen hinweg gemessen werden.ð -  Anworten sind vom Kontext der individuellenBedeutungszuschreibung isoliert; ein Kreuzchen am gleichen Punkt einerIntensitätsskala kann für verschiedenen Pbn sehr unterschiedliche Bedeutungsnuancenhaben. Die „Bedeutungsvariation“ der einzelnen Skalenwerte läßt mit dervariablenisolierenden Methode als solcher nicht eingrenzen oder rekonstruieren:ð Hiermuss aus Gründen der Forschungslogik eine Ergänzung durch einen fallorientierterForschungsansatz erfolgen.n !Multimethodales Vorgehen: Variablen- und Fallorientierung,quantitative und qualitative Daten sowie klinische und experimentelle Methodikwerden verbunden und deren Resultate systematisch aufeinander bezogen.Forschungsergebnisse, die sich mit verschiedenen Methoden reproduzieren lassen,bieten die Gewähr, daß die Ergebnisse nicht bloße Artefakte derjeweiligen Methode sind.n Wie können nun aber mit einer fallorientiertenForschungsstrategie verallgemeinernde Aussagen gemacht werden?ð Das Vorgehen ist spiegelbildlich zumvariablenorientierten Vorgehen. ð Bsp: es soll der Zusammenhang von traumatischerSituation, Reaktion und Prozeß im Rahmen der speziellen Psychotraumatologie beieiner Patientengruppe mit sexuellen Mißbaruchserfahrungen im Alter zwischen 6und 10 Jahren untersucht werden und unter der allgemeinen Fragestellung nachstrukturellen Gemeinsamkeiten der weiteren Persönlichkeitsentwicklung und derTraumaverarbeitung.ðEine Möglichkeit des Vorgehenswäre ein „screening„ einer größeren Stichprobe mit bereits vorhandenenTestverfahren, die der Fragestellung angemessen sind. Aufgrund derTestergebnisse können jetzt gezielt Einzelfälle ausgewählt werden, die für einebestimmte Frage innerhalb der Stichprobe repräsentativ sind. Hierbei sind dieAussagen doppelt abgesichert:nVariablenorientiertesVorgehen bei der FallauswahlnIntensive undvergleichende Einzelfallanalyse (komparative Kasuistik im Sinne von Jüttemann)Bei den repräsentativ ausgewählten Fällen kann jetzt die Frage nach derinternen Verlaufsstruktur von Situation, Reaktion und Prozess über Interviewsund Analyse qualitativer Daten gründlich untersucht werden.n Bsp. für dieses Vorgehen : im Rahmen der speziellenPsychotraumatologie: Becker-Fischer & Fischer zum Thema „sexuellerMissbrauch in der PT“: über Interviews mit repräsentativen Fällen konnten u.a.Scripts und Szenarien ermittelt werden, die für den Ablauf von Missbrauch inder PT und seine Folgen charakteristisch sind.n Die typische fallorientierteVerallgemeinerungsstrategie wird in folgenden Einzelschritten verwirklicht:(1) „Within-Case-Phase„: Zuerst wird das vorhandene Material innerhalb dereinzelnen Fälle gesichtet und einzelfallbezogen analysiert. Die Frage nach demstrukturellen Zusammenhang zw. Situation, Reaktion u. Prozess wird alsozunächst innerhalb der einzelnen Fälle untersucht, ohne Rücksicht auf dieanderen Fälle. (2)  Sind die „Within-Case-Konstellationen„überschaubar geworden und Hypothesen zum Traumaverlauf gebildet, werden im 2.Schritt die Einzelfälle miteinander vgl. . (3) Während der „Cross-Case-Phase„ werdenübergreifende Variablen benannt, die sich in mehreren Einzelverläufen bereitsals relevant erwiesen haben (z. b. Eigenart der traumakompensatorischenMaßnahmen). Die Variablen sind also in der fallorientierten Forschungsstrategienicht a priori vorgegeben, sondern werden aus der Analyse des Einzelfallsheraus entwickelt.(4)  Mit Hilfe einer ausgedehntenÜbersichtsmatrix („Monster Dog Matrix„, Miles u. Huberman) kann derZusammenhang zwischen Fällen und Variablen veranschaulicht werden. DerQuervergleich der Fälle kann möglicherweise dazu führen, daß neue Variablengebildet werden, da jetzt auch rückwirkend durch die Cross-Case-VergleichStrukturen am Einzelfall sichtbar werden, die zuvor nicht bemerkt wurden. Dieso ermittelten fallübergreifenden Variablen werden a posteriori-Variablengenannt, da sie nicht über vorgegebene Skalenwerte festgelegt sind. Siebewahren die Verbindung zur gestalthaften Konfiguration der Fälle, ihreBedeutung für den Einzelfall ist bekannt oder zumindest rekonstruierbar. (Indiesem Sinne können auch a priori Variablen zu a posteriori Variablen werden,wenn nämlich ihre Bedeutung für das Individuum bekannt ist).n Werden für die Variablen Zahlenwerte vergeben, sobezeichnet man das als a-priori-Quantifizierung bei den a-priorischenVariablen bzw. a-posteriori-Quantifizierung bei der 2. Variablengruppe.Für die psychotraumatologische Forschung ist die Frage nach dem Zusammenspielbeider Variablengruppen von entscheidender Bedeutung.n Verlässt sich die Psychotraumatologie allein auf diea-priori-Quantifizierung (was in anderen Forschungsbereichen oft der Fall ist),so sind die Folgen absehbar: es dürfte hier zu jener Konfusion kommenentsprechend der Standardformulierung: Hypothese Y wurde in Untersuchung Xbestätigt, in x anderen dagegen nicht. Meta-Analytikern fällt dann oft nichtsKlügerers ein, als die Summe zu ziehen und den Bestätigungsgrad einer Hypothesezu quantifizieren. Diese häufig zu beobachtende Abstimmung ist ein Artefakt,das sich vor allem aus der Überschätzung a-priorischer Quantifizierung alsForschungsstrategie ergibt.n Die qualitative, fallorientierte Forschungsstrategiekann zu kausalen wiss. Aussagen führen. A-posteriori gewonnene Variablen lassensich zu einem „kausalen Netzwerk“ zusammenstellen, das ermöglicht, Hypothesenüber Wirkfaktoren zu prüfen, die den Zusammenhang zwischen Situation, Reaktionund Prozess in der untersuchten Personengruppe steuern.ð keine Abwertung des Experiments, sondern Aufwertungder systematischen qualitativen und fallbezogener Forschungsstrategien in derPsychotraumatologie und Klinischer Psych. / PT. ð Ergebnisse dieser Forschungsstrategie sind unmittelbarrelevant für die klinische Praxis: Wenn wir die Kausalfaktoren kennen, die denZusammenhang von traumatischer Situation, Reaktion und Prozess bei einerbestimmten Personengruppe steuern und zudem noch über differenzielle,fallbezogene Variationsbreite informiert sind, verfügen wir über jenes Wissen,das wir benötigen, um den Traumaverlauf präventiv, stützend oder therapeutischbeeinflussen zu können.n Revision der Unterscheidung „nomothetische“ vs.„idiografische“ Forschung:a)  nomologische Aussagen sind zumindest aufpsycho-sozialer Ebene kaum möglich, da sie nämlich die Fähigkeit des Menschenzur individuellen Konstruktion seiner Wirklichkeit unterschätzen; sie könnenhöchstens hypothesengenerierende Funktionen erfüllen; reduktionistisch verwandtverfehlen sie die individuelle Biografie;b)  Annahme, dass das idiografische Feld keineGesetzmäßigkeiten aufweise, steht im Widerspruch zu qualifiziertem klinischenWissen über „individuelle Gesetzmäßigkeiten“ von menschlichem Erleben und Verhalten.Diese herauszufinden und für den Pat. hilfreich zu nutzen, macht sowohl dieKunst als auch den kognitiven Reiz der klinischen Praxis aus.ð Kenntnis  „individuelle Gesetzmäßigkeiten“ zufördern = jener Beitrag, den die klinische Praxis von der psychotraumatologischenForschung fordern kann. (Vorgehen, s.o.). => Problem: Datenmengen bei großenStichproben: elektronische Datenverarbeitung nutzen. Programm, dasDokumentation und Organisation psychotherapeutischer Datensätze erleichtert:Kölner Therapie Dokumentation (KTD, Fischer und Schmeißer, 1997). 3.4.1 Methodenintegration am Bsp. derDeprivationsforschungn Deprivation: Mangel an individualisierter Betreuungvon Säuglingen und Kleinkindern (1899 erstmal von dem Kinderarzt von Pfaudlerbei Heimkindern beschrieben);n Methodenkoordination in der Deprivationsforschung:verschiedene Methoden wurden im Laufe der Zeit entwickelt, um Trennungsschädenund ihre Folgen zu untersuchen: => keine Verständigung zwischen denverschiedenen methodischen Zugängen; es braucht eine „Koordinationsstelle“(Fischer beschreibt diesen Zustand bildlich an der „Deprivation town“, in denUntergrund eines kleinen Bergdorfes werden verschiedene Stollen getrieben, dieeinen Zugang zu den untergründigen Gesetzmäßigkeiten zu erhalten...)- dieseFunktion kann teilweise die Psychotraumatologie übernehmen, wenn es gelingt,diese Disziplinen (z.B. Systemetische Beobachtung, Exploratives Experiment, wiez.B. der strange-situation-Test, Epidemiologische Studien, RekonstruktiveBiografiestudien (z.B. psychoanalytisch) in die bestehenden Fächer zuintegrieren.ð Für eine angemessene Koordination der Ergebnisse ausverschiedenen Datenquellen und Methodentypen formulieren Fäh-Barwinski undFischer (1997) eine methodologische Regel, das Konvergenzprinzip: Nurwenn die Ergebnisse aus mindestens 3 heterogenen Methodentypen - ausexperimentellen Studien, naturalistischen Feldstudien und qualitativenEinzelfallstudien - konvergieren, können wir von einem empirisch gesichertenErgebnis in Psychologie und Sozialwiss. sprechen. Treten Divergenzen auf, somüssen wir so lange eine methodenbedingte Einseitigkeit bzw. ein methodischesArtefakt annehmen, bis geklärt ist, worauf die Divergenz zurückgeht und wie sieüberwunden werden kann.n Konkret zur Deprivationsforschung: die besondersaufschlussreiche experimentelle Methode (Dependenzanalyse; Experiment, z.B.Harlow-Experiment an Rhesusaffen: von den Müttern getrennte Jungtiereentwickeln  nach anfänglichen wütenden Protest ein depressives, apathischesZustandsbild und langfristig überhöhter Angstbereitschaft, nachWiedervereinigung: überanhängliches Klammerverhalten = Verlauf des Separationsschockes)ist in der Deprivationsforschung aus ethischen Gründen normalerweise nichtanwendbar. Daher: man muss sich auf die Ergebnisse aus Korrelationsstudien,aufwendigen epidemiologischen Untersuchungen und auf biografischeRekonstruktionen verlassen.n Es sind Wechselwirkungen zwischen äußerem Ereignis undpsychischen Erlebnis zu beachten.: traumatische Folgen bewirken nicht die Ereignisse(z.B. 1. Langfristige Eltern-Kind-Trennung; 2. Elternverluste, Tod; 3.Unfreiwillige kurzfristige Trennungen; 4. Unzuverlässig, wechselhaft undablehnend) als solche, sondern es wirkt auch immer die Erlebnisverarbeitungim Sinne des Situationskreises[26]mit ein, also die Weise, wie ein Ereignis unter bestimmten äußeren und innerenUmständen auf ein Kind wirkt. ð dieser Erlebniskategorie sind verschiedeneAspekte (=subjektive Moderatoren) zugehörig:a)  „senses of self“: bezeichnet dieEntwicklungsstadien des Selbstkonzeptes nach Stern (1985) Es macht einenUnterschied ob die Ereignisse auf Kinder mit schon differenziertenSelbsterleben oder relativ undifferenzierten Selbst-Objekt-Stadienzusammentreffen. Im letzten Fall wächst die Gefahr, dass der Verlust derBeziehungsperson zugleich einen Selbstverlust bedeutet;b)  Sicherheit vs. Unsicherheit der bisherigenBindungserfahrung;c)  der aktuelle Stand der kognitiven undemotionalen Entwicklung;d)  psychobiologische Komponenten;e)  protektive Faktoren (z.B.: nach Bürgin (1987)familiäre Harmonie, relativ robustes und kontaktfreudiges Temperament; Aufbauund Erhaltung einer guten Beziehung zu mindestens einem Elternteil oder eineErsatzperson in der Kindheit etc.).n Zwischen dem Ereignis und dem Erlebnis vermitteln zudemsoziodemografische Mediatoren wie Alter und Geschlecht des Kindes. So führenbeispielsweise die Ereigniskategorien (s.o.) 1,2 und 4 und tendenziell auch 3vor allem bei Mädchen langfristig zu depressiven Störungen und üben als mittelbareFolge einen Verstärkereffekt für weitere Belastungen aus(=Multiplikatoreffekt).ð Generell: Je jünger das Kind, je weniger korrektiveFaktoren verfügbar sind, desto umfassender die Störung. (0,8 bis 1,6 J.besonders vulnerable Phase für Deprivation.n Winnicott (1967): privation  (ó Deprivation): hier fühlt sich das Kind einer anfangsbefriedigenden Beziehung „beraubt“. Delikt „stehlen“ = Beanspruchung desRechts, sich symbolisch das wieder zu nehmen, was ihm „unrechtmäßig“ entwendetwurde, nämlich Liebe und Sicherheit. n Diskussion des Themas in der Öffentlichkeit (BRD): Bsp. für die sozialpsychologischenHindernisse, denen die Traumaforschung immer wieder begegnet. ð Tenor der Tageszeitungen: „Endlich ist dieDeprivationstheorie widerlegt!“ð Autoren stürzten sich auf Korrelationsstudien,übergehen explorativ-experimentelle und auch klinische Arbeiten, deutetenForschungsergebnisse um, und da die Kürzung präventiver Sozialleistungen inAussicht stand, wurde auch von manchen Sozialpolitikern die Kampagne„wohlwollend“ begleitet. n Modellbezogene Methodenkoordination: Korrelative Deprivationsstudien müssen sokomplexe Variablenzusammenhänge über den Lebenslauf hinweg berücksichtigen,dass ohne Ergänzung durch individuell-nomologische Erkenntnisse keine klarenErgebnisse zu erwarten  sind. Hier kann modellbezogenes Vorgehen hilfreichsein:ð Fischer (1996):  ein den Lebenslaufübergreifendes Modell konfliktparalleler Entwicklungsphasen, um dieErgebnisse der verschiedenen Forschungsmethoden in Zukunft besser koordinierenzu können: es geht davon aus, dass bestimmte Entwicklungsthemen im menschlichenLebenslauf auf jeweils neuen Entwicklungsstufen spiralförmig wiederkehren. Wotritt das Thema Trennung/Verlust im Erwachsenenalter auf? => in derLebensphase der eigenen Elternschaft. ð greift man aus dem vorliegenden Studien nun gezieltjene heraus, die dieses Kriterium berücksichtigen, so stimmen die Ergebnissenahezu vollkommen überein: Heimkinder haben infolge inkonstanter und auchdefizitärer Betreuungsbedingungen später bevorzugt Schwierigkeiten in derElternrolle (=Konfliktparallelen). n Neurobiologische Folgen von Deprivation: Tierversuche: Jungtiere, die exzessivenTrennungsperioden ausgesetzt waren, weisen veränderte neurobiologischeRegulationsmechanismen auf. Ob diese reversibel sind, hängt vom Alter derJungtiere und der Dauer der Trennung ab. Es handelt sich dabei um erworbeneÄnderungen in Neurotransmittersystemen, bei der Produktion endogener Opiate undin neuroendokrinen Systemen.n Van der Kolk (1987): stellt hypothetischenZusammenhang zwischen Trennungserfahrungen und Panikattacken imErwachsenenalter her, wenn die Protestphase übermäßig lang andauterte (s.Separationsschock). Erreichte das  Kind bereits dauerhaft das „Stadium derVerzweiflung“, so begünstigen die inzwischen eingetretenen neuroendokrinenVeränderungen zyklische Stimmungsschwankungen. Da über die frühe M-K-Interaktionauch die Affektregulation des Kindes erfolgt (trösten etc.), lassen sichStörungen in dieser Entwocklungsphase generell mit Problemen bei der affektivenSelbstregulierung in Verbindung bringen. Über die Veränderungkorrespondierender Regelmechanismen entsteht eine neurobiolog. Disposition fürdie bekannten Langzeitfolgen und den Multiplikatoreffekt. n Deprivationsprophylaktische Maßnahmen: 1.  günstig, wenn sich mehrere vertraute Personenschon früh an der Pflege des Kindes beteiligen, so dass bei Trennungen geliebteErsatzpersonen vorhanden sind. (allerdings nur wenige vertraute Personen);2.  frühe Fremdbetreuung daher optimal durchVerwandte oder Kindermädchen; wichtig dabei: Persönlichkeit derBetreuungsperson und liebevolle Beziehung zum Kind;3.  Tagesmütter sollten nur weniger Kinderbetreuen und möglichst nur 1 Kind pro Jahrgangsstufe (bei Kinder unter 2Jahren);4.  Bei Kinderkrippen etc.: Qualität derEinrichtung ausschlaggebend; für Kinder unter 1 J. selten geeignet;5.  Bei Krankenhausaufenthalten bei Kinder bis 4J.: „rooming in“;6.  Adoptionen vor 2. Lj.;7.  Tod einer Bindungsperson: einfühlsameVorbereitung des Kindes und Abschiednehmen ermöglichen.ð trotz allem: es gibt neben Erbfaktoren nach zahlreichepsychosoziale Umweltfaktoren, die in späteren Lebensjahren traumatogen wirkenkönnen.   3.4 2 Forschungsdesigns in der PsychotraumatologienvariablenisolierendeVerfahren (VI-Strategie) vs. individuell-nomologisches Vorgehen (IN-Strategie);n Für traumatologische Fragestellungen bieten sichhäufig Versuchspläne an, die man als „follow-up“ bzw. „follow-back“-Designsbezeichnet.a)  „follow-up“: hier werden die traumatischenSituationsfaktoren als UVn betrachtet, deren Einfluss auf die AVn (häufigSymptome o. Persönlichkeitsmerkmale) überprüft werden soll;b)  „follow-back“: hier lassen sich retrosepktiveAnordnungen von Realzeitstudien unterscheiden:ð Realzeitstudien: hier werden die biografischenVariablen in einem Mehr-Punkte-Plan während unterschiedlicher „realer“Zeitpunkte erhoben; zuverlässigste Variante: prognostische Längsschnittstudie(unter ethischen Gesichtspunkten bei traumatisierten Menschen kaum machbar, dasich Forschung und Diagnostik mit traumatherapeutischen Interventionenverbinden sollte);ð Retrospektive Anordnungen: Hier werden aus derKenntnis der traumatischen Ausgangsbedingungen der Lebensgeschichte der Pat.Prozesse der Traumaverarbeitung „vorhergesagt“. In solchen Vorhersagen könnenauch Veränderungsschritt im therapeutischen Prozess im Sinne der Aufarbeitungdes Trauma einbezogen werden.ð „follow-back“-Designs: wertvoll für dieTraumaforschung: Symptome, Störungsbilder, sozialbiografische Daten etc. werdenals UVn betrachtet und zu lebensgeschichtlichen Erfahrungen als der AV inBeziehung gesetzt. Bsp: Wenn Borderliner nach sex. Missbrauch in der Kindheitbefragt werden. => Problem: Erinnerungsverzerrungen bei der Erhebung dertraumatischen Erfahrung. Die Konzeptualisierung und evt. metrische Erfassungtraumatischer Ereignisse kann einmal über bekannte traumatogeneSituationsfaktoren erfolgen, zum anderen sollte aber bei der VI-Strategie diesubjektive Situationbewertung berücksichtigt werden, z.B. durch Angaben zumsubjektiven Belastungsgrad eines Eriegnisses, bspw. über die SUB-Skala(„Subjective Units of Distress, WOLPE).n Die Kriteriumsvariable für evtl. Traumafolgen dürftenerst im Zuge weiterer Forschung hinreichend spezifiziert werden, am besten überdie Kombination von VI- und IN-Strategien. Neben traumaspezifischen Interview-und Testverfahren (s.u.) werden in der Traumaforschung vielfach Depressions-und Angstskalen verwendet. Wegen der Überschneidung von Angst und Depressionmit den psychotraumatischen Syndromen bzw. häufiger Comorbidität haben sichdiese Maße auch für die Traumawirkung bewährt. Zudem: Erfassung desFamilienklimas, Aufmerksamkeits-Belastungstests und neuropsychologischeVerfahren, um evt. Auswirkungen auf Konzentration, Gedächnisleistungen ...festzustellen.n Bei den physiologischen Kriteriumsvariablen werdenVerfahren eingesetzt, die Herzrate, Blutdruck etc. auf Reize hin messen, die andas Trauma erinnern. Erhoben werden ferner Restwerte von Adrenalin undNorardrenalin im Urin.n Alternative Strategie (besonders bei einer ersten,explorativen Untersuchung): keine Beschwerden vorzugeben, sondern frei zuerfassen (Vorgehen bei Becker-Fischer und Fischer bei der Untersuchung zu denFolgen von sex. Missbrauch in der PT; Folgesyndrom: professionellesMissbrauchstrauma); Vorteil: einige Akzente der Untersuchungsgruppe konntenerfasst werden, die durch Vorgaben nicht erfasst worden wären.n Problem bei der Traumaforschung: Auswahl vonKontrollgruppen besonders bei akut traumatisierten Populationen; bei Desasternsind die in Frage kommenden Personen meist sekundär traumatisiert; da nurselten „prätraumatische Daten“ erhoben wurden, kann auf eine„Eigenkontrollgruppe“ (prä-post-Design) nur selten zurückgegriffen werden.ð Um den Effekt traumatischer Ereignisse aufBevölkerungsgruppen abzuschätzen, kommen einmal Vergleichswerte ausstandardisierten Verfahren in Frage, die demografische Unterschiedeberücksichtigen. Zum anderen können Gruppen zum Vgl. herangezogen werden, diein bezug auf die Kriteriumsvariablen einer Risikopopulation angehören.Gruppenunterschiede z.B. in psychischen Belastungsmaßen können dann rechtzuverlässig auf die zusätzliche Belastungswirkung des traumatischen Vorfallszurückgeführt werden. Ebenso lassen sich Therapieffekte abschätzen, wennRisikogruppen in die Behandlung einbezogen werden, für die Vergleichswerte ausunbehandelten Verläufen vorliegen.n Vorfälle im Bereich von Tabuthemen: öffentlicherAufruf zur Erfassung meist ausreichend; sollte wertfrei formuliert sein. 3.4.3 Untersuchungsinstrumenten Zur Erfassung von Traumata und ihrer Auswirkungen:a)  psychometrische Verfahren;b)  strukturierte Interviews;c)  projektive Verfahren, z.B. Rorschach-Test(hier wurden Indizies für Traumaerleben gefunden).n Watson (1990): „Mississippi-Scale für combat-relatedPTSD“, das strukturierte klinische Interview zum PTSD-Modul des DSM, SCID unddas PTSD-Interview von Watson = beste Gütekriterien.ð wichtige Gütemaße in der Traumaforschung: prognostischeund konkurrente Validität, Werte für die Treffsicherheit diagnostischer Urteile(Trauma-Fälle vs. nicht-Trauma-Fälle) (errechnet sich aus der Sensitivität[=korrekt zugeordnete positive Fälle) und Spezifität [=zutreffender Ausschlussvon Nicht-Fällen] einer Skala);n im deutschsprachigen Raum: folgende strukturierteInterviews: Diagnostisches Interviews bei psychischen Störungen (DIPS), Margrafet al. (1994);Clinican-Administered PTSD Scale (CAPs), Nyberg & Frommberger);n Folgende Verfahren geben ebenso Aufschluss überVerarbeitungsprozesse und Traumaverläufe, weitere Entwicklungen in derTraumadiagnostik jedoch notwendig:1.  Impact of Event Scale (IES): Diese Skala misst die Einwirkung einestraumatischen Ereignisses im subjektiven Erleben des Betroffenen, und zwar inden Dimensionen Intrusion und Verleugnung/Vermeidung. Neurdings: Items zurDimension Erregung (Hyperarousal) hinzugefügt. Die Pbn werden gebeten, ihrErleben in bezug auf das belastende Ereignis innerhalb der letzten 7 Tage zu schildern2.  SCL-90-R (Derogatis et al., 1973): Ist für das Traumaspektrumgeeignet, da es Skalen für Depression und Angst enthält sowie einige Items zumpsychotischen Erleben, die im Zusammenhang mit Traumatisierung auch alsdissoziative Reaktion auf Traumata interpretiert werden können.3.  Harvard Trauma Questionnaire (HTQ):Instrument zur Erfassung der Folgen vonExtremtraumatisierungen wie Folter etc.4.  Dissociative Experience Scale (DES): erfasst die persönlichkeitstypische Neigungzu dissoziativen Erlebnisweisen, Dissoziationsneigung als trait; diss. Erlebenwurde lange Zeit diagnostische wenig beachtet.ó5.  PeritraumaticDissociative Experience Questionnaire) (PDEQ): erhebt dissoziativeErlebnisweisen während der traumatischen Situation. Neben der retrospektivenInformation über das Situationserleben kann es prognostisch auch alssreeening-Verfahren für Teilaspekte des PTBS-Risiko verwendet werden.6.  Kölner Traumainventar (KTI) (Fischer &Schedlich, 1995): umfassendeund detaillierte Erhebung von psychotraumatologischen Risiko-undBelastungsfaktoren.7.  wünschenswert: Skalen für speziellepsychotraumatische Syndrome: z.B. FB zu „sexuellen Kontakten in PT undPsychiatrie) (SKPP, Becker-Fischer & Fischer, 1997). - Jacobi, F., Poldrack, A.(Hrsg., 2000) Klinisch-psychologische Forschung. Hogrefe-Verlag, Göttingen.Daraus: Das Internet als Mediumzur Information und Kommunikation; Metaanalyse; Grundbegriffeder.Versuchsplanung bei klinischen Interventionsstudien; elektronischeDatenauswertung und SPSS; How NOTto do it; BeispielePsychotherapieforschung und primäre Prävention psychischer Störungen Jacobi & Poldrack: Klinisch-psychologischeForschung Rahmenbedingungen: Kap. 3: Das Internet als Medium zur Information undKommunikation (R. Ott, T. Krüger) nComputer-Anwendungen =Erleichterung des wiss. Alltages: bei der Datenerhebung, der Datenanalyse, demPublizieren und Präsentieren;ðComputernetzwerke:aktuellste Schritt dieser Entwicklung: das Internet ist das bekannteste und amschnellsten expandiertende Computernetzwerk;nArtikel: Übersicht zuinternetbasierten Ressourcen, die einen substantiellen Beitrag zur wiss.Information und Kommunikation leisten können:1.   Standardanwendungen: E-mail, Telnet (Fernzugang, hier kann interaktiv aneinem anderen Rechner gerabeitet werden), Newsgroups, FTP (Dateintransfer), WWW=> Suchdienste (Suchmaschinen, funktionieren wie andere Datenbanken auch;z.T. auch redaktionell bearbeitete Kataloge);2.   Datenbanken im Netz: Linklisten (= thematisch geordneteIndexverzeichnisse), solche enthalten im Bereich der Klinischen Psych. Infos zuStörungsbildern, psychotherapeutische Anwendungen, institutionelle Infos,universitäre und außer-universitäre Institute, Verbände, bibliothekarischeInfos.3.   Elektronisches Publizieren: a)   e-journals: Vorteil: für Autoren: Beschleunigungzwischen Fertigstellung und endgültiger Publikation eines Manuskriptes;Reichweite der eigenen Publikation; verschiedene Versionen von e-journals: 1:1der Papierversion im Netz verfügbar oder Zeitschriften, zu denen es keinÄquivalent in Papierform gibt;b)  Verlage: bieten häufig abstracts der jeweiligenZeitschriften, Vollversionen der Artikel meist kostenpflichtig oder„table-of-contents“-Dienste, d.h. Inhaltsverzeichnis wird per e-mail kostenloszugesendet;c)   Zitieren von Internetdokumenten: die wichtigstenpsychol. Fachverbände kümmern sich um eindeutige Zitationsregeln; „Richtlinienzur Manuskriptgestaltung“ der DGP gibt eindeutiges Schema vor;d)  Eigenständiges Bereitstellen elektronischerPublikationen: z.B. Preprints oder Forschungsberichte => leicht, daHTML-Dokus von fast allen gängigen Textverarbeitungsprogrammen oder Browsernerzeugt werden können; Problem: Online-Publikation eines breits eingereichtenManuskripts oder nachträgliche Online-Publikation (=Urheberrecht)4.   Aussendarstellung und kollegialer Austausch: a)   Aussendarstellung: für einzelne Personen oderInstitutionen;b)  Kollegialer Austausch: zwischen räumlich weitgetrennten Personen (Mailinglisten, Newsgroups); etabliertestes Angebot in D.:http://www. psychotherapie.orgnAllgemeine Probleme:Qualitätssicherung, da kein Begutachterverfahren wie bei herkömmlichenPrintmedien; Infos können falsch, veraltet oder einseitig seinðAbhilfe: professionelleModeration und Selektion, können Fachgesellschaften, Verbände, universitäreInstitute etc. am besten gewährleisten;n2 forschungs- undpraxisrelevante Möglichkeiten des Netzes:c)   Datenerhebung im Netz (Fragebogenstudien, Experiment);d)  internetbasierte Beratungs- oder garPsychotherapieangebote.  Designs & Methoden: Kap.7.: Meta-Analysen (U. Czienskowski) nMeta-analytische Verfahrenzielen darauf ab, mit statistischen Methoden quantitative Gesamtaussagenüber Zusammenhänge abzuleiten, die über verschiedene Studien hinweg in einemForschungsbereich bearbeitet wurden.nVerfahren qualitativerIntegration (z.B. zusammenfassende Literaturübersichten) oder einfachquantitative Techniken (wie z.B. das Auszählen signifikanter Ergebnisse) habensich nur als bedingt geeignete Methoden für eine Zusammenfassung einesForschungsfeldes erwiesen, da diese - im Gegensatz zur Meta-Analyse- keineDifferenzierung zwischen Effekten erlauben, die zwar in dieselbe Richtungweisen, sich aber hinsichtlich ihres Ausmaßes unterscheiden.nVerlauf einer Meta-Analye(=meta-analytische Integration):(1) Planung und Vorbereitung: möglichst erschöpfende Erfassung der Studien,die zur Fragestellung durchgeführt wurden; erst wenn die relevanteForschungsliteratur gesichtet wurde, lässt sich überhaupt eine erforschbarespezifische Fragestellung formulieren.ðgenauer:a)   Selegierung möglicher Fragestellungen: nnicht jede wiss.Fragestellung ist für die Anwendung meta-analytischer Techniken geeignet. Daeine Meta-Analyse auf statistischen Infos aus Primärstudien aufbaut, müssenz.B. Forschungsthemen, die vorwiegend mit qualitativen Methoden untersuchtwerden, von vornherein ausgeschlossen werden.nFrage: Welchen Ziel solleine Integration dienen? Z.B. Bestimmung durchschnittlicher Effekte oder vonKausalbeziehungen, die Entscheidung zwischen konkurrierenden Theorien, dieIdentifikation von moderierenden Variablen etc. sind für das weitere Vorgehenmaßgeblich.nweitereEntscheidungsgrundlage für die Anwendbarkeit meta-analytischer Verfahren:Umfang der bislang durchgeführten Forschung.b)  Suche und Beschaffung der Literatur: d.h. möglichstvollständige Erfassung der zu dem interessierenden Thema veröffentlichenStudien; 2 Stadien: breite Lit.suche (anhand generierter Liste von Begriffen,die in entsprechenden empir. Studien auftauchen könnten); genauererÜberblick über die tatsächlich durchgeführten Studien, über untersuchteVariablen, verwendetet Messinstrumente, angewandte Forschungsdesigns,theoretische Bezüge. => dann erst realistische Formulierung des eigentlichenspezifischen Forschungszieles möglich.(2) Kodierplan, Kodiertraining und systematischeKodierung: d.h. systematischeKodierung einer möglichst umfassenden Anzahl von spezifischen Studienmerkmalenist unabdingbar, wenn nicht nur eine oberflächliche Integration durch dieBerechnung mittlerer Effekte angestrebt wird, sondern darüber hinaus nochmögliche zusätzliche Variablen erfasst werden sollen, mit deren Hilfe eineAufklärung möglicher Unterschiedlichkeiten zwischen den Ergebnissenunterschiedlicher Studien bezweckt wird. => praktisch jeder noch somarginale Unterschied zwischen 2 Studien (z.B. alle Aspekte derVersuchumgebung, unterschiedliche Operationalisierungen etc.) kann einenEinfluss auf die Stärke des ermittelten Effektes ausüben und sollte deswegenidealerweise als spezifisches Merkmal einer Studie aufgezeichnet werden. In derPraxis heisst das:a)   Entwicklung eines Kodierplanes: nicht möglich, ohnebreiten Überblick über die Forschungslit. zu haben, um ausreichende Kategorienfür unterschiedliche Fälle vorzusehen, gleichzeitig die Zahl der Kategorienaber auch so zu begrenzen, dass genügend Fälle in einzelne Kategorien fallenkönnen. Kodiert wird z.B.: zentrale Studienmerkmale wie Publikationsquelle, -jahr und - land, differenzierende Merkmale wie z.B. Umgebungsvariablen,Charakteristika der Stichproben (Alter, Geschlecht. Störungsbilder oderEigenschaften), methodologische Merkmale (Forschungsdesign, Merkmale derStichprobenziehung) und der Ablauf der Studie. Zudem: Merkmale des Treatments,insb. wenn Experimental- oder Interventionsstudien integriert werden.b)  Kodiertraining und Durchführung der Kodierung:Training umfasst z.B. eine methodische Vorbereitung (Versuchspläne müssenerkannt, statistische Kennwerte gedeutet werden etc.); schwierig ist dieVereinheitlichung der Zuordnung einer Studie zu den unterschiedlichenKategorien für die differenzierenden Merkmale; Urteilerübereinstimmung bei der Kodierung einer zufällig gezogenen Stichprobe von Studien muss einvorher festgelegtes Kriterium erfüllen! Ohne Prüfung des Konsistenz vonEntscheidungen unterschiedlicher Kodierer: unkalkulierbare Fehlerakkumulation!3.   Statistische Analyse und Ergebnispräsentationen: d.h. Abschätzung, wie groß diedurchschnittlichen Effekte der betrachteten Studien sind und wie ähnlichsich diese Effekte sind. Es gibt unterschiedliche Ansätze zur Integration wiss.Forschung, hier vorgestellt: solche, die auf der Integration sog. Effektstärken[27] beruhen:a)   Statistische Entscheidung und Effektstärke:Bsp: In einer experimentellen Studie wird untersucht, ob ein TreatmentT1 zu einer besseren Leistung führt als ein alternative Treatment T2. EineEntscheidung darüber, ob ein gemessener Unterschied tatsächlich von praktischerwie theoretischer Bedeutung ist, erfordert die Anwendung eines statistischenEntscheidungsverfahrens. Dabei relevant: Signifikanzniveau (a) gibt dabei an, wie häufig ein empirisches Resultaterwartet werden kann, sollte die Nullhypo wahr sein. a gibt dabei die Wahrscheinlichkeit an, eine wahreNullhypo fälschlicherweise zu verwerfen; b- Fehler: Wahrscheinlichkeit, eine wahre Alternativhypo fälschlicherweise zuverwerfen. Beide Fehler können nicht gleichzeitig minimiert werden, ohne die Stichprobengrößezu verändern. Wie groß nun die Irrtumswahrscheinlichkeiten bei der Untersuchungeiner Stichprobe einer bestimmten Größe tatsächlich sind, hängt von derStärke des Effektes ab, der untersucht wird. Untersucht man einen schwachenEffekt mit einer kleinen Stichprobe, so werden a- und b-Fehlerrelativ groß werden, wird hingegen bei derselben kleinen Stichprobe ein starkerEffekt untersucht, so werden beide Irrtumswahrscheinlichkeiten wesentlichkleiner und damit ein Schluss auf einen Populationsunterschied gerechtfertigt.=> der Begriff der Effektstärke erlaubt eine von der Größe deruntersuchten Stichprobe unabhängigen Quantifizierung eines Studienergebnissesund ist deswegen Grundlage aller meta-analytischen Ansätze.b) Effektstärkenindizes:1.   Effektgrößen der d-Familie beruhen auf dem Vergleichzwischen Treatmentmittelwerten;2.   Effektgrößen, die auf der Idee des Vergleiches vonVarianzkomponenten, basieren.c) Analyse der Variablität von Effektstärken:Mit der Bestimmung einer mittleren Effektstärke und ihre Stichprobenfehlersist die Möglichkeit gegeben, eine globale Aussage zu treffen, ob der mittlereEffekt über die betrachteten Einzelstudien von Null verschieden ist oder nicht.Dabei macht es aber einen Unterschied, ob die Effektstärken der Einzelstudienrelativ eng oder aber weit verteilt um den gemeinsamen Mittelwert liegen.ð2 unterschiedlicheHerangehensweisen an das Problem der Heterogenität (ich nenne nur 1 :-/ ): gemeinsame Basis ist die Annahme, dass wenn verschiedene Studiendenselben empirischen Zusammenhang untersuchen, die in diesen Studienermittelten Effekte ähnlich sein sollten. In diesen Fall lässt sich erwarten,die Abweichungen der einzelnen Werte auf Zufallseinflüsse zurückführen zukönnen. Vorgehen: Bestimmung einer c2-verteilten Prüfgröße Q:Wenn Q den für eine bestimmte Irrtumswahrscheinlichkeit kritischen c2-Wert mit k-1 Freiheitsgraden überschreitet, so wirdangenommen, dass die tatsächlich beobachtete Varianz der Studieneffekte überdas Ausmaß hinausgeht, das per Zufall zu erwarten wäre, wenn alle integriertenEffekte derselbe Populationseffkte zugrunde liegt.d)  Das Moderatorkonzept:Sofern die Verteilung der Effektgrößen als heterogen zu bezeichnen istoder ein größerer Anteil der Variation nicht durch Zufallsfehler erklärt werdenkann, liegt die Annahme nahe, das es Merkmale der einzelnen Studien gibt, dieeine Bildung von Untergruppen homogener Effektstärkeverteilung erlauben. Bsp:die Verteilung der Effektstärken für einen Vgl. zweier spezieller Treatments T1und T2 habe sich durch die Prüfgröße Q als heterogen erwiesen. In diesem Fallkann man annehmen, dass eine weitere Variable M mit den Ausprägungen M1 und M2existiert, die die Menge aller Studien in 2 Gruppen teilt. Wenn sich nun diemittleren Effektstärken in den beiden Untergruppen unterschieden, der Test aufHeterogenität aber homogene Verteilungen der Effektstärken in beidenUntergruppen anzeigt, so haben wir in M eine Variable(=Moderator) gefunden, dieoffensichtlich die Stärke des Effektes des Treamtments beeinflusst.=> solche Zerlegungen sind hierarchisch möglich (d.h. z.B.Einführung einer weiteren Variablen N, welche die durch M1 und M2charakterisierten Gruppen wiederum in jeweils 2 Untergruppen zerlegt), d.h.oben beschriebenes lässt sich auf komplexe Moderatorbeziehungenverallgemeinern.4.   Präsentation der Ergebnisse: d.h. erschöpfende grafische (z.B. das funnel plot)und tabellarische (u.a. mittlere Effekte in den einzelnen Gruppen,Vertrauensintervalle, in denen der Populationseffekt anzusiedeln ist und dieHomogenität oder Heterogenität der Effekte) Darstellung der Ergebnisse.nWelche Infos sollte einePrimärstudien liefern, um prinzipiell in eine Metastudien aufgenommen werden zukönnen?a)   theoretische und empirische Bezüge der Studie;b)  vollständige Aufstellung der untersuchten UVs und AVs;c)   Auflistung aller Hypothesen;d)  detaillierter Bericht des Treatments;e)   Bericht über die Randbedingungen der Studie(Population etc.);f)   Tabellen kumulierte abhängiger Werte (Mittelwerte,Standardabweichung) erleichtern die Berechnung der Effektgrößen erheblich!  Kap. 8: Grundbegriffe der Versuchsplanung beiklinischen Interventionsstudien (U. Rose) nDieser Beitrag zeigtunterschiedliche Untersuchungsformen, die zum Beleg therapeutischer Wirkungenherangezogen werden (=Wirkungsforschung).1.   Die klinische Interventionsstudiea)   Die aktive Zuordnung von Personen zuUntersuchungsbedingungenBeabsichtigt der klinische Forscher, die Konsequenzen seinertherapeutischen Handlungen zu überprüfen und aus seinem aktiven Eingreifen inbestehende Abläufe biopsychosozialer Systeme zu lernen, so kann erUntersuchungsteilnehmer auswählen und diese im Verlauf einer Therapie einerdefinierten Abfolge von Ereignissen aussetzen. Anschließend werden dieempirischen Folgen dieser Zuordnung von Personen zu Treatmentbedingungensystematisch beobachtet. Unerlässlich dabei: Vergleich von Beobachtungen ausmindestens 2 verschiedenen Treatmentbedingungen. Bsp: 1. Vgl. vonZeitabschnitten: einmal, wenn VP Therapie erhält, einmal, wenn nicht; 2. Vgl.von 2 Stichproben (Therapie- und Kontrollgruppe).b)  Vor- und Nachuntersuchung einer Gruppezu 1.: Bei dieser Untersuchungsform werden vor der Therapie, also wennnoch keine Intervention erfolgt (kein Treatment), Daten erhoben und später mitden Daten der gleichen Gruppe nach der Behandlung (mit Treatment) verglichen.Bsp: Einsatz von einer Depressionsskala. Wenn die Werte nach einer Therapiedeutlich niedriger ist als vor Therapiebeginn sind, ist das dann ein Beleg füreinen Effekt der Intervention?Antwort: Nein! Das Absinken kann auch allein auf Veränderungen imZeitverlauf zwischen den Messzeitpunkten zurückgeführt werden, ohne dass eineBeeinflussung der Ergebnisse durch eine Behandlung vorlag. Gründe können sein:spontane Remissionen (ohne therapeutisches Zutun); bei langfristigen Therapienkönnen ganz normale Reifungs- und Lernvorgänge unabhängig von der Therapie zuVeränderungen führen. Kontrollmöglichkeit: Messwiederholungen, bei denen vorund nach der Behandlung eine Reihe weiterer Beobachtungen in gleichmäßigenZeitabständen vorgenommen werden, um mögliche therapieunabhängige Trends odersonstige systematische Veränderungen genauer erfassen zu können.n4 weitere spezielleProbleme dieser und auch anderer Untersuchungsformen:1)  Experimentelle Mortalität: bezeichnet den Ausfallbestimmter Personen, der zu einer Selbstselektion führt;2)  Veränderungen in den Erhebungsinstrumenten (Beobachterwechselt oder Fragebögen werden modifiziert): hier durch können auch Effekteproduziert werden, die eine Wirkung der Behandlung vortäuschen. Also: aufKonstanthaltung der Datenerhebungsbedingungen achten!3)  Wiederholungseffekt: z.B. Sensibilisierungseffektedurch Erstmessungen; Sättigungs- oder Ermüdungseffekte;4)  Messfehler.c)   Vergleich vorgegebener GruppenIn der klinischen Forschung häufig: Gruppe von Pat., die in einerEinrichtung eine Therapie durchläuft, und Kontrollgruppe (z.B. Warteliste derEinrichtung) werden gegenübergestellt. Unterscheidet sich die Gruppe mitIntervention nach der Behandlung von der Kontrollgruppe?Problem: Auswahlverzerrungen: z.B. können Klienten mitEigenschaften ausgewählt werden, die für eine Therapie besonders geeignet sindund daher deutliche Unterschiede zwischen der Vorher- und Nachhermessungaufweisen. Bsp: Vergleich: Alkoholabhängige Personen mit und ohne Therapie undderen Abstinentrate; Ergebnis: mehr Pat. mit Treatment werden rückfällig*! Wiegeht das? Verdacht auf eine Störvariable: es gingen in die Gruppe mit Treatmentnämlich 80% Pat. mit niedriger Therapiemotivation ein und hoheTherapiemotivation geht mit vermindertem Rückfallrisiko einher; d.h. gerade dieNiedrigmotivierten und in die Therapie geraten und haben somit zum veherendenErgebnis* beigetragen! Berücksichtigt man diese Variable, so zeigt sich dass dieHochmotivierten mit Treamtment und die Hochmotivierten ohne Treamtmenthinsichtlich der Abstinenzquote unterscheiden (80% : 70%) !2.   Untersuchungsplanung und interne Validität: Kontrollevon Störvariablena)   Zielsetzungen bei UntersuchungsplanungenAusgangspunkt der bisherigen Ausführungen bildet der Nachweis eineskausalen Zusammenhangs zwischen der Intervention und den erwünschtenKonsequenzen:ausgewählten Untersuchungsbedingungen = UV; Konsequenzen des Treatments:AV. ðFrage: Inwieweit lassensich die Unterschiede in der AV auf Unterschiede in den UVn zurückführen und inwelchem Maß wurde das Ergebnis durch andere Einflussfaktoren verfälscht? =>interne Validität, d.h. je weniger die Zusammenhänge zwischen den UVn und AVndurch andere Einflussfaktoren verfälscht wurden, desto höher ist die i.V. .ðes können nie alleStörvariablen (einige Bsp. s.o.: Veränderungen über die Zeit, äußere Einflüsse,Auswahlverzerrungen) berücksichtigt werden. So lange sich diese Einflüsse (z.B.Intelligenz der Pat. oder Therapiemotivation) unsystematisch auf alleBehandlungsbedingungen verteilen, stellen sich ein gleichmäßigesHintergrundrauschen dar, das nicht zu einer Verzerrung der Ergebnisse führt.ðWie können Störvariablenin einer Untersuchung durch Techniken der Versuchsplanung kontrolliert werden?a)   Randomisierung: d.h. die Untersuchungseinheiten (Pat., Stationen,Kliniken etc.) werden über eine Zufallsprozedur den Behandlungsbedingungenzugewiesen. Vorteil: Randomisierung gilt nicht nur für bekannte Störvariablen,sondern auch für solche, die bei Beginn der Behandlung unbekannt sind.Randomisierungsmethoden: z.B. über Würfel, Urnen oder vom PC generierte Listenmit Zufallszahlen.ðR. = effektive Methode fürdie Berücksichtigung der Störvariablen, insb. wirksame Technik, die derAuswahlverzerrung entgegen wirkt. Allerdings: es gibt auch Störvariablen, die währendden Treatment auftreten; solange sich diese gleichmäßig auf Kontroll- undTreatmentgruppe verteilen: kein Problem, allerdings kommt es zu Verzerrungenbei unterschiedlicher Wirkung dieser Größen auf die Gruppen (z.B. 1.spezielle Merkmale des Therapeuten kommen nur bei der Treatmentgruppe zum Zuge;Abhilfe: Einsatz mehrerer Therapeuten, so dass sich die spezifische Wirkungeinzelner Therapeuten auf die Gruppe verteilt oder Erfassung derTherapeutenvariablen; 2. Aufforderungscharakteristiken in einer Untersuchung,bei denen Tln in Abhängigkeit von der subjektiv erlebten Untersuchungssit.Erwartungen entwickeln und sich gemäß dieser Annahmen verhalten, z.B. welchesKlientenverhalten wird als „erwünscht“ betrachtet? => kann zuVersuchsleitereffekten führen, etwa zum Erfüllen der Erwartungshaltungen einesTherapeuten bzgl. des Studienerfolgs => darauf ergibt sich die Forderungnach der Trennung von Behandlungsdurchführung und Überprüfung derBehandlungseffekte; zudem: Forderung nach „Behandlungsreinheit“: diese beziehtsich darauf, wie genau die Anweisungen eines Therapiemanuals oder dietheoretischen Behandlungsgrundlagen in der Untersuchung in die Praxis umgesetztwurden; setzt hohes Maß an Standardisierung der Untersuchungsbedingungenvoraus, d.h. der Therapeut muss die Therapieanweisungen möglichst genauumsetzen und die Klient muss möglichst genau den Anweisungen der Therapiefolgen, d.h. dessen compliance muss kontrolliert werden).b)  Konstanthalten von möglichen Störgrößen;c)   Elimination (z.B. klingelndes Telefon);d)  Einführung eines experimentellen Kontrollfaktors: bietet die Möglichkeit, eine Störvariable ineiner Untersuchung experimentell zu manipulieren und den Einfluss auf dieBehandlungswirkung systematisch zu untersuchen. Bsp: Annahme, dass eine hoheErwartungshaltung bzgl. Des Therapieerfolges den Behandlungseffekt verzerrt.Hier können die Klienten per Zufall 2 Gruppen zugeordnet werden, die mit 2unterschiedlichen Informationen über den Therapieerfolg beliefert werden unddadurch unterschiedliche Erwartungshaltungen herausbilden. Damit ergibt sich inExperiment mit 2 Faktoren: der erste Faktor umfasst die beidenBehandlungsbedingungen (Behandlungsgruppe und Kontrollgruppe), der 2. Faktortrennt die Klienten mit hoher und niedriger Erfolgserwartung. Durch Kombinationder beiden Faktoren ergeben sich 4 Gruppierungsmöglichkeiten, denen Klientenper Zufall zugewiesen werden können. Bei der Analyse der Behandlungseffektekönnen nun auch die Unterschiede, die auf die Erfolgserwartung als Störvariablezurückgehen, einbezogen werden.e)   weitere Kontrollmöglichkeit: Test auf Konfundierungund anschließende Stratifizierung der Kontrollvariablen: viele Gründe kannRandomisierung scheitern lassen, z.B., denn viele Behandlungen sind mitspeziellen Einrichtungen oder Therapeuten verknüpft, die vom Klienten bewusstaufgesucht werden; R. wäre hier Eingriff in die Entscheidungsfreiheit oder wennEinrichtungen weit entfernt liegen: unzumutbar langer Anfahrtsweg für einenTeil der Klienten. Solche Gründe führen zu Untersuchungsdesigns von Quasi-Experimenten,in denen die Klienten eine Behandlung durchlaufen, den Behandlungsbedingungenaber nicht zufällig zugeordnet sind. Wie können hier trotz fehlenderRandomisierung mögliche Konfundierungen berücksichtigt werden? FolgendesVorgehen bietet sich für die Auswertung an: Ausgangspunkt der Analyse bildetdie Hypothese über einen Zusammenhang zwischen der Behandlung und denKonsequenzen. Diese Hypo kann durch Einbezug einer oder mehrerer Störvariablenwiderlegt werden.Bsp: Alkoholismustherapie: 1. Auswertungsschritt: Korrelation zwischender UV und AV (Treatment und Abstinenz) berechnen; vor und währen der Therapiewerden bei der Untersuchung eine Reihe von möglichen Störvariablen erhoben(z.B. situative Einflüsse, Merkmal vom Therapeuten etc.); 2.Auswertungsschritt: diese Störvariablen werden in die statistische Analyseeinbezogen, z.B. kann eine Partialkorrelation zwischen der Behandlung und derAbstinenz berechnet werden, bei der die Störvariable „Anzahl deralkoholabhängigen Jahre“ als Drittvariable durch Herauspartialisierenstatistisch kontrolliert wird. Frage lautet nun: Hat sich das ursprünglicheBerechnungsergebnis für den Zusammenhang von Behandlung und Abstinenz nachHinzuziehung der Störvariable verändert? Liegen gravierende Veränderungen vor,so ist bei den weiteren Auswertungsschritten diese Störvariable zuberücksichtigen, indem für verschiedene Ausprägungen (Strata) der Störvariablenseparate Berechnungen für den Zusammenhang von Behandlung undBehandlungskonsequenzen vorgenommen werden (s. Bsp. oben: Motivationshöhe beiAlkoholpat.). Dieses Vorgehen nennt man Stratifizierung. Problem: dieStörvariablen müssen bekannt sein.f)   Parallelisieren als Kontrolltechnik: (wenn Störvariable bekannt ist): d.h.zwischen den Untersuchungsgruppen wird bezüglich dieser StörvariablenVergleichbarkeit hergestellt, indem Paare oder Gruppen von Personen mitähnlicher Ausprägung der Störvariablen zusammengefasst und in denUntersuchungsbedingungen gegenüber gestellt werden. Begriffe. Bei qualitativen Variablen: Matching, bei qualitativen: Blocking.Nachteil: großer Aufwand; es kann zu Artefakten durch over-matching kommen;wegen des Aufwandes sollte dieses Verfahren nur eingesetzt werden, wenn starkerconfunder vorliegt, der hoch mit der Behandlungsvariable und denBehandlungskonsequenzen korreliert. Vorteil: wenn nach P. Randomisierung folgt:so können unsystematische Unterschiede in der AV reduziert werden (Reduzierungvon zufälliger Fehlervarianz). Dies führt zu einer Verkleinerung derKonfidenzintervalle und damit zu einer Erhöhung der Präzision bei Kennwertschätzungen.=> spezielle Art der P.: Messwiederholung:die VPn werden sozusagen mit sich selbst parallelisiert, indem an denselbenPersonen wiederholt Messungen vorgenommen werden. In die statistischeAuswertung gehen dann die intraindividuellen Veränderungen der einzelnen Pbnzwischen den Messzeitpunkten mit ein. Vorteil: solche Pläne kommen auch mitkleinen N aus, um bestehende Effekte aufzudecken; zudem gehen relativ konstanteUnterschiede zwischen den VPn nicht in die statistische Auswertung  einer Varianzanalysemit Messwiederholung mit ein- das Risiko, dass die oft kleinen Auswirkungen derBehandlung durch Unterschiede zwischen den Personen überdeckt werden, wirddadurch reduziert.3. Interventionstudien im Rahmen der Evaluationsforschunga)   Externe Validität: häufige Kritik an Interventionsstudien: in derjeweiligen Studie lägen spezifische Bedingungen vor, was die Generalisierungder Ergebnisse über Personen, Situationen und Zeitpunkte erschwere (=externeV.). Wie lässt sich die Generalisierbarkeit überprüfen? Antwort: Wiederholungder ursprünglichen Untersuchung; hier wird allerdings neben derTreatmentvariablen (Behandlungs- vs. Kontrollgruppe) eine zusätzliche Variable,die zB den Kliniktyp erfasst, herangezogen. Bei der Replikation der Untersuchungwird nun geprüft, ob eine statistische Interaktion zwischen den Variablen„Treatment“ und „Kliniktyp“ hinsichtlich der Erfolgsquote vorliegt. Wenn ja:Geltungsbereich auf den speziellen Kliniktyp der durchgeführten (1.) Studieeingeschränkt.b)  Größe des Effektes: Häufig wird nur geprüft, ob überhaupt irgendeinEffekt vorliegt. Selten wird in statistischen Hypos eine Mindestgröße für denUnterschied spezifiziert, den der Untersucher für praktisch bedeutsam hält undin einem Signifikanztest überprüft. Wichtig: große Stichproben: dieseermöglichen die Einbeziehung von Kontrollfaktoren und stratifizierten Analysenund verleihen dem Signifikanztests genügend power zum Aufdecken auchkleinerer Effekte.c)   Der Nutzen eines Effektes: Liegen für den klinischen Alltag relevanteUntersuchungsergebnisse vor, wenn ein Experiment mit hoher interner undexterner V. und dem Nachweis eines Effektes bestimmter Größe gelungen ist?Nein: Herausforderung für den Untersucher ist es, die Indikatoren auszuwählen,denen z.B. der Klient, die Angehörigen, der Therapeut, der Kostenträger derBehandlung etc. einen hohen Wert und Nutzen zuweisen, und nicht Indikatorenauszuwählen, die von keinem der Beteiligten als erreichenswerte Ziele angesehenwerden.  Zudem: Frage nach der Effizienz vonBehandlungen: die Durchführung einer Behandlung kann - unabhängig vom Erfolg-sehr unwirtschaftlich sein, wenn sie große Ressourcen an Geld, Zeit undMitarbeitern fordert. Wird zusätzlich noch der Behandlungserfolg oder die Größedes Effektes mit dem Aufwand verrechnet, so können sich bestimmteBehandlungsformen als sehr ineffizient erweisen.4.   Weitere Untersuchungsformena) Zeitreihenanalysen: = Vorliegen vieler Beobachtungen über einen längerenZeitraum;Bsp: 100 Tage vor Behandlung Reihe von Eintragungen ineinem Tagebuch, ab Beginn der Behandlung nochmals 100 Tage => inZeitreihenanalysen lassen sich so detaillierte Veränderungsformen, etwa Trendsund Zyklen im Zeitverlauf, nachweisen. Vorteil: auch bei Einzelfalluntersuchungeneinsetzbar.b)  Crossover-Designs: wenn den Teilnehmern nacheinander gleiche oderverschiedene Behandlungen verabreicht werden; diese Untersuchungsform kann beider Überprüfung von Behandlungen eingesetzt werden, die zu kurzfristigen Veränderungenführen und nach einer hinreichend langen Zwischenzeit (wash-out-Phase) einenTeilnehmer wieder in seinen ursprünglichen Zustand versetzen (z.B. kurzfristigwirkende Medikamentenbehandlungen).c)   Beobachtungsstudien: Hier werden Personen die Merkmale und Ausprägungennicht zugewiesen, sondern diese liegen bereits vor Beginn der Untersuchung vor.B.-studien können als Labor- oder Feldstudien gegenwartsbezogen, retrospektivoder prospektiv angelegt sein. Bsp. für gegenwartsbezogene Feldstudien:epidemiologische Erhebungen zu einem einzigen Zeitpunkt, bei denen einzelneMerkmale (z.B. Häufigkeiten von Störungen) und Zusammenhänge (z.B.Korrelationen) zwischen den Merkmalen einer Stichprobe untersucht werden.  Inklinischen Untersuchungen wird häufig zu einem bestimmten Zeitpunkt eineStichprobe von Personen untersucht, und es werden Fälle mit einer Störung undPersonen, die diese Störung nicht haben, identifiziert. In Fall-Kontrollstudienwird nun der Frage nachgegangen, ob vor diesem ErhebungszeitpunktBedingungen vorlagen, die - wenn Personen ihnen ausgesetzt sind -, zu einerStörung führen können. Ziel einer solchen retrospektiv ausgerichtetenB.-studie ist das Aufspüren möglicher Risikofaktoren, die für die Entstehungvon Störungen bei den Fällen im Vgl. zur Kontrollgruppe relevant sein können.Möglich ebenso: prospektive B-studien im Form vonKohorten- und Zeitreihenstudien. Bsp.: Untersuchung von Kindern, die inKindheit oder Jugend einem Risikofaktor ausgesetzt sind und anschließend über Jahrehinweg beobachtet werden. Diese Gruppe kann mit einer Kontrollkohorte (dienicht dem Risikofaktor ausgesetzt waren) verglichen werden.Kap. 10: Elektronische Datenauswertung und SPSS (C.Sekot) nWelche Aspekte sind zubeachten, bevor man den Datensatz aufbaut? Welche Techniken kann dieArbeit mit SPSS sicherer und schneller machen? 1.   Der Aufbau des Programms SPSSnSPSS besteht für denBenutzer aus 5 wichtigen Elementen:Menü und Piktogrammleiste, Datenfenster,Ausgabefenster, Syntaxfenster (Syntax= eine Art Programmiersprache, mit welcherdie Funktionen von SPSS aufgerufen werden können; hier kann man die Befehleseiner Berechnungen in ihrer Syntax darstellen lassen), Grafikfenster.nGrundeinstellungen:einzustellen z.B. ist: Syntax protokollieren, damit alle durchgeführtenBerechnungen in einer Sicherheitsdatei protokolliert werden; Sortierung beiVariablenlisten: wie in Datei, damit die Variablen nicht in alphabetischerReihenfolge, sondern wie in der Datei festgelegt angezeigt werden bei derAuswahl der V. für die Berechnung; ebenso aktivieren: Befehle (sorgtdafür, dass beim Ergebnisausdruck am Anfang immer der Befehl in seiner Syntaxsteht, mit dem das Ergebnis erzeugt wurde; wichtig, um nachzuvollziehen, wiedas Ergebnis erzeugt wurde, um ggf. Fehler aufzudecken);2.   Die Organisation des Datensatzesðdurch eine vernünftigeOrganisation ist viel Zeit zu sparen und erleichtert die Orientierung:nAnordnung der Variablen:zuerst demografische Variablen und Gruppenvariablen (z.B. Experimental- undKontrollgruppe), dann alle Item-Variablen in logischer Reihenfolge (bei FB ambesten in der Reihenfolge, in der die Fragen gestellt werden); zuletzt dieberechneten Variablen (z.B. Variablen, die aus der Summe bestimmter Itemsgebildet wurden.nBezeichnung, Arten undVerwendung von Variablen: Variable definieren: Menü, Daten => Variabledefinieren, Variablennamen sind oft kryptisch, da sie nur 8 Zeichen langsein dürfen; da aus diesen nicht sehr viel zu entnehmen ist, verwendet man Labels,bei Item-Variablen schreibt man hier z.B. in kurzen Worten etwas über derenInhalt; Variablentypen: die wichtigsten Typen sind: numerisch(diesen Typ stellt man für alle Variablen ein, für alle Variablen geeignet,deren Inhalt aus Zahlen bestehen, „Geschlecht“ wird mit Zahlen kodiert) undString (für textliche Eingaben, ausreichende Breite einstellen, z.B.„40“);  Missing-Werte:benutzerdefinierte Missings (hier kann man Wertebereiche festlegen, die bei derBerechnung als Missings gelten, z.B. wird dann angezeigt,  wenn man statteiner „4“ eine „44“ eingegeben hat, was sich fatal auf den Mittelwert etc.auswirken würde); System-Missings: wenn tatsächlich keine Werte eingegebenwurden, z.B. weil nichts im FB eingetragen war; Variablenvorlagen: wennman z.B. im Fragebogen eine Reihe ähnlicher Variablen hat, welche dieselbenEigenschaften ausweisen (Typ, ähnliche Labels, Missings)- statt nun alleVariablen stupide neu definieren zu müssen, benutzt man Vorlagen. ZurOrientierung kann man sich alle Variablen mit Lables und Eigenschaften insAusgabefenster drucken lassen.3.   Nützliches beim EinsatznÜberprüfung der Daten aufEingabefehler (vor der Berechnung!):a)   Manuelle Kontrolle der Eingaben (aufwendig, abersicherer);b)  Häufigkeitsanalyse mit SPSS: es werden für alleVariablen die Häufigkeiten alle Eingabewerte ausgeschüttet und durchgesehen:ungültige Eingaben (zu hohe oder zu niedrige Werte oder missings) können sosofort gefunden werden. Nicht gefunden werden können allerdings Eingaben im erlaubtenZahlenbereich.nBerechnung desGesamtscores: Menü, Transformieren => berechnen; eine neue Variablewird berechnet, deren Inhalt durch mathematische Operationen mit Hilfe deranderen Variablen erzeugt wird; Gesamtscores mit und ohne Umkodierung: oftmals befinden sich Variablen in FBs,deren  Bedeutung im Vergleich zur Gesamtskala genau umgekehrt ist.Diese „negativen“ Variablen muss man bei der Berechnung von Gesamtscoresgesondert berücksichtigen. Dazu gibt es 2 Möglichkeiten:a)   Umkodierung der „negative“ Variablen: Menü,Transformieren => umkodieren => in dieselben Variablen: bei neuerWerte wird eingetragen, in welche der alte Wert umgewandelt werden soll;b)  Berechnung von Gesamtscores mit gedrehten Items ohneUmkodierung: Diese Möglichkeit wählt man, wenn man die Daten für Berechnungnicht verändern will. Diese Methode ist vorzuziehen.nSyntax mit Protokollierungeigener Befehle: Es ist möglich, Befehle nicht sofort ausführen zu lassen,sondern erst ins Syntaxfenster drucken zu lassen => Kontrollmöglichkeit undTransparenz!nAnalyse auf Grundlageeiner Teilmenge von Fällen (Filter): oft ist es nötig für bestimmteBerechnungen nur einen Teil des gesamten Datensatzes einzubeziehen; hierfürsind Gruppenvariablen nötig, in denen Merkmale wie demografische Eigenschaftenoder sonstige Gruppenzugehörigkeiten erfasst sind. Erreicht werden kann dasüber die Filterfunktion: Menü, Daten => Fälle auswählen.Möglichkeiten der Selektion: „falls Bedingung  zutrifft“; Zufallsstichprobewählt zufällige Fälle aus dem Datensatz aus; mit Stichprobe kann manzusätzlich einstellen, wieviel % oder Fälle in dieser Zufallsstichprobeenthalten sein sollen.4.   Weitere gängige Statistikprogramme (Bsp.):a)   AXUM: zur Erstellung statistischer Grafiken wie etwaHistogramme;b)  G-POWER: kostenloses Programm zur Poweranalyse vont-tests, F-tests etc. und mit der Möglichkeit zur Berechnung einigerzusätzlicher Möglichkeiten (Stichprobengrößen, Alpha-Betaniveaus...);c)   SAS: Statistiksystem bestehen aus einem Basismodulsowie zahlreichen Zusatzmodulen für spezielle Problemstellungen; beinhalteteigene Makrosprache, die gestattet, beliebige statistische Verfahren selbst zuprogrammieren. Wird oft von methodisch versierten Psychologen eingesetzt.d)  STATGRAPHICS: Programm für Statistik und Grafik- wirdwegen seiner leichten Handhabbarkeit insbesondere für Ausbildungszweckeeingesetzt.  Kap. 12: How NOT to do it! (J. Kosfelder)Konkrete Tipps zum erfolgreichen Scheitern ;-) :1.   Überlegungsphase: Worum soll´s überhaupt gehen?ðgut, mit Ideenlosigkeit zustarten, ohne Vorlieben, ohne echte Interessen. Aus-den-Augen-Verlieren dereigenen Fragestellung: super!ðwenn Fragestellungfestgezurrt ist: sich als fremdbestimmt erklären, beizeiten wir diemotivationale Basis dafür wegbrechen; klinisch ausgeprägte Depression zurFolge;ðWas kann ich am wenigsten?Lesefaule schreiben Lit-arbeit, Methodenunkundige bemühen sich um komplexeStatistiken etc.ðDas Verfehlen der eigenenIntention schon in der Anlage der Arbeit, d.h. Konzeption der Studie soanzulegen, dass keine Chance zu einer befriedigenden Beantwortung deraufgeworfenen Fragen besteht, z.B. Verzicht auf Kontrollgruppen beiWirksamkeitsstudien.ðLiteraturübersicht: dievorliegende Lit. am besten völlig ignorieren! Oder Thema wähle, das bereitshinreichend bearbeitet wurde und das wiederholen, was zuvor auch schon gemachtwurde: einfaches Kopieren! Oder der entgegengesetzte Pol: keinen Bezug mehr zuirgendeiner Forschungstradition!ðHypothenformulierungmöglichst in kompliziertesten Schachtelsätzen!2.   Planung- wie Scheitern machbar wird:ðkleine Stichproben wählen!Wenn Stichprobe größer, möglichst kleines alpha wählen, desto geringer wird dieBedrohung durch ein signifikantes Resultat! Oder nach dem Motto vorgehen:„signifikant aber irrelevant!“;ðKontrollgruppe weglassen!ðMesswiederholungenweglassen, damit die mangelnde Reliabilität der Daten schön hervortritt!ðKatamnesen inEvaluationsstudien ebenso streichen!ðOperationalisierungen:bitte das 2000. Erfolgsmaß für Psychotherapie operationalisieren! Und die 3000.Beziehungsskala, aber ohne Angaben zur Testgüte und atheoretisch und ebensopraxisfern konstruieren!ðGeheimhaltung! Ideen undVorschläge Dritter hemmen die eigene Gestaltungsfreiheit!3.   Durchführung:ðValidität: z.B. dieBerechnung von Beobachterübereinstimmungen leugnet die Einzigartigkeitmenschlichen Erlebens!ðDie Zusammenarbeit mitexternen Institutionen kann eine herausragende Möglichkeit zum Scheiternbereithalten! Wähle dabei Kooperationspartner sorgfältig nach ihrerPersönlichkeit aus- z.B. sind im DSM-IV die idealen Ansprechpartner unter demSchlüsseln 301.xx zu finden! Stelle zudem sicher, dass verschiedene Interessenverfolgt werden. Bewährte Streitpunkte sind die Reihenfolge der AutorInnennamenbei Publikationen!4.   Auswertung:ðDatenaufbereitung: Komplexund kompliziert! Bei der Auswertung von FBs z.B. bitte konsequent dieItempolung ignorieren!ðDatensicherung ist etwasfür Paranoiker! Vermeidung von Sicherungskopien wird als akademischeAbstinenzregel bezeichnet! Nicht-anonymisierte FBs bitte im Hinterhof einerZeitungsredaktion verlieren!ðAuswertung: Verwende dasProgrammmodul im Statistikpaket, das vorher noch niemand gefunden hat!5.   Veröffentlichung:ðDie„Mach´s-dem-Leser-schwieriger“-Strategie:ðvermeide Stringenz!Einführung der 9. Gliederungsebene! Sinnleere Überschriften! Auflösen derformalen Gliederung, d.h. z.B. Ergebnisse dezent im Theorieteil unterbringen!Zitieren fiktiver AutorInnen! Zielgruppe nicht kennen! Keine praxisrelevantenSchlussfolgerungen! Verstecke das Wesentliche!6.   Ergebnisdarstellung:ðbunt und unübersichtlich!Nicht-Ergebnisse darstellen und zwar exzessiv!7.   Diskussion und Schlussfolgerung:ðMit 2 oder 3Zusatzannahmen lässt sich die unbestätigte Hypothese nicht nur trotzdem halten,sondern sogar erhärten!!8.   Zitierte Literatur:ðGib nie DeineInformantInnen preis!ðZitieren vonInternet-Dokumenten: Der Königswegs liegt im dead-link- spätestens der dritteError 404 führt dazu, dass den eigenen Verweisen nicht mehr nachgegangen wird! Beispielbereiche: Kap. 15: Psychotherpieforschung (F. Jacobi, J.Kosfelder) n2 große Überblickswerke: 1.   der aktuelle Stand der Psychotheapieforschung wirdschulenübergreifend nun schon in der 4. Auflage dargestellt in: Bergin &Garfield (1994). Handbook ofPsychotherapy and Behavior Change.2.   Dt.sprachiger Raum: Klaus Grawe (1998). PsychologischeTherapie. Hat eine Vielzahl von Befunden zur Wirksamkeit und Wirkungsweisepsychotherapeutischen Geschehens zusammengetragen. I Outcome- und Prozessforschung1.   Outcome-Forschungnbezieht sich auf dieFrage: Wirkt Psychotherapie?, d.h. bezieht sich auf die Ergebnissepsychotherapeutischer Interventionen;ndie Erforschung solcherErgebnisse hat viele Facetten: Wie soll Therapieerfolg definiert und gemessenwerden? Unterscheiden sich die Erfolge einer bestimmten Interventionsform beiverschiedenen Gruppen (z.B. bei verschiedenen Störungsbildern)? Unter welchenBedingungen wirkt PT und wie stark?1.1 Von der Wirksamkeits- zurEffektivitätsforschungnNeben dem Nachweis derWirksamkeit geht es auch um die Evaluation der Umsetzungpsychotherapeutischer Verfahren.nDer Weg von derWirksamkeits- zur Effektivitätsforschung kann folgendermassen beschriebenwerden:Pilotstudien (z.B. Ausprobieren neuer Therapiebausteine anEinzelfällen) => kontrollierte klinische Laboruntersuchungen (z.B.Kontrollgruppenvergleiche) => weitere Studien mit verschiedenen Populationen=> Studien zur Umsetzung unter Praxisbedingungen => fortlaufendeEvaluation und Qualitätssicherung.nShadish et al. (1997) stellen Kriterien für die klinischeRelevanz von Psychotherapiestudien auf und kommen nach der Analyse mehrererMeta-Analysen zur Wirksamkeitsforschung zu dem ernüchternden Schluss, dass nurein Bruchteil der Studien unter klinisch relevanten Bedingungen durchgeführtwurden. Auch im dt.sprachigen Raum: vermehrte Forderungen nach Therapieforschungin naturalistischen Settings!nDie Überführung vonempirisch überprüften Therapieprogrammen in die Praxis:In den USA hat sich bei den als wirksam ausgewiesenen Therapieverfahrendie Forschung bereits den Weg der Überprüfung der wirksamen Umsetzbarkeitdieser Verfahren eingeschlagen. Die Implementierung eines unter kontrolliertenBedingungen entwickelten Treatments in den Praxis-Alltag muss keineswegs einSprung ins Ungewisse sein. Eine sog. „Benchmarking-Strategie“ kann dabeihelfen: in der Praxis wird zwar auf Kontrollbedingungen zur Wirksamkeitsprüfungverzichtet, jedoch der Outcome permanent evaluiert. Die Ergebnisse dieserEvaluationen werden jetzt denen gegenübergestellt, die zuvor unterkontrollierten Bedingungen erzielt wurden. Liegen sie in einem vergleichbarenRahmen, so kann die Umsetzung als erfolgreich betrachtet werden.nProblem: die zunehmendklinische Relevanz einer Therapiestudie ist direkt mit einem Anstieg derHeterogenität der untersuchten Bedingungen und Behandlungen verbunden (z.B.aufgrund unterschiedlicher Therapiedauer) und damit auch mit einer Erhöhung derVarianz der Ausgangsdaten. Damit sinkt jedoch die Wahrscheinlichkeit,statistisch signifikante Ergebnisse zu finden. => eine versuchsplanerischeHomogenisierung ist also bisweilen notwendig, um eine realistische Chance zubehalten, real vorhandene Effekte aufzudecken.1.2 Welche Therapie ist erwiesenermaßen wirksam?nEysenck (1952):Erfolgsraten der PT sind nicht besser als Spontanremissionen;nspätere Auffassung: PThilft schon, aber auf ganz unspezifische Weise: alle therapeutischen Verfahrenseien gleich wirksam;nheute wenigerTherapie-Vergleichsstudien, sondern vielmehr empirische Validierung einzelnerVerfahren in klar beschriebenen Settings (z.B. Behandlung bestimmterStörungsbilder); möglich: Vgl. zu Wartelisten- oder Placebogruppen. => zubeachten sind Selektionseffekte, wie z.B.: Unterscheiden sich die Pat., die inder Studie auf einer Warteliste stehen, von der Gesamtpopulation unbehandelterPat.?nGesamtergebnisse dereinzigartigen Meta-Analyse von Grawe, Donati und Bernauer (1994): dieAuswirkungen von PT sind im allgemeinen positiv, die Effektstärken reichendeutlich höher als die spontaner Remission und die Effektstärken könne im Vgl.mit medizinischen Interventionen als durchaus hoch angesehen werden.ninsgesamt haben Verfahrenaus dem kogniti-behavioralen Bereich die breiteste empirische Basisvorzuweisen; aber auch tiefenpsychol. (Kurzzeit-)Therapie und die GT können wiss.Belege ihrer Wirksamkeit anführen; daraus dem Schluss zu ziehen, dassPsychodrama, Gestalttherapie etc. unwirksam seien oder tiefenpsycholog.Verfahren als Richtlinienverfahren für alle Störungsbilder indiziert sind, istdem Forschungsstand nicht angemessen.2.   ProzessforschungnDiese Perspektive betrifftden Gegenstand der Psychotherapie und der untersuchten Intervention selbst: Waswurde in der Therapie getan? Was ist da passiert? Kann man allgemeine undspezifische Wirkfaktoren bestimmen? => hier stehen also die Prozesse, die inder therapeutischen Sit. beteiligt sind im Mittelpunkt.nKlass. Themen derProzessforschung: z.B. Therapeutische Beziehung, Therapiemotivation;nWas unterscheidet eineerfolgreiche von einer wenig günstig verlaufenden Therapie? Bsp.: Greenberg et al. (1994) zeigen, dass der Erfolg nondirektiverGesprächstherapien durch die Integration mehr direktiver Elemente gesteigertwerden kann ó  Beutler et al. (1994): das nondirektiveVorgehen an sich wirkt in bestimmten Fällen am besten und sollte nicht mitanderen Methoden kombiniert werden. => Verzahnung von Prozess- undOutcome-Perspektive wird deutlich: Prozessanalysen ohne jeglicheErgebnis-Relevanz erscheinen ebenso unbefriedigend wie Erfolgsstudien ohnejegliche Aussage darüber, was denn eigentlich zum Erfolg geführt hat. II ForschungsparadigmennDie Erforschung komplexerPhänomene erfordert methodologischen Pluralismus. Dabei stellt einwiss.theoretisches Problem dar, dass es keine übergeordnetePsychotherapietheorie gibt aus der sich die Wahl spezieller Paradigmen direktableiten ließe.nIn einem Übersichtsartikelnennt Grawe (1992) neben den beiden basalen Herangehensweisen (klass.Experiment und Korrelationsstudie, s.u.) auch nie Episodenforschung und dieEinzelfallanalyse. Zudem gibt es vor alle, bei tiefenpsychologisch orientierterForschung eine Vielzahl qualitativer Ansätze.a)   Experiment und KorrelationsstudienEin Exp. erlaubtRückschlüsse der Wirkung einer UV (z.B. eines Treatments) auf AVn (z.B.Therapiefortschritte). Allerdings ist echtes experimentelles Vorgehen mitZufallszuordnung zu den Untersuchungsgruppen, Manipulation einer Bedingung undKonstanthaltung aller übrigen Variablen in der Psychotherapieforschung nur seltenmöglich: Pat. und vor allem auch Therapeuten lassen sich nur selten per Zufallzuteilen, Behandlungsschritte lasen sich nur begrenzt durch Manualestandardisieren und Schwankungen in anderen relevanten Einflussgrößen (z.B.Anzahl der Vorbehandlungen, Komorbidität etc.) lassen sich kaum vollständigkontrollieren. => Quasi-experimentelle Methodik sinnvoll, denn hier könnenverschiedene Störeinflüsse zumindest teilweise kontrolliert werden; wichtigist, jeweils auch die power der gewählten Untersuchungsmethodik im Augezu behalten: Ist der gesuchte Effekt überhaupt in realistischerWahrscheinlichkeit mit den vorhandenen statistischen Methoden aufzudecken?nKorrelationsstudie: nur Zusammenhänge, keine Wirkrichtung;LISREL-Modelle: hier lassen sich auf korrelativer Basis Wirkpfadespezifizieren, die kausal interpretierbar sind- wenn die Modellvoraussetzungenerfüllt sind: hinreichend große Stichproben (N>150), für die diverseVerteilungsannahmen gelten müssen.nVor- und Nachteile einer(quasi-)experimentellen versus einer korrelativen Methodik hängen stark vomGegenstand ab: eher explorative Prozess-Analysen legen die Konzentration aufZusammenhänge nah, Therapievergleichsstudien implizieren einen exper. Ansatz.nFür Wirsamkeitsprüfungenneuer Therapieverfahren gelten andere Bedingungen als für die Implementierungund Outcome-Kontrolle gut erprobter Treatments. Die Identifikation undÜberprüfung einzelner Wirkmechanismen und - komponenten stellt wiederum andereAnforderungen, beginnend damit, dass relevante Episoden (Gesprächsphasenz.B.) definiert werden müssen. Dann können bspw. gut vs. weniger günstigbeurteilte Episoden gegenüberstellt, solche mit überdurchschnittlichenVeränderungsraten mit sehr geringen verglichen oder auch mehr oder wenigererfolgreiche Gesamtbehandlungen kontrastiert werden.nEine noch feinereAuflösung des individuellen Geschehens wird in Einzelfallstudienmöglich. III Methoden und spezifische ForschungsproblemeWas ist bei der methodischen Umsetzung der verschiedenenForschungsstrategien zu bedenken?1.   Designs und Validitätnpositiv: Quasi-exp.Designs;nzusätzlicheKontrollmöglichkeiten: Messwiederholungen;2.   Operationalisierung: Therapieerfolgsmaße undTherapieerfolgskriterienAbhängig von der Fragestellung können sowohl Merkmale destherapeutischen Prozesses als auch des Therapieerfolgs zum einen als UV, zumanderen als AV fungieren. Bsp:  >   UV AV Bsp. für Fragestellung a) Prozessmaß 1 Prozessmaß 2 Klass. Prozessstudie: Führt vermehrte Empathie zu mehr Selbstöffnung der Patienten? b) Prozessmaß Erfolgsmaß Klass. Erfolgsstudie: Verbessert ein zusätzliches Problemlösetraining das Behandlungsergebnis? c) Erfolgsmaß 1 Erfolgsmaß 2 Z.B. Arbeiten zur Struktur des Therapieerfolgs: Ändert sich mit dem Rückgang von Symptomen auch die Lebenszufriedenheit? d) Erfolgsmaß Außenkriterium Z.B. Kosten-Effektivitätsstudie: Was kostet durchschnittlich eine Verbesserung um eine Effektstärke?  nWie kann „Therapieerfolg“operationalisiert werden?ðLambert & Hill (1994):demonstrieren, wie die „Erfolgsquote“ derselben Studie zwischen 69% und 6,3%schwankt in Abhängigkeit von der Wahl verschiedener Erfolgsindikatoren. =>unhaltbarer Zustand!ðSchulte (1993): um zueinem schulenübergreifend gültigen Konsens über die Erfolgsmessung zu kommen,rekurriert er auf das allgemeine Krankheitsmodell: wenn das Ziel einerTherapie in der Heilung bzw. Linderung von Störungen mit Krankheitswert liegt,dann sollte „Therapieerfolge“ (u.a.) in einem Rückgang der Beschwerden undihrer Folgen bestehen. Er verweist zunächst auf störungsspezifische Maße,die sich an dem im DSM für jede Diagnosekategorie beschriebenen Symptomenorientiert. Darüber hinaus ist auch eine störungsübergreifende Erhebungder Symptombelastung etwa mit einer Symptom-Checkliste (z.B. SCL-90-R)notwendig. Schließlich sollen Maße auf der Ebene der Störungsfolgen(z.B. Selbstwert und soziale Einbindung) Verbesserungen in diesen Bereichenerfassen. Datenquellen hierfür: Patienten- und Therapeuteneinschätzungen undAngaben relevanter Bezugspersonen. Erfolgsmessung sollte ebenso individuelle Ziele erfassen (die nichtimmer Symptomreduktion sind), z.B. mit der Methode des goal attainment scaling.  Ebenso:Dimension der Kosten-Effektivität der Behandlung mit einbeziehen   (=ökonomischer Aspekt). Damit verknüpft ist die Stabilität desBehandlungserfolgs, wie sie z.B. durch Katamnesen erhoben werden: Einsparungen(z.B. durch weniger Arztbesuche, weniger Krankheitstage) lassen sich nur übereinen definierten Zeitraum beziffern.nHat man die Variablen unddie Instrumente festgelegt, so muss entschieden werden, wie die erhobenen Datenzu interpretieren sind. Auch hinsichtlich der Kriterien, wann ein Ergebnisals „Erfolg“ angesehen werden kann, herrscht keineswegs Einvernehmen. ðRetrospektiveBefragungen von Pat. undTherapeuten nach ihrer Zufriedenheit oder nach ihrer Bewertung vonVeränderungen können als direkte Erfolgsmessung bezeichnet werden und korrelierennur mäßig mit indirekten Outcome-Maßen, z.B. mit dem Rückgang vonSymptomen, wie sie mit speziellen FBs erfasst werden.nMöglichkeit überstatistische Signifikanztests hinaus das Ausmaß der Veränderung und vor allemihre klinische Bedeutsamkeit zu erfassen: vor und nach der Therapie Einteilungder Pat. in die Klassen: gesund, subklinisch, krank; diese Kategorien müssensorgfältig operationalisiert werden. Die Überschreitung einer Klassengrenzenach Therapie sei als klinisch relevante Veränderung bezeichnet; bedenklichsind Non-Responder (vorher und nachher in „subklinisch“ bzw. „krank“) undbesonders auch Verschlechterungen oder sogar Therapieschäden (vorher „gesund“,nachher „subklinisch“ oder krank“ oder vorher „subklinisch“, nachher „krank“).3.   Spezielle Forschungsprobleme derPsychotherapieforschunga)   Aufwand der Untersuchung: weil: klinische Studien sind i.d.R. längsschnittlichangelegt; Interventionen müssen standardisiert durchgeführt werden, und dieAuswertung der Daten kann immense Anstrengungen erfordern (z.B.Kodierungsarbeit bei der Auswertung von Videobändern);b)  Rekrutierungsproblem: wegen häufigen Misstrauen der Pat., Therapiesitzungenaufzeichnen zu lassen; erschwerte Kooperation mit externen Behandlungseinrichtungen;c)   Kleine Stichprobengröße: wegen a) und b); => hat statistischeImplikationen;d)  Ethische Fragen: z.B. Ist es verantwortbar, dass eine leidende Personein Treatment erhält, von dem man noch gar nicht weiss, ob es wirkt? Ein geforderterStandard ist „informed consens“, also Aufklärung und Einverständniserklärungbeforschter Pat.; zudem: Schweigepflicht und „Respekt vor der Autonomie desPat.“, Schadensvermeidung, Hilfeleistung und Gerechtigkeit;e)   Behandlungsintegrität: Problem: Werden die Interventionen konkret auch sodurchgeführt wie angegeben (z.B. zielorientierte GT ohneVT-Handlungsanweisungen)? => schwer zu realisieren. Hoher Arbeitsaufwand, zukontrollieren und zu supervidieren, was die Therapeuten tun. => dies wiederumstellt verglichen mit dem therapeutischen Alltag eine künstliche Situation dar=>Problem: Repräsentativität und Validität der Studie?!f)   Wissenschaftstheoretische und methodologischeProbleme: Um die Frage nachder Indikation experimentell zu untersuchen, als wem wann unter welchenBedingungen wie am besten geholfen werden kann, müsste man völligunrealistische Versuchspläne entwickeln. Man stelle sich z.B. ein design vormit 5 5-stufigen Faktoren, für die man kleine bis mittelgroße Effekte aufdeckenmöchte. => solche grundlegenden wiss.theoretische Probleme sind in derPT-Forschung noch nicht befriedigend geklärt. IV Die störungsspezifische PerspektivenEntwicklung in derKlinischen Psych. hat auch die PT-Forschung revolutioniert: Nicht mehr die(relative) Leistungsfähigkeit einer Therapierichtung steht im Zentrum neuererEntwicklungen, sondern die verschiedenen Störungen in ihrer jeweiligenBesonderheit. Behandlungsprogramme und - manuale werden störungsspezifischentwickelt und evaluiert.nEine der drastischstenAuswirkungen dieser Entwicklung sind die sog. Empirically Valiated Treatments oder Empirically SupportesPsychological Therapies. Hinterden Namen stehen manualisierte Therapieverfahren, deren Wirksamkeit nachbestimmten Kriterien überprüft wurden und als gesichert angesehen werden kann.Gegner befürchten einen ungerechtfertigten Ausschluss therapeutischer Verfahrenaus Praxis und Forschung und durch die Manualisierung eine Entwicklung inRichtung „Kochbuch“-PT. V Zum Austausch von PT-Forschung und PT-Praxisnverbesserungswürdig:einerseits: Praktiker nehmen die Forschungsergebnisse oftmals nicht zurKenntnis, Gründe: Widerstände und rigides Therapieschulendenken; andererseits:Therapiestudien sind praxisfern und dienen eher dem „akademischen Fortkommen“als dem Oberziel „die Psychotherapie“ => Verbesserung: Studien in klinischrelevantem Setting; weitere Förderung des Tätigkeitsbereiches des„scientist-practioners“; die Forschungsergebnisse werden nicht angemessenvermittelt und verbreitet (eine akademische Kommunikation läuft an denPraktikern vorbei); Praktiker abonnieren nicht die Zeitschrift PsychotherapyResearch etc.; VI PerspektivennBereiche, in denenweiterhin klinisch-psychologische Forscher gebraucht werden: z.B.a)   Therapeuten-Forschung, Ausbildungs-Forschung,Supervisions-Forschung; die Therapeutenvariable wurde im Geschehen häufigvernachlässigt, ebenso Fragen nach der Effektivität von Therapieausbildungenund Supervision;b)  Misserfolgsforschung und (unerwünschte) Nebenwirkungenvon PT: für gut erforschte Treatments: Besserungsraten von 75% => es gibtalso genügend Ansatzpunkte um nach Verbesserungsmöglichkeiten für die anderen25% der Pat. zu suchen; zudem gibt es noch keine etablierte Forschungsperspektiveauf mögliche schädliche Auswirkungen (aus ethischer Sicht aber von hoherBedeutung);c)   Therapeutische Integration der Wirkung vonPsychopharmaka und anderen nicht-psychologischer Therapeutika;d)  Katamnesen und Langzeitverläufe: es gibt wenig Wissenüber Langzeitwirkungen von PT, höchst selten finden sich Katamnesen von über 3Jahren;     Kap. 16: Primäre Prävention psychischer Störungen (S.Neumer, J. Jung) nMaßnahmen zurGesundheitsförderung(orientieren sich an der Modifikation von gesell. vermittelten Lebensstilen wiez.B. „Halte dich fit und treibe Sport!“ und grenzen sich bewußt von medizinischVersorgungsstrukturen ab; Zielgruppe ist meist die Gemeinde und nicht einespezielle Risikopopulation) ó primärePrävention: diese zielt auf die Verhinderung von spezifischen Erkrankungenab und orientiert sich an einem Risikofaktorenmodell und ist damitindividuemzentriert.n SekundärePrävention versucht über die Verminderung von Risikofaktoren wenigstens dieWiedererkrankung zu verhindern (Bsp: Herzinfarkt);nTertiärprävention bemüht sich um die Verbesserung derKrankheitsbewältigungsfähigkeit beim einzelnen Individuum, d.h. hier geht es umdie Behandlung von Krankheitsfolgen.nForschungszweig zurprimären Prävention psychischer Störungen: defizitär; die somatische Dimensionvon Gesundheit erhält mehr Aufmerksamkeit;nEs gibt weltweitprimär-präventive Programm, störungsspezifisch ansetzende Präventionsmaßnahmensind jedoch rar. Die in D. existierenden Programme reichen zudem häufig nichtüber einen prototypischen Status hinaus. 1.   Präventionsprogramme im Überblicka)   Gesundheitsförderung: präventive Maßnahmen sind vor allem aus dem Bereichder Pädagogik bekannt, wo im Sinne eines Krankheitsvermeidungsmodells Verhaltenund Kognition der Tln beeinflusst werden, z.B. Prävention vonDrogenabhängigkeit oder Alkoholismus, worauf bislang der Schwerpunkt lag SolcheProgramme werden zunehmen in D. auch in Schulen durchgeführt, mittlerweileergänzt durch programme zur Stressprävention und zur Prävention von Aggressionund Gewalt. Ebenso: Training der sozialen Kompetenzen; => Ziel: auf einereher unspezifischen Ebene psychische und Verhaltensauffälligkeiten zubeeinflussen.b)  Psychische Störungen: Hier stecken die Programme noch in den Kinderschuhen.Erste Ansätze gibt es für den Bereich der primären und sekundären Präventionbei Depresion; wenig Effektivitätsstudien, aber die, die es gibt, legen diegenerelle Wirksamkeit solcher Programme nahe; Bsp:Depressionsbewältigungskurse: Kinder von psychisch kranken Eltern weden alsbesondere Risikogruppe betrachtet und zunehmend in primär-präventiveInterventionen einbezogen; andere Programme: zur Prävention von prüfungsangstbei Kindern oder Essstörungen;c)   Das „Triple-P“-Programm: mehrstufiger, systemischer Ansatz zur Prävention vonVerhaltensauffälligkeiten und psych. Problemen im Kindesalter;ðP ositive  Parenting  P rogramm (Sanders et al., 1994);ð5-stufiges Konzept, mitdem Erziehungsverhalten verändert werden soll; je höher die Stufe, destospezifischer (d.h. zunehmende Fokussierung auf die Bedürfnisse bestimmterGruppen) das Training;Stufe 1: Allgemeine Erziehungsmethoden, werden mithilfe einerFernsehserie vermittelt;Stufe 2: Erziehungstipps für Kinder bis zum Grundschulalter, in 4Gruppensitzungen den Eltern vermittelt;Stufe 3: Informationen und aktives Training: die Trainer fungieren alsModell und führen adäquates Erzieherverhalten modellhaft vor; danach üben dieEltern dieses in Rollenspielen;Stufe 4: Intensives Elterntraining: als Einzel- oder Gruppentherapie:Vermittlung von techniken, die bei schwer gestörten Kindern eingesetzt werdenkönnen;Stufe 5: Intervention auf Familienebene: in 4 Sitzungen.ðdie einzelnenInterventionen sind der verhaltenstherapeutischen Familientherapie entliehenund in ihrer Wirksamkeit überprüft.d)  GO! (Gesundheit und Optimismus): erstmals für den dt.sprachigen Raum wurde inDresden ein primärpräventives Programm spezifisch für Depressionen undAngsstörungen entwickeltn (von den Autorinnen), eingesetzt und in einemquasi-exp. Studiendesign in seiner Wirkung geprüft. Für 15-17 J. Schülerentwickelt, modifiziert für 20-26 J. Frauen, da bei Frauen dieser Altergruppebes. hohe Prävelanzraten zu Ängsten und Depression festgestellt wurden. 2.   Forschungsprobleme und ChancennChance: Schwarzer (1992):„...differentielle und psychologisch elaborierte Kurzinterventionen zuentwickelnm die nicht nach Schrotschussmanier, sondern spezifisch für bestimmteRisikopopulationen und Risikosituationen zum Einsatz gelangen.“nDie Planung undDurchführung eines Präventionsprogrammes sollte mindestens folgende Schritteumfassen:ðArbeitsschritte:A  Zielexplikation (Was will ich erreichen? Wie lassen sich dieseZiele operationalisieren etc.)B  Festlegung der Zielpopulation und des Interventionszeitpunktes;C  Differenzierte Evaluation durch breite Effassung der AVn; C1 Summative Evaluation: Wirksamkeitsnachweis undKosten-Nutzen-Optimierung (z.B. Wann ist die Evaluation als „wirksam“ zubetrachten?, d.h. ggf. Festlegung von zu erreichenden Effektgrößen; Wie lässtsich das Kosten-Nutzen-Verhältnis optimieren? [z.B. durch die Nutzungvorhandener Strukturen und Ressourcen wie Schulen);C2 Formative Evaluation (Welche Prozessvariablen spielen bei derUmsetzung der Interventon voraussichtlich eine Rolle und wie können siekontrolliert werden?);D  Genaue Planung und Implementierung der Maßnahme (Welche Rahmenbedingungensind bei der Implementierung zu beachten? [z.B. Planung des optimalenSettings];E Programmdurchführung und begleitende Datenerhebung;F  Datenauswertung;G  Praxistransfer (gute Praxisbedingungen, z.B. dass „geschulteLaien“ wie Lehrer etc. das Programm im Rahmen des Unterrichts anwenden können);H  Berichterstattung (Publikation; Infos an Kooperationspartner).      Anhang   FISCHER + DIALEKTIK n zum Symptom als dialektische Entwicklung: *****************************************************  Motiv (These)  - Hemmung = Gegenmotiv(Antithese)  -  Symptom (Synthese) = die neurotischeKompromissbildung. ***************************************************** n Merke: Kernanliegen Dialektischer Perspektive:Aufhebung  von (scheinbar) unaufhebbaren Gegensaetzen.n Nach Fischer hat "aufheben" (in derSynthese) als zentraler Begriff dialektischer Tradition eine dreifache Bedeutung  (damit koenntest auch hintergrund-philosophisch brillieren): "von a) eliminare = beseitigen, b) conservare = bewahren  undc) elevare = auf eine hoehere Stufe stellen."  n Nach der philosophischen Hintergrundpflicht nun dieAnwendungskuer auf die PA mit Fischers Worten:"Ein dialektisches Verstaendnis von Strukturveraenderung  inder Psychoanalyse muss alle drei Bedeutungen beruecksichtigen. Der Konfliktwird demnach a) beseitigt oder  eliminiert, indem er b) aufbewahrt wird.Dieser zunaechst  paradox erscheinende Vorgang ist aber nur moeglich, wennzugleich die dritte Bedeutung von Aufheben realisiert wird: c) das clevareim Sinne des Uebergangs zu einer hoeheren  begrifflichen Stufe, einemneuen logischen Typus (im Sinne  der Theorie der logischen Typen vonWhitehead und Russell, 1940). Von dieser Metastufe aus, kann als zusammengehoerige, polareKontinuität gesehen und gehandhabt werden, was zuvor  unvereinbar schien.Jetzt wird es moeglich, Naehe und Distanz  beispielsweise so flexibel zuregeln, wie es dem eigenen  Beduerfnis, dem des Partners bzw. dersozialen Situation  entspricht." (FISCHER: Konflikt, Paradox undWiderspruch- Für eine dialektische Psychoanalyse, S. 15/16) n Die alte dialektische Idee besagt wohl folgendes:1) These, Antithese, Synthese: etwas bringt sein Gegenteil hervor unddies geht auf in einer "hoeheren"   Konstruktion, die die Gegensaetze ueberwindet: in der Synthese.2) Alles haengt miteinander zusammen, ist miteinander verflochten,aufeinander bezogen, entwickelt sich   in wechselseitiger Beeinflussung, in einem ewigen Hin undHer. n FREUD: nach ihm stellt das neurotische Symptom eine„Synthese“ zwischen Trieb und Abwehr dar, eine „Kompromissbildung“, jedoch ein„fauler Kompromiss“ zwischen Tendenzen, deren Gegensatz nicht wirklich„aufgehoben“, d.h. auf einer neuen, angemessenen Metaebene integriert werdenkann. Im Symptom kommt eine Tendenz zu vorschneller „Synthese“ von Gegensätzenzum Ausdruck.n In der konstruktivistischen „Synthese“ wird also eineEinheit verfrüht hergestellt, bevor noch der Gegensatz sich wirklich entfaltenkann. Die Entfaltung der tatsächlich vorhandenen psychosozialen und/oderbiologisch angelegten Gegensätze kennzeichnet dagegen einen erfolgreichenpsychotherap. Veränderungsprozess.n Die "dialektische Phänomenologie" liegt jadem Traumamodell zugrunde:1.  Dialek. Konzepte, die im KÖDOPS verwendetwerden, sind im wesentlichen durch die phänomenologische Methode fundiert, wiesie z.B. von SATRE oder WALDENFELS in der Philosofie vertreten wurde und überdie moderne qualitative Forschung auch in die Psych. Eingang gefunden hat:ð hier bedeutet phänomenologisches Vorgehen dieunvoreingenommene, relativ theoriefreie Beschreibung einer Sit. in derPerspektive des erlebenden und handelnden Subjekts. Dazu ist eine Haltung „disziplinierterNaivität“ erforderlich. 2.  Phänomenologische Dialektik:HEGELS dialektisches Entwicklungsprinzip enthält einenphänomenologischen Kern: Die polarisierte Ausgangslage wird so aufgenommen, wiesie sich für das Subjekt darstellt. Es werden keine zusätzlichen Annahmen vonaußen an die Sit. herangetragen.ð übertragen auf die PT: wir finden in derpsychotherapeutischen Prozessforschung phänomenologisch heraus, wie unsere Pat.ihren Veränderungsprozess spontan, von sich aus, unter Einsatz all ihrerkognitiven und emotionalen Ressourcen gestalten. Diese immanente Logik derSelbstentwicklung ist Gegenstand des ADVM und vieler Formate, die im KÖDOPSaufgeführt sind.ð übernommen wird von HEGEL insb. seineEntwicklungsformel „Negation der Negation“: Aufspaltung von Gegensätzen, dieeigentlich eine Polarität mit kontinuierlichen Zwischenstufen bilden. Von einersolchen Konstellation dürfen wir annahmen, dass ihr eine natürliche Tendenz zurÜberwindung oder Negation der Aufspalting innewohnt. Viele  Konzepte derPsychologie weisen einen polaren Charakter auf (Nähe-Distanz; Liebe- Hass;Dominanz-Submission), solche polare Kategorien unseres sozialen Bezugssystemslernen wir schon in der Kindheit kennen. Im glücklichen Fall lernen wird, siezu regulieren, d.h. die bipolaren Dimensionen so zu verwenden, dass wir uns inunserer Lebenswelt optimal orientieren können. Die Fähigkeit zur freienSelbstregulierung sozialkognitiver Schemata geht allerdings bei Beziehungs- undOrientierungspolaritäten verloren, die von überstarken Affekten belastet sind.Dies trifft z.B. auf Personen zu, die in ihrer Lebensgeschichte Erlebnisse vonextremer Hilflosigkeit hatten. Punktuelle traumatische Erfahrungen, extremeÄngste u./o. dauerhaft störende Lebensbedingungen können dazu führen, dasskognitive Schemata ihre Regulierungsfunktion verlieren und sich antithetischaufspalten. An die Stelle der freien Ambilavenz zwischen den Polen tritt einedissoziierte Struktur, d.h. es sind nur noch die beiden Extrempole zuständig;Feinabstimmungen sind nicht mehr möglich. Unter hilfreichen soz. Bedingungen(wie die PT!) kann die Diss. aufgehoben und die Selbstregulierung wiederhergestellt werden. Dabei reicht es jedoch allgemein nicht aus, denRegelmechanismus wieder „gängig“ zu machen- die „Vermittlung“ des Gegensatzesverfordert vielmehr die Bildung einer neuen, intelligenten Struktur, die denalten Widerspruch überwindet, wobei zugleich die Bedingungen aufgearbeitet undintegriert werden müssen, die der Vermittlung bislang entgegenstanden. VonDesintegration, Spaltung oder Diss. können zahlreiche und sehr unterschiedlicheSturkturen und Funktionen der Persönlichkeit betroffen sein: Körperschema,Sexualität, Verhalten, Emotion, Sprache, Kognition, Reflexion etc. (Sprachekann von Emotion abgespalten sein, Sexualität von der Emotion etc.);ð diese Diss. aufzuheben und sie in das psychophysischeSelbst zu reintegrieren, bildet oft den mühsamen Weg der dialektischen PT:sieunterstützt dabei den natürlichen Heilungsprozess der psychpyhsichenPersönluchkeit, indem sie die Tendenz der diss. Teile zur „Selbstaufhebung“(die Negation ihrer Negation) unterstützt.ð häufige Beobachtung: Verhaltensabläufe haben sichverselbständigt und sind vom reflexionsfähigen Selbstkonzept der Persönlichkeitabgekoppelt: hier hat die psychodynamisch-behaviorale Therapie ihre Bedeutung:behaviorale Techniken können eingespielte Verhaltensketten unterbrechen und sozur Dekonstruktion beitragen und eine Reintegration in die Persönlichkeitfördern. ! Phänomenologisch sind die abgespaltenen allerdings zumeist mitdissoziierten Erlebniszuständen verbunden; daher kann sich die Therapie nichtauf Verhaltensänderung beschränken, da die Spaltung von Erleben und Verhaltensonst nicht überwunden wird !ð Die (Re-)ingration der diss. Erlebniszustände in daszentrale „Ich-Selbst-System“ ist das therapeut. Ziel der dialektischen PT. [1] Sekundärvorgang: löst in der Entwicklung den Primärvorgang ab, istlogisch und syntaktisch, zeit- und realitätsbezogen.[2] Primärvorgang = ist der ontogenetisch ältere, es ist die Denkweise dessehr jungen Kindes, die aber im ganzen Leben des Erwachsenen im Schatten desSekundärvorganges weiterexistiert. In der paranoid-halluzinatorischen Psychosekann z.B. der Primärvorgang wieder die bestimmende Denkweise werden. Charakteristika:Verdichtung und Verschiebung der Denkinhalte, Zeitlosigkeit, Fortfall derwachen Logik („Das Unbewusste kennt keinen Widerspruch“), eine korrigierendeRealität fehlt (Gesetzmäßigkeiten hat man dann vor Augen, wenn man an dieAbläufe seiner Träume denkt).[3] "Somatoform autonom" (Nomenklatur der ICD-10) ersetzt nurden älteren Begriff "funktionell".[4] nicht organisch bedingte Verdauungsstörungen infolge Veränderung derEnzymproduktion (als Gärungs- bzw. Fäulnis-D.) bzw. Störungen der Darmmotilitätu. -flora. /zusammenfassende Bezeichnung für Oberbauchbeschwerdenunterschiedlicher Genese;[5] Anfälligkeit des Dickdarms (=Colon) gegenüber verschiedenstenSchädlichkeiten, oft als Folge infektiöser oder parasitärer Colitis, aber auchpsychosomatisch, bei Allergie etc.; Symptome: hartnäckige funktionelleStörungen des Dickdarms mit Schmerzen, Völlegefühl, Rumoren, Blähungen,Störungen des Stuhlgang.= Darmfunktionsstörungen[6] den Unterleib/Hinterleib/Bauch betreffend[7] im ICD-10 unter: VERHALTENSAUFFÄLLIGKEITEN MIT KÖRPERLICHEN STÖRUNGENUND FAKTOREN klassifiziert (neben Essstörungen und sex. Funktionsstörungen);[8] »Nachtangst« als Verhaltensstörung bei Kindern (z.B. aus Angst vorLiebesverlust, Dunkelheit): nach kurzem Schlaf plötzl. Aufwachen u.Schreckensschrei, Aufsitzen im Bett mit weit aufgerissenen Augen, kaltemStirnschweiß u. fliegendem Puls;Beruhigung erst allmählich bei vö¶lligem Wachsein.[9] Traumaschema = Zentrales, in der traumatischen Sit. aktiviertesWahrnehmungs-/Handlungsschema, das im Sinne von Trauma als einemununterbrochenen Handlungsansatz mit Kampf- und Fluchttendenzen dietraumatische Erfahrung im Gedächtnis speichert. Die neurokognitiven Anteile desTraumaschemas sind (wegen der mit der traumat. Reaktion verbundenen neuronalenInformationsblockaden) der expliziten Erinnerung oft unzugänglich, so dass dieerneute Stimulation des Tsch über implizite Erinnerungen erfolgt (begünstigtz.B. grundlose Panikattacken, da die angstauslösenden Faktoren und ihrZusammenhang mit der traumatischen Erfahrung subjektiv nicht rekonstruierbarist).[10] Studie von GOLDBERG (1990) an eineiigen Zwillingen, von denen jeweilseiner am Vietmankrieg teilgenommen hatte: Prävalenzrate von ca. 17% unter denKriegsteilnehmern im Verhältnis zu 5% in der Vergleichsgruppe).[11] Begriffe: 1.   PA, von Freud entwickelt, wird wegen seinerBeschäftigung mit den unbewußten Phänomenen als auch Tiefenpsychologiebezeichnet;2.   TP ist heute recht unscharfer Terminus zurZusammenfassung aller Richtungen, die sich in ihrer Arbeitsweise - mehr oderminder stark - auf psychodynamische und unbewußte Vorgänge konzentrieren) =>das sind insbes. die klass. PA, die Neo-PA (Fromm, Horney etc.), dieanalytische Psych. (Jung) und die Individualpsych. (Adler).3.   Psychodynamik: so werden auf eine allgemeinereWeise intrapsych. Vorgänge bezeichnet, wie sie gewöhnlich von der PA betontwerden. Dabei geht es um dynamische Phänomene in der Entstehung und Verlauf derKrankheiten o. in der Interaktion von Arzt und Pat.. Es wird also auf eineunspezifische Weise betont, dass psych. Abläufe von inneren Kräften (Impulse,Konflikte etc.) bestimmt werden.[12] = Kriminalität, Dissozialität; Soziopathie, Süchte, schwere sex.Deviationen, Psychosen, Borderline, narzisstische Neurose; Gemeinsamkeit: dieentstandene Pathologie hängt in entscheidender Weise mit chronischenÜberforderungen, Mangelzuständen, emotionaler Ablehnung bis hin zu seelischenund körperlichen Misshandlungen und Traumatisierungen in der Entwicklung zusammen.Unreife Ich war hoffnungslos überfordert (=Defizitmodell).[13] Katathym leitet sich aus den beiden Wörtern kata und tym (Thymus =Seele) und kata kann man mit "herauskommen", "ans Lichtgelangen"  übersetzen. Das Wort "Bild-erleben" eben aus denWörter Bild(er) und erleben zusammen. Im katatymen Bilderleben erlebt man seineeigenen inneren Bilder, unddadurch werden sie auf eine andere Ebenegebracht um sie dort zu verändern.[14] = Basiert auf der Grundlage der materiellen Verstärkung: Token sindz.B. Plastikchips, Kärtchen, Punkte oder Spielzeugmarken, die sie bei Erreicheneiner vereinbarten Anzahl in Belohungen (z.B. Ausgang) eingetauscht werdenkönnen.[15] Die minimale Diff.: ab einem gewissen Punkt öffnen sich die beidenLinien, welche Phasen 1 (Arbeitsbündnis) und 2 (Übertragungsbeziehung)repräsentieren, zu einer Schere. Diese beginndende Differenzierung zw.Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung nennt FISCHER „minimale Differenz“ derbeiden Beziehungsformen. Sie kann verfehlt werden, wenn Setting o. therapeut.Verfahren keinen hinreichende Kontrast zur pathogenen Vorerfahrung bilden o.eine Beziehungsform zustandekommt, die einer therap. Veränderung des Pat. imWege steht, etwa eine autoritäre Laien-Experten-Bez. o. eine persönlicheFreundschaft.ðist ein hinreichender Kontrast vorhanden zwischender neuen therapeut. Beziehunserfahrung und den lebensgeschichtlichmitgebrachten, die die Pat. auf den Th. übertragt, kommt eine im Sinne vonPiaget „optimale Differenz“ zwischen Schema und neuem Objekt zustande -Vorbedingung für die Phase 3 im ADVM - so kommt es zur Dekonstruktion despathogenen Beziehungsschemas.ðAlso: Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehungdürfen nicht zu eng beeinander sein, da es sonst statt zu eoner korrektivenDekonstruktion zu einer neuen pathogenen Erfahrung, evtl. sogar zu einerRetraumatisierung des Pat. kommen kann;ðLiegen beide Beziehungskonfigurationen zu weitauseinander, so baut sich nicht die notwendige Spannung auf. Die neue Erfahrungschein irrelavant, sie fällt (nach PIAGET) in das "affektive Nichts".ðSpannung meint hier: ein produktives, für den Pat.erlebbares Spannungsverhältnis zwischen diesen beiden Beziehungsaspekten, wasihm ermöglicht, seine alten Schemata zu dekonstruieren.ðMOTOR des Veränderungsprozesses in diesem Modellist also das subjektive Widerspruchserleben des Pat.;ðDanach erfolgt ein Neuentwurf des bsiherigenpathogenen Beziehungsschemas, danach wird dieses auch in seiner lebensgeschichtlichenVerankerung rekonstruiert, d.h aufgearbeitet.ðDANN ist eine neue Stufe erreicht und der nächsteVeränderungsschritt möglich, NÄMLICH: die gefundene Konflitlösung wird inanderen Erfahrungs- (Lebens-)bereichen erprobt.ð [16] D.h. hier wird eine inhaltliche Def. der verschiedenen therapeut.Interventionen gegeben, und zudem wird eine Anleitung gegeben, wie sie in einemTherapietranskript erkannt und signiert werden.[17] = Selbstschutzmaßnahmen zielen auf Schadensbegrenzung undtraumakompensatorische Vorkehrungen ab i.S. des Versuchs, mit einer Erfahrungzu leben, mit der sich nicht leben lässt. Das Besondere im traumatischenProzess ist die dynam. Spannung zw. Traumaschema, das die traumatischenEindrücke und Erinnerungen speicheert und traumakompensatorischem Schema alsBasisstrategie kompensatorischer Schutzmaßnahmen. Die psychotraumatischenSymptome stellen eine Kompromissbildung zw. diesen Strukturen dar. Da so dieSymptombildung von der relativen Balance zw. Traumaschema und kompensatorischemSchema abhängig ist, können Symptome im Verlauf des traumat. Prozesses wechselnin Abh. von inneren u. äußeren Faktoren, die das dynam. Gleichgewichtbeeinflussen. => hierin liegt die Schwierigkeit eines rein klassifikator.Umgangs mit psychotraumatischen Symptomen begründet.[18] Differentieller Verlauf der traumatischen Reaktion (zeitlicherVerlauf):1.   Schockphase:Dauer von 1 Std. bis zu einer Woche; Gefühl der Unbeweglichkeit, dannVerleugnung: Betroffene können nicht glauben, was geschehen ist; Kennzeichen:Veränderung des Zeiterlebens (Zeitraffer, Zeitlupe), u.U. dissoziativeSymptome.2.   Einwirkungsphase:Beginnt einige Zeit nach dem Ereignis und kann bis zu 2 Wochen dauern; z.B.Ärger, der sich gegen die Polizei/Traumahelfer etc. richtet, denen Fehlervorgeworfen werden; Derpression, Ohnmacht, Einschalstörungen, Übererregbarkeit,Hypervagilanz; flash-backs;3.   Erholungsphase:bei fortbestehender Angst, Depression, Schalfstörungen sollte fachliche Hilfeerwogen werden; hier liegt kritische Weichestellung, ob sich langfristigesBelastungssysndrom ausbildet; wichtig. Alk. und Drogen zu vermeiden, sozialeUnterstützung mobilisieren.[19] = zentrale subj.  Bedeutung, die eine traumatische Sit. für diebetroffene Persönlichkeit annimt: was die Person zutiefst betroffen undverletzt hat. Hier liegt auch der Pkt. maximaler Interferenz(=Überlagerung) zw. traumat. Sit. und Persönlichkeitssystem. Oft sind es geradedie aufgrund früherer Belastungsfaktoren im Lebenslauf gebildetentraumakompensatorischen Mechanismen, die für Traumatisierung bes. anfällig oderzerbrechlich sind.[20] Während Abwehrmachnismen auf die Erhaltung des inneren Gelichgewichtseines biolg., psych. o. sozialen Systems gerichtet sind und darüber imKonflitfall die umgebende Realität vernachlässigen, zielt Coping ab auf„Einpassung durch Anpassung“ im Rahmen des pragmatischen u./o- kommunikativenRealitätsprinzips. [21] A.bündnis = therapeut. Beziehungsform, die in der Traumatherapie einespezifische Distanz (= optimale Differenz) zur Reprodukion traumatischerBeziehungserfahrungem in der Übertragung einhalten muss).[22] Die mininale D. zwischen Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung mussin der Traumatherapie durch besondere technische Maßnahmen oft erst hergestelltwerden. Die optimale D. zw. Arbeitsbündnis und Übertragungsangebot förderteinen produktiven Veränderungsschritt, worin der Pat. seine bisherigenFixierung an das Trauma „dialektisch“ aufhebt.[23] Die Fähigkeit zur Objektspaltung befreit das Opfer vom Zwang, denTäter entweder nur gut oder nur böse sehen zu müssen. Nur gut erscheint derTäter (im Falle einer engen Bezuegsperson), solange ihn das Opfer aus Gründenvom Sebstschutz idealisieren muss. Entsprechend negativ wird das Selbstbeurteilt, indem es alle Schuld und Anklagen gegen sich richtet. ó Bei einer gänzlichnegativen Sicht werden auch die liebenswerten Seiten des Täters verleugnet.Bsp.: wenn die Tochter sich eingesteht, dass der inzestuöse Vater auchliebenswerte Seiten hat, befürchtet sie, den Missbrauch auch gewünscht(verursacht) zu haben. Eine Dissoziation des Selbst tritt ein, wenn dieseWünsche einem anderen, „bösen“ Kind zugeschrieben werden, dass Missbrauch alsStrafe verdient hat. ó gelingt Objektspaltung: Täter kann in seiner realen Gespaltenheitanerkannt werden. Entsprechend kann auch das Selbst sich von Schuldzuweisungenbefreien, seine Diss. aufheben und sich aus der Abhängigkeit lösen.[24] = Ergebnis einer traumakompensatorischen Strategie, die daraufabzielt, die traumatische Erfahrung in einzelene, vergelichsweise erträglicheSegmente zu unterteilen. Nach dem Drehbühnenmodell wird eine Sequenz desScripts in den Vordergrund gerückt, um eine überschaubare und kontrollierbarreSzenerie zu schaffen. Bei der diss. Identitässtörung gewinnen die Segmente derTraumasripts im Sinne von Teilpersönlichkeiten eine relativeHandlungsautonomie.=> Drehbühnenmodell: Psych.Abläufe werden in einzelne Sequenzen zerlegt, so dass ihr innerer Zusammenhangundurchsichtig bleibt. Auch wenn das zentrale Ich-Selbst-System derPersönlichkeit keinen Einblick in die Zusammenhänge hat, so erfordert dasModell doch einen internen Beobachter oder Regisseur, der die Drehungen derErlebnisbühe arrangiert und daher zumindest einen parziellen Überblick habenmuss. Die Fkt. des Regisseurs wird auf einer best. kognitiven Stufe ausgeübt,die der metakognitiven Selbstwahrnehmung jedoch nicht mehr zugänglich ist. Vorallem der Bühnenwechsel als solcher bleibt unbewusst. Bsp: eine zweigeteilteDrehbühne mit traumatischer Rolle und Rollenumkehr ist für vieleBorderline-Erlebniszustände mit einem beziehungstraumat. Hintergrundkennzeichnend.[25] Es wird davon ausgegangen, dass die „Konstruktion“ (der konstruktiveLösungsentwurf einer lebensgeschichtlichen Problemsituation) der„Rekonstruktion“ problematischer vergangener Erfahrungskonstellationen (z.B.der Bearbeitung vergangener Traumata) vorausgeht.ðDieser Erkenntnisfigur folgt auch die„off-line-Forschung“, indem sie die therapeutisch erarbeiteten konstruktivenLösungen des Pat., seine lebensgeschichtlichen Vorerfahrungen und seine(gescheiterten) früheren Lösungsversuche in einen systematischen Bezugzueinander bringt.ðim interindividuellen Vgl. lautet die leitendeFrage der Psychotherapie-Prozessforschung: Welche Pat. mit welcherlebensgeschichtlichen Ausgangslage arbeiten im psychoth. Prozess welcheproduktiven Lösungen aus und wie gut „integriert“ udn beständig erweisen siediese im weiteren Lebenslauf?ðdas Wissen, was sich als Antwort ergibt, nenntFISCHER „Prozesswissen“ o. „Veränderungswissen“.ð„Veränderungstheorie“ ist der Theorieansatz, derdiese Fragen behandelt.ðJe genauer unser Veränderungswissen ist, destosicherer können wir unsere Interventionen auf die Verlaufsdimension und denaktuellen Stand im indiv. Veränderungsprozes unserer Pat. abstimmen.[26] = die zirkuläre Beziehung von Subjekt und Umwelt in effektorischer(Haneldn) und rezeptorischer Sphäre (Wahrnehmung). Wahrnehmung wird duchHandlungsentwürfe mitbestimmt und Handeln durch Wahrnehmung. Eine traumatischeUnterbrechung dieser Selbstregulation führt peritraumatisch (d.h. unmittelbarin der traumatischen Situation) oft zu dissoziativen Phänomenen, in denen sichHandlungstendenzen (z.B. Flucht) in der Wahrnehmung fortsetzt (z.B.Tunnelsicht).[27] Laut M.T. J : Effektstärke: Quadrat der Korrelation, Angabe, wieviel Prozent derVarianz durch Treatment etc. aufgeklärt werden.
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